Мочевой свищ
Мочевой свищ – это ненормальный ход между мочевыми органами или мочевыми путями, с одной стороны, и наружными покровами с другой, через который выделяется моча. Данная патология подразделяется на свищи мочевого пузыря и уретральные свищи. Ниже мы рассмотрим каждую форму более подробно.
Свищи мочевого пузыря
Причины
Причинами мочевых свищей мочевого пузыря бывают внешние травмы, наличие инородных тел, мочевые абсцессы или язвенные и гнойные процессы в стенках пузыря. Относительно часто играют роль одновременно несколько причин. Из повреждений стоят на первом плане огнестрельные раны и разрезы, сделанные хирургом при операции вскрытия пузыря. При огнестрельных ранениях поводом к образованию свища чаще всего является часть пулевого канала, открывающаяся на передней поверхности тела. При определенных обстоятельствах все способы камнесечения могут привести к возникновению постоянного свища; при этом следует отличать незаживление операционной раны от свищей, образовавшихся благодаря осложнению раны абсцессом или мочевой инфильтрацией.
При язвенных и флегмонозных процессах механизм образования мочевого свища в мочевом пузыре также не всегда один и тот же. Наиболее частым здесь является образование околопузырной гнойной полости, стоящей в связи с полостью пузыря и превращающейся в длинный, более или менее равномерный канал, ведущий к наружным покровам или в просвет кишки. Особую группу составляют те непосредственные перфорации, которые образовались после, к примеру, спаек между пузырем и прямой или тонкой кишкой. Иногда уже местоположение свища указывает на способ его происхождения. Особого внимания заслуживает свищ вследствие незаращения урахуса, часто переходящий в нагноение.
Симптомы
Симптомы различны, смотря по причине и локализации мочевых свищей мочевого пузыря. При образовании ненормальных сообщений между мочевым пузырем и кишечником чаще всего в пузырь поступает содержимое кишечника; обычно в моче, имеющей каловой запах и содержащей множество (нередко образующих газ) бактерий, находят только кишечные газы и сравнительно мало жидких каловых масс. При ненормальных сообщениях пузыря с наружными покровами главным признаком, в отличие от свищей уретры, является постоянное выделение мочи; впрочем, симптом этот непостоянен. Наличие его зависит от локализации свища, от того, где расположено его наружное отверстие (в области живота, паха, ягодиц, мошонки, промежности или бедер), далее от длины и направления свищевого хода. Последний нередко настолько извилист, что прямое зондирование пузыря со стороны наружного свищевого отверстия оказывается совершенно невозможным или удается только с трудом. Если при этом вытекает не моча, а только гной, то все-таки с помощью мурексидной пробы можно часто убедиться в существующей связи с пузырем.
Течение
Последствия и течение мочевых свищей мочевого пузыря представляют мало особенностей в сравнении со свищами уретры. Здесь также могут развиться в окружности свищевого хода массы плотной соединительной ткани; далее наблюдаются гнойные затеки, новые мочевые инфильтраты и вторичные свищи. Свищи после камнесечения относительно часто бывают исходной точкой для возврата каменной болезни. В общем, течение зависит главным образом от локализации и этиологии мочевого свища. Свищи, остающиеся после различных способов камнесечения, отличаются будто бы наибольшей способностью к быстрому самостоятельному заживлению. Напротив, при свищах воспалительного происхождения такое заживление наблюдается вообще относительно редко. Наоборот, нередко течение бывает злокачественное. Помимо вторичных нагноений и мочевого затека причиной смерти может быть прободной перитонит. Некоторые больные погибают от истощения, нарастающего в течение многих лет. Довольно часто свищи мочевого пузыря, особенно травматические, остаются на всю жизнь или заживают только по истечении многих лет и даже после благополучного рубцевания неоднократно возобновляются. Если в окружности свищевого хода образовались уже уплотнения из соединительной ткани, то часто попытки лечения остаются бесплодными.
