Некроз печени

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Отмирание гепатоцитов вследствие патологических процессов необратимого характера называют некрозом печени. Для некротических очагов в печени характерно наличие четко очерченной границы.

Механизм возникновения

Токсические вещества, попадая в организм, оказывают разрушающее воздействие на печень. В результате происходят необратимое замещение типичной печеночной ткани более грубой – фиброзной. На ткани образуются мелкие рубцы. Таким образом, здоровая ткань «изнашивается», её становится значительно меньше, из-за чего печень не справляется со своими основными функциями. Если при фиброзе структура ткани не меняется, то при циррозе всё наоборот. В последнем случае функционирующие элементы органа разрушаются, а клетки гибнут, так как не успевают восстановиться.

Фиброзные процессы начинают протекать задолго до появления первых симптомов алкогольного цирроза печени. Скрытый период может длиться несколько лет. В это время заболевание трудно обнаружить. При этом важно обратить внимание на:

снижение работоспособности;
быструю утомляемость;
плохой аппетит;
слабость;
сонливость в дневное время;
истощение;
признаки печеночно-клеточной недостаточности;
появление «сосудистых звёздочек»;
красное лицо из-за образования расширенной сети капилляров;
кожу, белки глаз, приобретающие жёлтую окраску;
расстройство пищеварения, включающее тошноту, рвоту, диспепсические расстройства;
вздутие живота, его увеличение;
тахикардию;
одышку;
варикозное расширение вен пищевода и др.

Как правило, если прекратить употреблять алкоголь, состояние может временно улучшиться. Однако при продолжении приёма спиртных напитков увеличивается риск резкого ухудшения.

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени в течение длительного времени может протекать латентно, т. е. бессимптомно.

Клиническая картина ЦП зависит от его формы и течения, активности основного заболевания, а также наличия или отсутствия печёночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестаза и внепечёночных проявлений.

Основные общие симптомы, которые чаще всего встречаются при ЦП:

повышенная утомляемость;
похудение;
нарушения сознания и поведения;
ухудшение аппетита и чувство дискомфорта в животе;
пожелтение кожи, белковых оболочек глаз и слизистой;
осветление или обесцвечивание кала;
потемнение мочи;
болевые ощущения в животе;
отёки;

асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, дёсен или геморроидальных узлов, а также подкожные кровоизлияния;
часто возникающие бактериальные инфекции (например, органов дыхания);
снижение полового влечения;
кожный зуд.

Симптомы распространённых форм ЦП

При высокоактивном ЦП, кроме общей утомляемости, осветления стула и потемнения мочи, может возникать тупая боль в правом подреберье и вздутие живота.

Во время осмотра часто выявляют:

субиктеричность (желтушность) склер;
расширение вен брюшной стенки, напоминающее голову медузы;
венозный шум при выслушивании в эпигастральной области живота (шум Крювелье — Баумгартена);
серо-коричневатый цвет шеи;
гинекомастию (увеличение грудных желёз);
гипогонадизм (у мужчин);
контрактуру Дюпюитрена (укорочение сухожилий ладоней).

Три последних признака цирроза печени зачастую наблюдаются при алкогольных ЦП.

В области грудной клетки в 50-80% случаев наблюдаются телеангиэктазии кожи (расширения мелких сосудов), чаще при алкогольных ЦП. Пальпаторно печень отчётлива уплотнена, имеет неровный нижний край. Размеры печени различны — от значительного увеличения до уменьшения.

Часто при пальпации выявляется умеренно увеличенная селезёнка, причём её край может выступать из-под рёберной дуги на 1-3 см.

При развитии ЦП появляются симптомы белково-энергетической недостаточности, асцит, отёки, а также печёночный запах при тяжёлой печёночной недостаточности.

Симптомы при малоактивных и начальных стадиях ЦП

Данные формы ЦП зачастую протекают бессимптомно и выявляются в ходе периодических медицинских осмотров, диспансеризации, а также как случайная находка при обследовании пациента со смежной патологией или внепечёночными проявлениями.

При малоактивном ЦП, как правило, не возникают жалобы, связанные с печенью. Во время активного расспроса можно выявить весеннее снижение работоспособности, частые болезни, после которых возможны кровоточивость дёсен и потемнение мочи. Такие пациенты хуже, чем раньше, переносят длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженного увеличения билирубина, за исключением периода интеркурентного острого гепатита, нет. Неяркая телеангиоэктазия кожи (сосудистые звёздочки) в области грудной клетки наблюдаются у 40-60% людей с ЦП.

Телеангиоэктазии кожи, плотная печень с фестончатым краем и умеренно увеличенная селезёнка — ценная клинико-диагностическая триада, которая с вероятностью 80-90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем активном хроническом гепатите.

Цирроз опасен своими осложнениями

Опасность для жизни у больных циррозом печени представляют осложнения. К основным осложнениям относят кровотечения, печеночную энцефалопатию и кому, асцит, а так же развитие рака печени.

Кровотечение. Фиброзные рубцы в печени сдавливают внутрипеченочные кровеносные сосуды, что приводит к повышению давления в сосудах, приводящих кровь в печень, и их расширению. Это называется портальная гипертензия. В расширенных портальных сосудах образуются мешотчатые выпячивания — так называемое варикозное расширение вен. Наиболее часто варикозное расширение вен наблюдается в пищеводе, желудке, прямой кишке. Разрывы таких сосудов приводят к тяжелым и опасным для жизни кровотечениям.

