Болезни вен

Хронические заболевания вен: особенности патогенеза и рациональные подходы к терапии

Авторы: Максимов М.Л. 1, 2, 3 , Ермолаева А.С. 4 , Вознесенская А.А. 4 , Стародубцев А.К. 4
1 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
2 КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань, Россия
3 РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей — чрезвычайно распространенная патология, поражающая до 50% взрослого населения, среди ХЗВ варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной. Ранее считалось, что причина ВБНК заключается в недостаточности венозных клапанов и наличии рефлюкса. Однако ультразвуковые и гистологические исследования показывают, что патологии клапанов могут предшествовать структурные и функциональные изменения в венозной стенке, которые, с одной стороны, являются ответом на нарушение гемодинамики в венах, а с другой — провоцируют дальнейшее замедление кровотока, застой крови и растяжение стенки вены. Формируется замкнутый круг, лежащий в основе варикозной трансформации. В настоящем обзоре приведены современные представления о механизмах развития этого процесса.
Рассматриваются вопросы консервативного лечения ХЗВ, а именно применение препаратов с флеботонизирующим эффектом. Они оказывают системное действие, направленное на улучшение функции венозной и лимфатической систем, при курсовом применении улучшают качество жизни пациентов и замедляют прогрессирование заболевания.

Ключевые слова: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, патогенез, комплаентность, венотонизирующий эффект, флебопротекторы, Эскузан.

Для цитирования: Максимов М.Л., Ермолаева А.С., Вознесенская А.А., Стародубцев А.К. Хронические заболевания вен: особенности патогенеза и рациональные подходы к терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(4):25-29.

Maksimov M.L. 1 , Ermolaeva A.S. 2 , Voznesenskaya A.A. 2 , Starodubtsev A.K. 2

1 Kazan State Medical Academy — branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education
2 Sechenov University, Moscow

Chronic venous disease (CVD) of the lower extremities is a rather common pathology affecting up to 50% of the adult population, among which lower extremity varicose vein disease (LEVVD) is the most common vascular disease. Previously it was believed that the cause of LEVVD is the failure of venous valves and reflux. Nevertheless, data from ultrasound and histological studies indicate that valve pathologies may be preceded by structural and functional changes in the venous wall. These changes, on the one hand, are a response to the violation of hemodynamics in the veins, and on the other — provoke further slowing of blood flow, blood congestion and stretching of the vein wall. A vicious circle, underlying the varicose transformation, is formed. The review presents current ideas about the mechanisms of the development of this process.
The article presents the issues of conservative treatment of CVD. The place and tasks of pharmacotherapy in the treatment of patients with CVD, namely the administration of phlebotonics, are considered. They provide a systemic effect aimed at improving the function of the venous and lymphatic systems. When received by courses, they improve the quality of life of patients and slow down the progression of the disease.

Key words: varicose disease, chronic venous insufficiency, pathogenesis, compliance, venotonic effect, phleboprotectors, Aescusan.
For citation: Maksimov M.L., Ermolaeva A.S., Voznesenskaya A.A., Starodubtsev A.K. Chronic venous diseases: features of pathogenesis and rational approaches to therapy // RMJ. Medical Review. 2018. № 4. P. 25–29.

В обзоре приведены современные представления о механизмах развития хронических заболеваний вен. Рассматриваются вопросы консервативного лечения, а именно применение препаратов с флеботонизирующим эффектом.