Лечение
Что касается лечения мочевых свищей мочевого пузыря, то оно очень затрудняется тем, что применяемые при других свищах способы, как расщепление, иссечение и т. п., здесь применимы, в виду глубокого положения свища, лишь в некоторых случаях. В простых случаях следует все-таки убедиться в том, что может дать прижигание свища. Далее, к невинным средствам нужно отнести систематическую катетеризацию в тех случаях, когда через свищ выделяется лишь часть пузырного содержимого. Сюда относится также отведение мочи на продолжительный срок через коллатеральный путь, к чему прибегают при свищах на передней поверхности тела, остающихся после травм, делая разрез уретры в области промежности. Реже при пузырных свищах, за исключением пузырно-влагалищных и пузырно-ректальных форм, возможно бывает сделать пластическую операцию, то есть освежить края и зашить дефект.
Особенного внимания с терапевтической точки зрения заслуживают патологические сообщения между пузырем и кишкой. Если они язвенного происхождения и относятся к выше лежащим отделам кишечника, то только в редких случаях может быть речь о действительно радикальном лечении.
В довольно многих случаях мочевых свищей мочевого пузыря приходится довольствоваться исключительно назначением мочеприемника, чтобы до некоторой степени сделать жизнь больного сносной. Так же приходится поступать в тех случаях, когда различные оперативные приемы остались безрезультатными.
Уретральные свищи
Причины
Различают мочевые свищи полные и неполные, причем последние делятся еще на наружные и внутренние. Подразделение это не совсем точно, так как если моча не проходит по свищу, то последний перестает быть мочевым свищем.
Как при мочевых свищах мочевого пузыря, причинными моментами здесь могут быть непосредственное действие травм и инородных тел, далее некоторые язвенные процессы (наблюдаемые при новообразованиях, особенно при туберкулезе, также при сифилисе и шанкре), мочевые абсцессы и мочевая инфильтрация. В сравнении с другими причинами уретральных свищей, абсцессы и мочевая инфильтрация, вызванные стриктурами, имеют наиболее важное значение, так что уретральные свищи являются вообще самым обычным осложнением стриктур. Образование постоянного мочевого свища на месте прорыва абсцесса или мочевого затека происходит тем скорее, чем более изменены стенки уретры и чем более они оказывают препятствие нормальному мочеиспусканию. Поэтому свищи встречаются преимущественно при старых стриктурах, однако в некоторых случаях образование свища происходит непосредственно от ушиба промежности, вследствие некроза нижней стенки мочеиспускательного канала, хотя и в таких случаях свищ еще чаще является результатом мочевой инфильтрации. Вообще можно сказать, что свищи полового члена происходят больше от травматических причин (перетяжки, перфорации кнаружи инородным телом и т. д.), свищи мошонки и промежности – от мочевых абсцессов, а свищи в остальных областях – от разрезов по поводу мочевой инфильтрации.
Патологическая анатомия
В патологоанатомическом отношении образование уретральных свищей не отличается существенно от свищей в других местах. Здесь свищ также представляется в виде значительного, более плоскостного дефекта вещества в стенке уретры и в соседних мягких частях, или он представляет более или менее узкий, цилиндрический ход, получающий благодаря последовательному воспалению свою оболочку. Далее и в уретре так же, как и в других местах, встречаются так называемые трубчатые и губовидные свищи, первые – чаще на промежности и на мошонке, вторые – на pars pendula penis, где они носят также название «fistule en boutonniere», так как кожа после атрофии пещеристого тела уретры загибается к слизистой оболочке в виде петли для пуговицы. На промежности явление это наблюдается лишь в исключительных случаях после значительных дефектов травматического или язвенного происхождения; иногда имеет значение кроме того сморщивание рубца.
Трубчатые мочевые свищи редко имеют вид простого канала, кратчайшим путем ведущего снаружи в уретру; обычно свищевой ход делает по пути несколько изгибов. Очень часто задержка секрета и связанные с ней вторичные нагноения и изъязвления вызывают образование целого ряда пазух и расширений, коллатеральных ходов, отшнуровавшихся дивертикулов и т. д. В таких случаях зонд не попадает непосредственно чрез наружное отверстие в уретру, иногда он проникает в канал, оканчивающийся слепо, отверстие которого едва ли чем отличается от отверстия настоящего свища. К тому же пузырное содержимое выделяется из свища не при всяком опорожнении мочи, иногда это случается только при сильном натуживании и давлении. У внутреннего отверстия свища, косо проходящего чрез стенку уретры, временами образуется нечто в роде клапана, так что выделение мочи через свищ возможно только в определенном положении (стоячем) больного. Количество мочи, выделяющейся через свищ, колеблется, смотря по обстоятельствам – от нескольких капель до всего содержимого мочевого пузыря.