Наиболее опасны кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Поэтому всем больным с диагнозом цирроз печени показано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) не реже одного раза в год для уточнения наличия варикоза вен, оценки риска кровотечения и при необходимости проведения профилактического лигирования этих вен. Это небольшая операция, которая проводится через эндоскоп и заключается в сдавлении варикозных узлов с помощью латексных лигатур. Такая операция проводится экстренно в случаях кровотечения для его остановки, но при наличии риска кровотечения ее лучше проводить профилактически. Кроме того, большое значение имеет соблюдение определенной диеты. Врач может также порекомендовать прием лекарств, снижающих давление в портальных сосудах, а также устраняющих эрозии и язвы слизистой оболочки.

Печеночная энцефалопатия и кома. При прогрессировании цирроза нарушается способность печени обезвреживать токсические вещества. Головной мозг особенно чувствителен к воздействию токсических веществ, в первую очередь аммиака, образующегося в кишечнике вследствие переваривания белковой пищи (так называемые «азотистые шлаки»). В результате наблюдаются расстройства функции центральной нервной системы в виде снижения памяти, замедления реакций, сонливости, заторможенности, дрожания рук, нарушении координации и др. При прогрессировании энцефалопатии развивается опасное для жизни коматозное состояние.

Поэтому пациенты с циррозом печени должны проходить регулярное обследование, направленное на оценку наличия и степени печеночной энцефалопатии, назначение адекватного лечения. Больным рекомендуют придерживаться диеты с различной в зависимости от тяжести нарушения функции печени степенью ограничения употребления животного белка (в основном, красного мяса). Назначаются лекарства, устраняющие запоры и уменьшающие токсичность «азотистых шлаков», препараты, связывающие аммиак в крови, и др.

Асцит, отеки. Асцит означает скопление жидкости в брюшной полости. Асцит является следствием портальной гипертензии, а также снижением синтеза альбумина в печени. Одновременно жидкость может скапливаться в грудной клетке (в полости плевры), наблюдаются отеки. Наблюдаются увеличение живота, уменьшение количество мочи, одышка. Асцит может осложняться развитием инфицирования брюшной полости, нарушением работы почек и др. Врач назначает таким больным диету с ограничением соли, мочегонную терапию, в основе которой применение спиронолактона, препараты для профилактики бактериальной инфекции и других осложнений. Пациент должен избегать избыточного назначения мочегонных, массивного выделения мочи (более 2-2,5 литров в сутки), регулярно контролировать выделение жидкости, анализы крови и наблюдаться врачом.

Первичный рак печени — это злокачественная опухоль, которая, в отличие от метастазов в печень рака других локализаций, развивается непосредственно в ткани печени. Цирроз печени является предраковым состоянием. Наибольший риск рака печени у больных вирусным и алкогольным циррозом печени. После устранения причины цирроза печени риск развития рака печени уменьшается в десятки раз, но все-таки он остается.

Так как ранние стадии первичного рака печени имеют успешное лечение, все больные циррозом печени должны регулярно (не реже 1 раза в 6 месяцев) проходить обследование, включающее обязательное ультразвуковое исследование и исследование уровня онкомаркера печени – альфафетопротеина. В некоторых случаях требуются дополнительные исследования ( магнитно-резонансная томография и др.).

Диагностика цирроза печени

Цирроз печени часто обнаруживается неожиданно, при обследовании по другому поводу. Специфическая диагностика включает оценку жалоб, осмотр кожных покровов и слизистой рта. Кроме того, применяется лабораторная методика.

Главный показатель-биохимический анализ крови. Повышение значений АЛТ и АСТ, биллирубина и фракций глобулинов, а также снижение количества фракций альбуминов говорит о стойком нарушении функций. Отклонения в показателях креатинина и мочевины указывают на отклонение в деятельности почек.

Общий развернутый показывает сниженный гемоглобин, превышение уровня лейкоцитов и понижение тромбоцитов.

Специфические маркеры вирусных гепатитов методом ПЦР качественным.

Проба на аммиак. Он не расщепляется и накапливается, провоцируя интоксикацию.

Выявление онкологии – тест на альфа-фетопротеин (АФП).

Определение концентрации иммунноглобулинов А и G, а также Т-лимфоцитов обнаруживает аутоиммунную агрессию к собственным составляющим.

Тестирование кала на скрытую кровь выявляет следы кровотечения в ЖКТ.

Кроме лабораторных проб, точную информацию получают при аппаратном тестировании.

МРТ и компьютерная томография, способны выявить некроз на начале развития. Они фиксируют опухолевые новообразования и фиброзные очаги.
УЗИ обнаруживает фиброзные участки, определяет габариты и изменение структуры. Исследование органов брюшной полости УЗИ ОБП показывает увеличение железы — гепатомегалию и селезенки — спленомегалию, размер воротной вены. Заключение используется для подбора правильной терапевтической тактики.
Эластометрия определяет степень фиброза.
Биопсия – забор биоматериала путем прокола делают в стационаре. Информативный способ позволяет определить тип, первопричину и степень повреждения.
ФЭГДС выявляет варикозное расширение сосудов желудка и пищевода, наличие узлов.
Сцинтиграфия – радионуклидное обследование, помогает оценить функционирование. Вводится химическое радиофармацевтическое соединение. По его дальнейшему распределению в организме судят о способности захватывать и нейтрализовать токсины. В такой ситуации эта функция снижается. Оседание элемента в костях позвоночника и таза говорит о критическом положении.

В компенсированной фазе можно приостановить разрушение. Вылечиться полностью не получится. Важно вовремя обнаружить перемены, и принять меры. Для этого нужна консультация специалиста – гепатолога или гастроэнтеролога.

Алкогольный цирроз печени