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей являются чрезвычайно актуальной медицинской и социальной проблемой, поскольку широко распространены среди трудоспособной части населения из-за низкой обращаемости за медицинской помощью на ранних стадиях заболевания [1].
По данным российских популяционных исследований, распространенность ХЗВ в популяции составляет от 10 до 19,3%, а доля класса С2 в структуре ХЗВ составляет около 30% [2]. Зарубежные популяционные исследования показывают распространенность варикозного расширения вен на уровне 23–35%, однако в эти данные часто включаются пациенты с хронической венозной недостаточностью (классы С3–С6 по CEAP) [3–6]. Наиболее частыми формами являются клинические классы С1–С3, которые, с одной стороны, не приводят к снижению трудоспособности, однако значительно снижают качество жизни и требуют постоянного лечения и профилактики [7].
Значительная распространенность позволяет рассматривать ХЗВ как «болезнь цивилизации». В настоящее время отмечается омоложение заболевания: если раньше ХЗВ были уделом лиц старшей возрастной группы (от 50 лет), то сейчас признаки венозного рефлюкса выявляют и у школьников [1–3, 8]. Несмотря на многовековую историю, проблемы эпидемиологии, профилактики, диагностики и лечения данной патологии остаются актуальными [9].

Какие бывают болезни вен

Это одно из самых распространенных заболеваний вен и сосудов, встречающихся как у мужчин, так и у женщин. При варикозной болезни вен стенки вен постепенно истончаются, а сами вены расширяются из-за нарушения кровотока. Венозные стенки теряют свой тонус и эластичность, из-за чего венозный проток расширяется, а венозные клапаны деформируются.

— Варикоз — это расширение поверхностных вен нижних конечностей. Чаще всего варикозная болезнь вен поражает наружные тонкие вены на ногах. В норме кровь течёт по венам вверх — к сердцу и лёгким, — потому что ей помогают мышечные сокращения. Но силу тяжести никто не отменял, жидкость так или иначе будет стремиться вниз. Чтобы этого не случилось, и кровь направлялась туда, куда надо, в венах существуют клапаны. Они открываются по направлению тока крови и закрываются, чтобы не пустить её назад. Когда клапаны закрываются не до конца, кровь всё же стекает вниз по венам. Сосуды не могут вместить всю эту кровь, растягиваются и начинают выступать над кожей буграми, — объясняет сосудистый хирург, врач-флеболог Денис Ибрагимов.

Кто же входит в группу риска по возникновению варикозной болезни вен? Это люди с «сидячей» или наоборот, работой «на ногах», ведущие малоактивный образ жизни, гипертоники, лица, страдающие сахарным диабетом, плоскостопием, проблемами с позвоночником, женщины, принимающие гормональные контрацептивы, беременные женщины, у кого есть проблемы с генетической предрасположенностью или вредными привычками вроде курения.

Флебит – это воспаление стенок вен (обычно поверхностных), чаще всего встречается флебит нижних конечностей. Из-за воспаления нарушается кровоток, могут возникать тромбы. Если заболевание не лечить, то оно может сначала перейти из острой в хроническую форму, а позже и в более опасное заболевание – тромбофлебит, при котором уже затрагиваются глубинные вены.

Причинами флебита врачи называют: осложнения варикозной болезни вен, осложнение абсцесса, инфекцию (чаще всего стрептококкоковую), химический ожог вены (например, при установке венозного катетера или неправильном введении инъекции). При флебите человек испытывает боль, участок с пораженными венами краснеет и отекает, у человека может повышаться температура, возникать слабость и недомогание.

Тромбофлебит глубоких вен – это воспаление венозной оболочки, при котором начинают образовываться тромбы. Причинами тромбофлебита являются: повреждение внутренней оболочки вены (механическая травма, инфекция, аллергия), воспалительный процесс в тканях рядом с веной (абсцесс, фурункул, гнойная рана), нарушение свёртываемости крови (например, при обезвоживании или гормональном дисбалансе), а также осложнения варикозной болезни вен.

Тромбофлебит чаще встречается у женщин и лиц старшего возраста, а также характеризуется болью, отечностью, повышением температуры на пораженном участке, кожа в этом месте приобретает синюшный оттенок.