Осложнения
Главным осложнением уретральных свищей являются вторичные воспалительные процессы, представляющие большей частью результат недостаточного опорожнения мочи через свищ при не вполне проходимой уретре. Хотя отделение мочи через свищ и может благоприятно действовать на состояние мочеиспускательного канала, тем не менее, образование свища часто само служит исходным пунктом новых серьезных расстройств. Прежде всего в ближайшем соседстве со свищем развивается обычно очень много рубцовой соединительной ткани; далее дело доходит до образования мозолистых уплотнений, которые представляют настоящие опухоли, напоминающие «слоновью мошонку», и служат главным препятствием для заживления свища. Несколько реже вторичные воспаления имеют с самого начала более язвенный характер, благодаря чему увеличиваются размеры первоначальной потери вещества и дело доходит до образования вторичных свищей. При неблагоприятных условиях свищ становится косвенной причиной новых мочевых абсцессов и мочевой инфильтрации. Дальнейшими последствиями застоя и задержки мочи является разложение мочи и изменения вышележащих отделов мочевого аппарата. Симптомы застоя в пузыре и в почках, развивающиеся временами очень быстро при осложнении стриктуры мочевым свищем, бывают при этом не только механического, но и септического характера. Лихорадка у больных с мочевыми свищами бывает далеко не редко, и даже после длительного вполне хорошего самочувствия можно наблюдать внезапный потрясающий озноб, указывающий на участие всего организма в первоначально местном процессе воспаления и застоя. Во всяком случае при появлении лихорадки у стриктурного больного со свищем врач обязан немедленно позаботиться о систематическом и полном опорожнении пузыря, если только нельзя принять каких-либо мер против самого свища.
Из других последствий при уретральном свище следует упомянуть еще об образовании камней в свище. Часто речь идет только об осаждении фосфатов вследствие застоя и разложения мочи; не все, конечно, камни, найденные в свищах уретры, здесь образовались, нередко они происходят из вышележащих частей мочевого аппарата.
Само собой понятно, что длительное существование уретрального свища вызывает явления местного раздражения на общих покровах. Иногда так называемые мочевые экземы достигают такой интенсивности, что невольно напрашивается вопрос, как может больной жить с этим страданием. В исключительных случаях раздражение, исходящее из мочевого свища, принимает инфекционный характер, выражаясь в форме лимфангоита или рожи. Повторная рожа вызывает в некоторых случаях припухание мошонки и области промежности, сходное с элефантиазом; устранение этой опухоли тем труднее, что часто, кроме того, в глубине от стенок свищевого хода исходит образование большого количества индуративной соединительной ткани. В старых свищевых ходах иногда развивается рак.
Течение
Течение уретральных свищей, после более или менее острого начала, большей частью крайне хроническое. Самостоятельное заживление их наблюдается сравнительно редко; напротив они довольно часто упорно не поддаются всяким терапевтическим способам, особенно чем дальше кпереди расположен свищ и чем более выражен его рубцовый характер. В противоположность мочевым свищам мочевого пузыря, смертельный исход при свищах уретры наблюдается лишь в исключительных случаях, вследствие обильной секреции, истощающей силы больного, и других осложнений. В исключительных случаях заживление свища из-за изменений в стриктуре является не только нежелательным, но прямо противопоказанным.
