Ревматизм: симптомы и лечение болезни

Ревматизм: симптомы и лечение болезни.

Ревматизм характеризуется системной соединительнотканной воспалительной реакцией, главным образом сердечно-сосудистой, частыми поражениями других органов (суставы, ЦНС, кожа, подкожно-жировая клетчатка) и склонностью к рецидиву. Развитие данной болезни связано с персистенцией В-гемолитического стрептококка группы А, перенесенной в раннем возрасте ангины особами с семейной историей.

Этиологией развития ревматизма считается β-гемолитический стрептококк группы-А. В основе патогенеза заложена генетическая предрасположенность к аутоиммунным реакциям. Подтверждением стрептококковой этиологии ОРЛ (острой ревматической лихорадки) служит выявление у больных высоких титров антистрептококковых антител (антистрептолизин-О — АСЛ-О, антистрептокиназы — АСК).

Суть ревматизма: что это за болезнь и почему она развивается

Правильнее называть ревматизм острой ревматической лихорадкой. Она представляет собой аутоиммунное заболевание и развивается на фоне перенесенного определенного вида стрептококка (гемолитический стрептококк группы В) – это основная причина ревматизма.

Воспаление затрагивает соединительную ткань опорно-двигательного аппарата, а также сердечно-сосудистой и нервной системы. Ревматизму подвержены и дети до 14 лет, и взрослые. Главный фактор риска для развития ревматизма – ослабленный по каким-либо причинам иммунитет (например, в силу хронических заболеваний, сложного лечения и т.д.).

Поэтому лучшая профилактика ревматизма – не допускать развития стрептококковой инфекции и строго соблюдать рекомендации врача, если все же столкнулись с одним из инфекционных заболеваний. Кроме того, пациентам с ревматизмом вне фазы обострения рекомендуется делать для профилактики курсы препаратов пенициллиновой группы по назначению ревматолога.

Лечение ревматизма

Основой лечения Р является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиники — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).

При остром процессе лечение начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях.

Терапевтическая программа при лечении больных ревматизмом складывается из противомикробного и противовоспалительного лечения, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременного хирургического лечения больных с пороками сердца.

Патогенетическая терапия Р до настоящего времени остается важной проблемой современной медицины. Наряду с иммунными нарушениями, при ревматизме развиваются такие сложные патологические процессы, как воспаление, склерозирование, деполимеризация основных компонентов соединительной ткани и другие, от которых зависит и исход самого заболевания. Поэтому важно, чтобы противоревматические средства оказывали влияние на вышеуказанные процессы.

При остром полисиндромном течении Р или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды — преднизолон или метилпреднизолон (метипред, солу-медрол — 0,6–0,8 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем клинических и инструментальных данных, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Применение одновременно кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (М. А. Ясиновский) позволяет повысить лечебный эффект, а при снижении дозы гормональных средств — уменьшить угрозу возникновения побочных реакций.

В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при лечении Р является терапия НВПС, которые, помимо противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия, оказывают определенное влияние на иммунный ответ организма.

При лечении Р у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (диклоран, вольтарен, диклобене) (перорально 100 мг/сут, в таблетках по 50 и ретард-капсулах по 100 мг ректально — 100 мг/сут, в свечах по 50 и 100 мг), имеющий высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.

Отрицательное воздействие НПВП на слизистую оболочку ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений — повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов — специфические НПВП (амбене, аэртал, кетонал, мовалис, нимесил, немулид). Ярким представителем этого класса препаратов является целебрекс (200–400 мг), который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие и не оказывает вредного влияния в первую очередь на желудочно-кишечный тракт. В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии Р большое значение приобретает применение антибактериальных препаратов. Препаратом выбора по-прежнему остаются βлактамные антибиотики: пенициллины (амоксициллин — 1,5 г в 3 приема; феноксиметилпенициллин — 1,5 г в 3 приема; бензатинпенициллин — 2,4 млн ЕД внутримышечно), цефалоспорины (цефадроксил — 1 г в 2 приема); при непереносимости βлактамных антибиотиков — макролиды (спирами-цин — 6 млн ЕД в 2 приема; азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема; мидекамицин — 1,2 г в 3 приема); при непереносимости макролидов и βлактамных антибиотиков — линкозамины (линкомицин — 1,5 г в 3 приема; клиндамицин — 0,6 г в 4 приема). Иммунодепрессивное влияние антибиотиков пенициллинового ряда снижает опасность развития Р.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах Р, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения Р применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3–0,4 г/сут. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении составляет от 3 до 6 мес, а иногда и 9–12 мес.

Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан — показаны только больным с непрерывно рецидивирующим или затяжным течением Р, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1–1,5 мг/1 кг массы, хлорбутина — 5–10 мг/сут.

Связь между ревматизмом и поражением сердца отражена в афоризме, принадлежащем французскому врачу Ласегу: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Аортальные пороки сердца могут длительное время (иногда в течение 20–25 лет) протекать бессимптомно, а затем очень быстро наступает декомпенсация с развитием тяжелой сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца, чаще фибрилляцией предсердий. Митральные пороки сердца имеют типичную клиническую симптоматику и постепенно декомпенсируются, приводя к возникновению сердечной недостаточности.

Прогрессирование сердечной недостаточности обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой. Ингибиторы АПФ и АТ₁— блокаторы в настоящее время — препараты выбора для лечения любой стадии сердечной недостаточности. Включение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, квинаприла, лизиноприла, моэксиприла, рамиприла, цилазаприла) в комплекс терапии больных с сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца способствует достоверному уменьшению его размеров, увеличению фракции выброса, повышению работоспособности. Препараты хорошо переносятся больными: каптоприл назначается начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно титруя ее до 75 мг/сут при хорошей переносимости; эналаприл — от 1,25 до 10 мг/сут. Назначение АТ₁-блокаторов (диован 40 мг 1 раз в сутки) требует осторожности при наличии стенозов. Лечение больных с сердечной недостаточностью должно включать диуретики (верошпирон, тиазид, индапамид ретард), нитраты (нитроглицерин, изокет, нитроминт, оликард ретард), βблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол).

На этапе сформированного порока сердца ревматизм становится хирургической проблемой, и очень важно своевременно принять адекватное решение о его оперативной коррекции. Диагностика и лечение активного Р на дооперационном этапе имеют большое значение для получения положительных долговременных результатов. Для достоверной диагностики хронического воспалительного процесса важно применять иммунологические маркеры. Все усилия врачей, занимающихся подготовкой больных к хирургической коррекции порока сердца (так как только хирургическое вмешательство может радикально помочь таким пациентам), должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и уменьшение признаков сердечной недостаточности.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных с ревматическими поражениями сердца, у ряда больных терапевтический эффект от традиционной терапии остается неудовлетворительным, и это заставляет искать новые пути дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий. В лечении ревматологических больных наряду со стандартными методами лечения используются новейшие методы и достижения отечественной ревматологии. По показаниям проводятся: гипербарическая оксигенация, пульс-терапия стероидными гормонами (метипред, солу-медрол) и цитостатиками (6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин, эндоксан), эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез).

Основу первичной профилактики Р составляют своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА тонзиллита или фарингита, при лечении которых препаратом выбора являются βлактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы).

Вторичная профилактика Р направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинпенициллина), применение которого в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими поражениями сердца. Следует отметить, что эффективность бензатин бензилпенициллино-профилактики в настоящее время является предметом дискуссии. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики является бензатина-бензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 нед. При назначении профилактического курса бициллина необходимо принимать во внимание наличие иммунологических маркеров воспаления и степень реактивности организма, дифференцированно назначая препарат каждому больному.

Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение играют важную роль в ведении больных с ревматическими заболеваниями. Задачи диспансеризации включают: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца; назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. На этапе диспансеризации также решаются вопросы, связанные с трудоспособностью и трудоустройством больных, совместно с кардиохирургами обсуждаются проблемы хирургической коррекции пороков. Успешная радикальная коррекция порока, выполненная своевременно, до развития необратимых патологических изменений в сердце и других органах, способствует восстановлению личностного и социального статуса оперированных людей, дает определенный экономический эффект.

Механизм

Ревматизм – системное заболевание из группы т.н. коллагенозов. Для коллагенозов характерно диффузное поражение соединительной ткани. Поскольку соединительная ткань находится везде, при ревматизме в той или иной мере страдают все органы, в т.ч. и сердце. Поражение сердца при ревматизме именуют ревмокардитом .

Пусковым фактором в развитии проявлений ревматизма, в т.ч. и ревмокардита, является инфекция (бета-гемолитический стрептококк группы А). В ответ на внедрение стрептококка иммунная система реагирует неадекватно, в результате чего повреждаются многие анатомические структуры, в т.ч. и внутренняя оболочка сердца (эндокард). Своего рода придатками (или дубликатурами) эндокарда являются сердечные клапаны. Между левым предсердием и желудочком находится двустворчатый (митральный) клапан, а между правым предсердием и желудочком – трехстворчатый (трикуспидальный). В устье крупных сосудов, выходящих из желудочков (аорты и легочной артерии) находятся полулунные клапаны – их створки по форме и по внешнему виду напоминают полулуния. Основная функция клапанов – препятствие обратному току крови (из сосудов в желудочки, и из желудочков – в предсердия) во время систолы (сердечного сокращения).

Воспалительный ревматический процесс деформирует клапаны. При этом створки не полностью смыкаются – формируется клапанная недостаточность. Хотя возможен и противоположный процесс – стеноз (сужение) клапанного отверстия. В этом случае воспаленные створки слипаются, срастаются между собой. Как при недостаточности, так и при стенозе, нормальная гемодинамика нарушатся. При недостаточности часть крови движется в обратном направлении, а при стенозе сердце затрачивает больше работы, чтобы «протолкнуть» ее в нужном направлении. В любом случае, возрастает нагрузка на миокард, а органы и ткани получают недостаточное количество крови и испытывают дефицит кислорода.

Лечение при симптомах ревмокардита сердца у взрослого и ребенка

При подозрении на воспаление не стоит заниматься самолечением: любые неграмотные действия способны навредить. Лечение при симптомах ревмокардита у взрослых может быть только медикаментозным или потребовать дополнительных методов. Обычно врачи назначают:

• антибиотики,
• противовоспалительные,
• диуретики,
• глюкокортикоиды и пр.

Для уточнения диагноза используют такие методы диагностики: ЭКГ, рентген, КТ, УЗИ сердца. Пройти полное обследование сердца и сосудов вы можете в Чеховском сосудистом центре Московской области. Мы используем современные методы исследования и терапии для сохранения здоровья наших пациентов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ревмокардите напрямую зависит от формирования порока сердца. Люди с ревматическим пороком имеют повышенный риск развития инфекционного эндокардита. Им показана антибиотикопрофилактика при различных хирургических манипуляциях – стоматологических процедурах, операциях на ЛОР-органах и т. д. Первичная профилактика подразумевает правильное и своевременное лечение тонзиллита. С этой целью применяются те же антибиотики, что и для лечения ревмокардита. Для предупреждения рецидива ревмокардита существует так называемая вторичная профилактика. Она заключается в ежемесячном внутримышечном введении антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин). Продолжительность такой профилактики зависит от того, сформировался после ревмокардита порок сердца или нет.

3. Исходы первичного ревматизма по данным проспективного клинико-эпидемиологического обследования/ Крюкова Т.В. – 1997.

4. Кардиологические аспекты ревматологии в работах сотрудников ИВГМА/ Мясоедова С.Е.// Вестник Ивановской медицинской академии. – 2009.