Венозная недостаточность – это нарушение кровообращения в венах, вызванное генетической предрасположенностью и малоподвижным образом жизни. Чаще всего венозная недостаточность встречается у женщин старшего возраста. Заболевание начинается с ощущения тяжести в ногах – это сигнализирует о плохой работе створок венозных клапанов, поэтому кровь начинает оттекать вниз, вместо того чтобы стремиться вверх, к сердцу.

С развитием болезни стенки вен начинают истончаться, присоединяется варикозное расширение вен. Ноги начинают отекать, появляется выраженный сосудистый рисунок, а по ночам могут даже появляться судороги. Если заболевание не лечить, то оно может привести к серьезным последствиям – закупорке вен и трофическим язвам.

Венозная недостаточность может быть острой и хронической. Острую форму легко отличить по интенсивной боли, которая снимается, если приложить холодный компресс.

Какие болезни сосудов можно заподозрить самостоятельно

Если аневризму, тромбоз или эмболию распознать до наступления критического момента крайне сложно из-за отсутствия четкой симптоматики, то заподозрить атеросклероз, варикоз конечностей и болезни сосудов головного мозга можно самостоятельно.

Что нужно делать, чтобы снизить риски:

• Следить за артериальным давлением. При стабильно высоких показателях обращаться к врачу.
• Обращать внимание на тревожные симптомы: приходящие головные боли и боли в конечностях, рвоту, слабость в руках и ногах, снижение зрения, подъем температуры, нарушение памяти, онемение лица (частые признаки ишемии мозга или неврологического инсульта).
• Следить за состоянием ног: усиление венозного рисунка и ощущение распирания свидетельствуют о развитии венозной недостаточности; пятна и раны на коже, перемежающаяся хромота могут привести к появлению язвы и некроза (в группе риска пациенты с сахарным диабетом).

Большинство сосудистых болезней на начальной стадии распознать в домашних условиях сложно. Поэтому столь важна качественная лабораторная и инструментальная диагностика.

ДИАГНОСТИКА

В настоящее время основными доступными методами диагностики варикозной болезни являются:

• Ультразвуковая допплерография. Наиболее распространенным методом первичной диагностики заболеваний вен нижних конечностей является сегодня ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Этот метод основан на эффекте Допплера, который заключается в том, что ультразвуковые волны, проходя через ткани, отражаются от движущихся форменных элементов крови и меняют при этом свою частоту. Высокочувствительные датчики, фиксируя эти изменения, воспроизводят их специальным аппаратом (допплерографом) в виде звуковых сигналов, напоминающих шум ветра, или графической кривой.
• Дуплексное (двухмерное) ангиосканирование позволяет регистрировать на экране монитора изображение венозного сосуда в реальном масштабе времени с допплеровской оценкой кровотока в нем. Триплексное (трехмерное) ангиосканирование, помимо вышеперечисленного, позволяет получить цветное изображение кровотока.
• Флебография. Флебография представляет собой рентгеноконтрастное исследование вен, которое на протяжении многих лет было, и в некоторых случаях остается, решающим диагностическим методом обследования пациентов с заболеваниями вен и, главным образом, в случае их осложнений.

Как вылечить варикоз на ногах без операции

Специалисты Юсуповской больницы при лечении вен на ногах без операции применяют медицинские препараты из группы венотоников. К ним относятся, такие препараты как Троксевазин, Детралекс, Антистакс, Венорутон, Венитан, Лиотон, Флебодиа. Как правило, они используются в виде кремов, но могут быть и в виде таблеток или мазей. Также назначаются противовоспалительные средства и препараты для разжижения крови, если отмечается боль, местное повышение температуры, гиперемия. Все вышеперечисленные лекарства используется исключительно по назначению врача, потому как выбор лекарственного средства и дозировка зависит от особенностей конкретного пациента и степени запущенности болезни.