Диагностика
Диагноз мочевых свищей уретры во многих случаях не представляет затруднений. Только в тех случаях, когда моча только временами выделяется через свищевой ход, отделение же не содержит слизи или аммиачных составных частей, отличие от других форм свищей может быть трудно. Следует еще добавить, что иногда с уретральными свищами можно спутать на первых порах свищи прямой кишки и костные свищи, идущие к тазовому скелету. Более важно то, что иногда трудно отыскать уретральное отверстие свища, например, при извилистом ходе свищевого канала, при рубцовом перерождении мошонки и промежности, пронизанных многими свищевыми ходами, далее при неправильном направлении хода самой уретры и т. п. Осторожное зондирование и одновременное введение катетера в уретру является лучшим, хотя и не безошибочным диагностическим средством. Впрыскивание окрашенных жидкостей чрез свищевое отверстие или мочеиспускательный канал дает указания лишь в тех случаях, когда оказываются действительными и другие приемы. Кроме того этот способ может ввести в заблуждение, так как и при свищах Куперовой железы, через которые не выделяется моча, впрыснутая жидкость может стекать наружу.
Лечение
Что касается лечения уретральных свищей, то целесообразно отделить собственно свищи полового члена и уретро-ректальные свищи от остальных видов. Последние в терапевтическом отношении различаются постольку, поскольку дело касается простых или осложненных свищей. Лечение простых свищей должно быть преимущественно этиологическим. Большей частью для заживления свища достаточно устранить вызвавшую его причину. Если свищ не заживает, несмотря, например, на устранение стриктуры или удаление инородного тела, обусловившего прободение, то можно ускорить заживление систематическим искусственным опорожнением пузыря, реже введением катетера или непосредственным сжатием.
При лечении осложненных свищей нужно считаться с тем обстоятельством, что большая часть осложнений обязана своим происхождением застою мочи на протяжении свища и в части мочевого аппарата, находящейся позади стриктуры. Устранение застоя является поэтому первой задачей для излечения осложнений. Применяемые при этом меры направлены частью против стриктуры, частью против свища и состоят прежде всего в систематической катетеризации с одной стороны, и в оперативном лечении свища с другой. Тем не менее, таким путем редко удается добиться закрытия свища и потому лучше с самого начала действовать более активно: рано или поздно придется рассечь свищ со всеми его разветвлениями и удалить больную ткань, после чего следует закрыть рану эпидермальным покровом.
Пузырно-влагалищный свищ
Пузырно-влагалищный свищ — патологическое сообщение между влагалищем и полостью мочевого пузыря. Проявляется постоянными жидкими вагинальными выделениями, гематурией при месячных, дизурическими расстройствами, болезненностью над лобком, диспареунией. Для постановки диагноза используют осмотр в зеркалах, кольпоскопию, цистоскопию, интравезикальное введение ферментов, внутривенную урографию, ретроградную цистографию, вагинографию, КТ, МРТ. Лечение патологии оперативное с проведением трансвлагалищной, трансабдоминальной или реконструктивной фистулопластики.
МКБ-10
- Причины пузырно-влагалищного свища
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы пузырно-влагалищного свища
- Осложнения
- Диагностика
- Лечение пузырно-влагалищного свища
- Прогноз и профилактика
- Цены на лечение
Общие сведения
Распространенность пузырно-влагалищных свищей (фистул) составляет 0,3-2% и существенно отличается в разных странах. Более высокие показатели зафиксированы в государствах с малодоступной или некачественной медицинской помощью. 9 из 10 случаев заболевания являются ятрогенными осложнениями, возникают после патологических родов или оперативных вмешательств на органах малого таза. Актуальность своевременной диагностики и лечения расстройства связана с существенным ухудшением качества жизни пациентки, нарушением сексуальной и репродуктивной функции, высоким риском рецидива после поздней операции на фиброзно-измененных тканях.
Причины пузырно-влагалищного свища
Сообщение между мочевым пузырем и влагалищем возникает вследствие разрушения стенок органов при травмах и патологических процессах в полости малого таза. Специалисты в сфере гинекологии и урологии выделяют несколько групп травматических, воспалительных и деструктивных причин, приводящих к формированию мочепузырно-влагалищных свищей. Основными из них являются:
- Гинекологические оперативные вмешательства. До 70% пузырно-вагинальных фистул становятся следствием гистерэктомии при доброкачественных фибромиомах матки. К их формированию также приводят непредумышленные повреждения при кесаревом сечении, хирургическом лечении эндометриоза, рака матки, других заболеваний тазовых органов.