Удаление вен без операции предполагает рассечение кожи и дает хороший результат в борьбе с патологией вен на ногах. К таким методам лечения варикоза нижних конечностей без операции относятся:

• Склеротерапия. При этом методе в просвет вены вводится специальный раствор, который называется склерозантом. Он вызывает склеивание и воспаление сосуда изнутри. Кровь направляется к здоровым венам, а сосуды склерозированные исчезают со временем. Варикоз без операции этой методикой можно лечить для небольших вен пострадавших от варикоза и расположенных прямо под кожей. Этот способ существенно улучшает вид и состояние ноги. Для крупных вен используют пенную склеротерапию. Перед тем как вводить препарат в вену, его сначала превращают в пену. Она покрывает большую площадь и является безопасным для просвета кровеносного сосуда. Такую манипуляцию можно повторять несколько раз при необходимости.
• Эндовазальная лазерная облитерация. Подразумевает воздействие на стенки сосудов очень мощными лазерными импульсами, под их воздействием происходит коагуляция вены. Этот метод используется для удаления сосудистых сеточек и мелких вен. Прибор посылает сильнейшие импульсы света через кожу, они закрывают просвет подкожных сосудов, а в результате приводят к их исчезновению. Процедура не подразумевает инъекций или разрезов кожи. Методика рассчитана на лечение пациентов с начальными проявлениями варикоза. Как правило, необходимо несколько сессий.
• Радиочастотная абляция. Этот метод заключается в воздействии на участок расширения вены радиочастотным излучением. В просвет сосуда вводится под контролем ультразвука проволочный катетер, который позволяет осуществить на стенку вены воздействие радиочастотной энергии. Катетер работает от паховой области до колена. Стенка вены утолщается, нагревается и перекрывает просвет, а в результате и исчезает. Результаты этой процедуры наблюдают на протяжении нескольких недель.
• Внутривенная лазерная абляция. Данный метод похож с предыдущим, только вместо радиочастотной энергии, здесь используется лазерное излучение. В просвет расширенного сосуда вводится лазерное волокно и закрывает его просвет.

В Юсуповской больнице лазерное и радиочастотное лечение часто используются при лечении глубоких вен пораженных варикозом. Рекомендовать, как избавиться от варикоза без операции, можно в таких случаях:

• Заболевание проявляется судорогами и болью в ногах;
• Все предыдущие меры не принесли результат;
• Воспаление вен;
• Образование тромб;
• Образование варикозных язв;
• Твердеет жировая ткань под кожей.

В Юсуповской больнице лечение выполняется в кабинете врача под местной анестезией. Пациент находится в сознании. Врач использует ультразвук для визуализации вены. Врач обрабатывает ногу дезинфицирующим раствором. При введении катетера пациент может почувствовать незначительное покалывание или легкое давление при введении склерозанта. Если врач использует лазерное излучение, то необходимо надеть защитные очки. Лазерная или радиочастотная абляция, как правило, не болезненны. На ноги одеваются эластические бинты. Они предназначены для предупреждения возможных осложнений, таких как кровотечение или отёк ног. Их рекомендуется носить до нескольких дней. Специалисты Юсуповской больницы рекомендуют избегать физических нагрузок около 10 дней. Ацетаминофен назначается для обезболивания. Некоторые препараты запрещаются к применению, такие как Аспирин, так как он нарушает процесс свертывания крови. Пациенту следует ограничить прием горячих ванн и заменить их на прохладный душ.

Эти процедуры относительно безопасны и позволяют ответить на вопрос, можно ли вылечить варикоз без операции. Но есть и определенные риски в этих процедурах.

Лечение варикоза без операции является очень эффективным методом в избавлении от этого недуга. Риск осложнений крайне низок. После лечения возвращается нормальный внешний вид и состояние кожи. Практически не наблюдается признаков отрицательных эффектов. Существует риск рецидива, но ношение компрессионного трикотажа существенно уменьшает вероятность появления этого заболевания вновь. Необходимо безукоризненно следовать рекомендациям лечащего врача, чтобы предотвратить риск рецидива.