- Патологические роды. Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей при затяжных родах, вторичной слабости родовых сил, прохождении крупного плода, узком тазе матери вызывает ишемический некроз с последующим образованием свищевого хода. Травматические повреждения возникают при неправильном наложении щипцов и разрывах тканей.
- Случайные травмы. В небольшом количестве случаев пузырно-генитальные свищи формируются после травматических разрывов тканей из-за ДТП, несчастных случаев на производстве и быту, изнасилований. Возможна перфорация стенок влагалища, мочевого пузыря во время мастурбации с введением в вагину или уретральный канал острых предметов.
- Онкологические заболевания репродуктивных органов. Стенки вагины, мочевого пузыря могут разрушаться из-за прорастания опухолью при раке шейки матки, влагалища, других злокачественных новообразованиях. Одними из наиболее сложных для лечения считаются фистульные ходы, образовавшиеся после лучевой терапии онкологической патологии.
- Воспалительные процессы. Во влагалище, мочевой пузырь могут прорываться абсцессы малого таза с образованием свищей. Свищевые ходы между этими органами появляются вследствие повреждения их стенок при некоторых инфекционных болезнях — венерической лимфогранулеме, шистоматозе, актиномикозе, туберкулезе мочевыделительных органов.
Патогенез
Начальным этапом образования пузырно-вагинальных свищей становится прободение тканей, которые разделяют влагалище и мочевой пузырь. Если такое повреждение не было вовремя замечено и ушито, существующая разница давлений между органами и постоянное подтекание мочи не позволяют отверстию зарубцеваться. В результате за 7-14 дней возникает фистульный ход, выстланный эпителиальной тканью. Ситуация усугубляется при наличии воспалительных или деструктивных процессов в области свищевого канала. В 65-66% случаев мочепузырно-влагалищные фистулы проявляются в первые 10 дней после травмы, а окончательно формируются за 3-5 месяцев.
Классификация
Современная систематизация везико-вагинальных свищей наиболее полно отображает характеристики фистул и является эффективным инструментом выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. В основу классификации положены три ключевых критерия, позволяющие полностью описать свищ:
- Протяженность фистулы. В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстием различают свищи длиной свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15 мм.
- Диаметр свищевого канала. Показатель оценивается по максимальному поперечнику пузырно-влагалищной фистулы и может составлять до 15, 15-30, более 30 мм.
- Стадия рубцевания. Различают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, умеренным или тяжелым фиброзом, особыми обстоятельствами (послелучевыми изменениями и др.).
Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми сформировался урогенитальный свищ. При начальных нарушениях длина влагалища не изменена или составляет не меньше 6,0 см, емкость мочевого пузыря сохранена. О более сложном расстройстве свидетельствует укорочение влагалища менее 6 см и уменьшение интравезикальной емкости.
Симптомы пузырно-влагалищного свища
У части пациенток единственной жалобой является увеличение количества жидких влагалищных выделений и появление примеси крови в моче во время месячных. При большом свищевом отверстии самостоятельное мочеиспускание полностью прекращается, а вся моча непрерывно отходит через вагину при фактически пустом мочевом пузыре. Раздражение промежности вследствие подтекания мочи вызывает зуд и изъязвление тканей. Присоединение вторичных воспалительных процессов проявляется учащением мочеиспускания, болями и резью в уретре. Возможно возникновение болезненных ощущений в надлобковой области. Рубцевание тканей вокруг свища часто сопровождается сужением влагалища, снижением эластичности его стенок, что провоцирует боль при половом акте.
Осложнения
При свищевом соединении мочевого пузыря и вагины возрастает вероятность хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих органов (цистита, уретрита), в том числе восходящей инфекции, вызывающей уретериты и пиелонефриты. Поступление мочи в полость влагалища зачастую сопровождается изменением кислотности влагалищного секрета, развитием вагинозов, кольпитов, экзоцервицитов. В свою очередь, это повышает риск возникновения эндоцервицитов, эндометритов, сальпингитов, аднекситов, вызванных активировавшейся условно-патогенной флорой. Увеличивается вероятность неопластических процессов. Зачастую у женщин нарушается сексуальная жизнь, наступает бесплодие. Наличие стойких выделений с характерным запахом, зуд в области половых органов ухудшают качество жизни пациенток, провоцируя невротические расстройства — невротическую экскориацию, ипохондрию, субдепрессивные состояния.
Диагностика
Задачами диагностического этапа при подозрении на пузырно-влагалищный свищ являются подтверждение патологического сообщения органов и четкая локализация устья фистульного канала. С этой целью используют визуальный осмотр и различные инструментальные методики, основанные на выявлении пассажа красящего или контрастного вещества либо послойном изучении тканей. Рекомендованные методы диагностики включают:
- Осмотр на кресле. Маленькое свищевое отверстие на передней стенке влагалища обычно незаметно. Дефект хорошо выявляется при больших размерах, некротических или воспалительных изменениях окружающих тканей, их «инкрустировании» мочевыми солями. Поиск свища упрощает растягивание стенок вагины цилиндрическими или желобоватыми зеркалами с последующим зондированием фистульного хода. При необходимости осмотр дополняют кольпоскопией.
- Цистоскопия. Эндоскопическое исследование полости и стенок мочевого пузыря направлено на обнаружение свищевого отверстия, оценку его размеров, определение локализации. Дополнительно выявляются возможные воспалительные изменения слизистой, рубцовые деформации, наличие камней и лигатур. Результаты цистоскопии дают возможность более точно выбрать вид и объем оперативного вмешательства по устранению аномального межорганного сообщения.
- Использование красящих и контрастных веществ. Трансуретральное введение в мочевой пузырь пигментов или прием препаратов, окрашивающих мочу, с одновременной установкой тампона во влагалище позволяет подтвердить наличие свища и ориентировочно определить место его локализации. Более точными способами обнаружения нетипичных путей оттока мочи являются внутривенная урография, ретроградная цистография и вагинография с применением рентгенконтрастных веществ.
- КТ и МРТ органов малого таза. Магниторезонансное и компьютерно-томографическое исследования предоставляют возможность детального изучения структуры органов и выявления анатомических дефектов в их стенках. Полученные послойные срезы или 3D-модель точно отображают месторасположение мочепузырно-влагалищного свища, размеры и особенности строения фистульного хода. Такие данные являются особо ценными при выборе способа хирургической пластики.
Поскольку расстройство часто осложняется другими урогенитальными заболеваниями, на этапе диагностики важно выявить возможные нарушения со стороны репродуктивной и мочевыводящей систем. Для скрининга подобных осложнений обычно проводят УЗИ тазовых органов и почек, выполняют общие анализы мочи и крови, определяют уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови. К ведению пациентки, кроме гинеколога, как правило, привлекают уролога. При необходимости больную консультируют нефролог, хирург, онколог. Дифференциальную диагностику проводят со специфическими кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами, при которых наблюдается увеличение объема влагалищных выделений, спонтанным опорожнением гидросальпинкса, недержанием мочи, острыми уретритами, циститами.
Лечение пузырно-влагалищного свища
Медикаментозных методов терапии расстройства не предложено. Самопроизвольное заживление фистулы, соединяющей вагину с мочевым пузырем, наблюдается у 2-3% больных женщин при небольшом размере свищевого отверстия. Ускорению процессов регенерации в подобных случаях способствует отвод мочи с помощью постоянного уретрального катетера. У некоторых пациенток эффективной оказывается коагуляции краев свища электротоком или препаратами серебра со стороны влагалища или мочевого пузыря. В остальных случаях рекомендовано одно из хирургических вмешательств по восстановлению поврежденной стенки влагалища.