Иногда все же остаются участки расширенных вен на ногах после проведенного лечения, которые убрать без операции невозможно. Лечится ли варикоз без операции в таком случае, отвечают специалисты Юсуповской больницы, которые могут предложить такие вмешательства, которые мало травматичны и очень похожи на лечение без операции. Такое лечение также выполняются под местной анестезией и амбулаторно. А квалифицированные сотрудники Юсуповской больницы обеспечат пациента всем необходимым и создадут максимально комфортные условия для лечения. Отзывы о варикозе без операции свидетельствует об отличных результатах пациентов после прохождения лечения в Юсуповской больнице. Записаться на приём к специалисту в Юсуповской больнице можно по телефону круглосуточной горячей линии.

Прогноз. Профилактика

Принимая во внимание современные методы лечения, прогноз при варикозном расширении вен благоприятный. Даже при самых, казалось бы, запущенных случаях устранение варикозно трансформированных вен приводит к быстрому улучшению состояния пациента [8] [11] .

Однако при планировании лечения очень важно провести оценку его рисков, поскольку любое вмешательство всё равно несёт в себе потенциальные нежелательные явления. Прямая обязанность врача — максимально снизить их вероятность. Перед любой манипуляцией необходимо обсудить с пациентом все моменты относительно вмешательства и получить его подпись под информированным согласием.

Все нежелательные явления можно разделить на риски, связанные с оперативным вмешательством, в том числе и с анестезией, и на риски со стороны пациента.

Риски операции могут быть малыми, например, воспаление (флебит) в «заваренных» или склерозированных венах, сопровождаемое уплотнением в их проекции и умеренным болевым синдромом. Могут появиться участки кожи с пониженной чувствительностью и гиперпигментация кожных покровов. Все эти явления временные и, как правило, проходят достаточно быстро без каких-либо последствий [1] .

К большим осложнениям относят тромбозы глубоких вен, аллергические и токсические реакции на анестезирующие препараты. Встречаются они крайне редко, однако для отдельного пациента, у которого случилось подобное осложнение, случай является 100-процентным, даже при статистике в 1 случай на 10000 операций.

Профилактика венозных тромбозов прежде всего основана на подсчёте его риска по так называемой шкально-бальной системе с использованием таблицы Caprini. Она содержит в себе различные факторы риска, которые имеют свою градацию. Учёт каждого фактора и выведение суммарного балла определяет степень риска и соответственно его профилактику. Основные средства предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений следующие:

• минимизация травматичности операции;
• ранняя активизация пациента;
• компрессионный трикотаж;
• фармакологическая профилактика, т. е. назначение по показаниям антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь (низкомолекулярных гепаринов или прямых оральных антикоагулянтов) [10] .

Аллергические и токсические реакции на препарат предугадать, к сожалению, очень сложно. Проведение проб на аллергию к тем или иным препаратам не позволяет предупредить её появление и в мировой практике не используется. Поэтому чрезвычайно важно быть готовым к появлению этих осложнений у любого пациента и уметь оказать моментальную помощь. Для этого в операционной всегда в наличии специальные укладки (аптечки) со всеми необходимыми лекарствами.

Риски со стороны пациентов обычно связаны с сопутствующей патологией, например, гипертонией, ишемической болезнью сердца, эпилепсией и т. д. Для предотвращения приступов подобных заболеваний выполняется тщательный сбор анамнеза и назначаются консультации специалистов, которые «дают добро» на проведение операции.

А что касается профилактики варикозной болезни, то её просто-напросто не существует, поскольку до сих пор не ясна основная причина патологии, на которую можно было бы оказать воздействие и таким образом предотвратить появление заболевания. С этим связаны и довольно частые рецидивы варикоза после любого типа вмешательства. Однако, учитывая все достоинства малоинвазивного лечения, это не является значимой проблемой. Поддерживать ноги в порядке достаточно просто, главное вовремя обратиться к флебологу [3] [5] [6] [10] .