По мнению большинства урогинекологов, наиболее оправдана отсроченная фистулопластика, которая выполняется спустя 4-6 месяцев после образования свища. За это время максимально стихают воспалительные процессы, вызванные травмирующим воздействием, может быть проведена качественная предоперационная подготовка — удалены лигатурные камни, санированы мочевой пузырь и влагалище, восстановлено кровоснабжение тканей. При выборе конкретной техники учитывают размеры и место расположения свища, наличие рубцовых изменений, удаленность от устьев мочеточников, эластичность влагалищных стенок. Наиболее распространены:
- Влагалищное иссечение свища. Операция отличается физиологичностью, малой травматичностью, сохранением целостности мочевого пузыря, более простым способом ушивания фистульного хода, сравнительно быстрым выздоровлением и отсутствием тяжелых осложнений. Метод показан для иссечения небольших неосложненных свищей при хорошей подвижности и растяжимости тканей влагалища. Ограничениями для проведения таких операций служат грубые рубцовые изменения вагины и глубокое залегание фистульного канала, при устранении которого может повредиться интравезикальный участок с устьями мочеточников.
- Трансабдоминальное иссечение свища. Закрытие дефекта через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря показано при наличии больших по размеру фистул, вовлечении мочеточников, обнаружении комбинированных свищей, сопутствующей кишечной патологии. При более высокой травматичности преимуществами способа считаются хороший доступ и достаточный обзор для эффективного удаления измененных тканей, сохранение нормальной уродинамики после операции, возможность ликвидации даже сравнительно больших и сложных дефектов с качественным ушиванием вовлеченных органов.
- Реконструктивная пластика. Наиболее сложными являются операции по восстановлению целостности пузырно-влагалищной перегородки после радиотерапии. У таких пациенток ткани, окружающие свищ, фибротизированы, неэластичны, имеет ограниченную васкуляризацию и плохо заживают. Дефект закрывают методом тканевой интерпозиции трансплантатом — фрагментом тонкой или малой мышцы бедра, фиброзно-жировым лоскутом из большой половой губы, брюшиной, серозно-мышечным кишечным лоскутом, сегментом сальника или желудочной стенки. Операция требует тщательной подготовки во избежание рецидива.
Прогноз и профилактика
Риск повторного образования свища после оперативного лечения удается снизить за счет правильной предоперационной подготовки и соблюдения техники вмешательства. Наиболее высокая частота рецидивирования — от 15% до 70% — наблюдается при постлучевых пузырно-влагалищных фистульных ходах. При травматических свищах эффективность фистулопластики достигает 92-96%. Планирование беременности после операции допускается не ранее чем спустя 1,5-2 года с родоразрешением методом кесарева сечения. В целях профилактики расстройства рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога для раннего выявления заболеваний, требующих хирургического лечения, своевременная постановка на учет для снижения риска осложнений в родах, бережное ведение родов, технически точное выполнение гинекологических, урологических операций.
Свищ пузырно-кишечный, пузырно-маточный, уретральный, утретро-промежностный: описание патологии, причины формирования и клинические симптомы, методы лечения и прогноз
Прямокишечно-мочевой свищ — это прямое сообщение между прямой кишкой или анальным каналом и мочевым пузырем или уретрой. Это состояние характерно для мужчин, так как у женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой располагается матка/влагалище.
Обычные причины: врожденные аномалии (аноректальные мальформации); приобретенные — осложнения хирургических вмешательств (ятрогенные повреждения при простатэктомии, низкой передней резекции и т.д.), опухоли таза, лучевые повреждения, воспалительные заболевания кишечника, травма (промежности, прямой кишки, уретры). Наличие сообщения может приводить к оттоку кишечного содержимого и мочи в обоих направлениях: наличие кала/бактерий в моче, отток мочи через прямую кишку.
Лечение (вариант реконструкции и время операции) зависит от тяжести течения заболевания, этиологии свища, состояния тканей (например, недавно перенесенная операция, состояние после облучения и т.д.) и уровня свища (доступен ли со стороны промежности или нет?): необходимо отличать низкий прямокишечно-мочевой свищ от высокого коловезикального или энтеровезикального свища.
а) Эпидемиология. Редкое заболевание, составляющее, тем не менее, значительное число обращений в специализированных центрах. Общая заболеваемость неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов.
б) Симптомы прямокишечно-мочевого свища:
• Симптомы: пневматурия, фекалурия, инфекция мочевых путей/уросепсис, гематурия, кровотечение и отхождение мочи из прямой кишки, боли в полости таза.
• Бессимптомное течение.
в) Дифференциальный диагноз:
• Коловезикальный свищ.
• Ректовезикальный свищ:
— Абсцесс (острый парапроктит).
— Посттравматический: катетеризация мочевого пузыря, инородное тело и т.д.
— Послеоперационный: простатэктомия, геморроидэктомия, НПР, проктоколэктомия и т.д.
• Опухоли.
• Болезнь Крона.
• Постлучевой (в частности, после брахитерапии и т.д.).
• Венерический лимфогранулематоз.
• Врожденный ректовезикальный свищ (например, в сочетании с атрезией ануса).
г) Патоморфология ректовезикального свища. Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища.
д) Обследование при прямокишечно-мочевом свище
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: точное описание и последовательность развития симптомов? Предшествующие заболевания, операции, лучевая терапия, время возникновения => обоснованное предположение о внутрибрюшном или тазовом происхождении свища? • Предшествующие попытки ликвидации свища? Сопутствующие заболевания? • Клиническое обследование: обследование прямой кишки, аноскопия/ректороманоскопия => визуализируемое свищевое отверстие? Цистоскопия => выявление и локализации дефекта?
Обследование живота => дифференциация между прямокишечно-мочевым свищом низкого/среднего уровня (область мочевого треугольника или ниже) и высоким прямокишечно-мочевым/коловезикальным свищом (дно мочевого пузыря).
• Определение программы дальнейших обследований.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Цистография/уретрография, проктография, КТ/МРТ.
• Эндоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия): 1) обследование, 2) скрининг в соответствии со стандартами.
е) Классификация:
• Высокий: коловезикальный, энтеровезикальный, высокий ректовезикальный свищ.
• Средний: прямокишечно-мочевой свищ.
• Низкий: прямокишечно-мочевой или аноуринарный свищ.
ж) Лечение без операции прямокишечно-влагалищном свище:
• Отсутствие/минимальная выраженность симптомов => консервативное лечение: средства, закрепляющие стул, антибиотики, катетер Фолея или надлобковая катетеризация, возможно, чрескожная нефростомия.
• Если у пациента уже выполнено отведение мочи/кала => выжидательная тактика (3-6 месяцев) и повторное обследование.
з) Операция при прямокишечно-влагалищном свище
Показания. Любой симптомный ректовезикальный свищ.
Хирургический подход:
— Выжидательная тактика: проксимальная стома для выигрыша во времени (например, выраженная симптоматика, недавно перенесенная операция) => соответствующая реконструкция и ликвидация свища в плановом порядке через 3-6 месяцев.
— Первичная/вторичная ликвидация свища (в зависимости от этиологии и времени): промежностный или абдоминальный доступ:
• Трансанальный/трансректальный доступ (по Йорку-Мейсону) => послойное ушивание и низведение лоскута прямой кишки.
• Промежностный доступ с интерпозицией тканей: например, нежной мышцы, лоскута из мясистой оболочки яичка, замещение уретры пересадкой слизистой со щечной поверхности ротовой полости.
• Трансабдоминальный доступ:
— НПР/БАР с колоанальным анастомозом, интерпозиция сальника.
— Цистэктомия/мочевой кондуит, ушивание дефекта стенки прямой кишки со стороны брюшной полости.
— Только паллиативные меры без ликвидации свища и реконструкции: колостома, БПЭ/эвисцерация.
и) Результаты лечения прямокишечно-мочевого свища. В зависимости от этиологии, состояния тканей, количества предшествующих попыток ликвидации свища, нутритивного статуса больного, варианта реконструкции.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторный осмотр больного через 2-4 недели после начала лечения или выполненной операции. Если проблемы, связанные со свищом, устранены => закрытие стомы в плановом порядке. Дальнейшее наблюдение может зависеть от заболевания, вызвавшего образование свища.
Виды свищей мочевого пузыря, причины образования, симптомы, методы лечения
Свищ в тканях мочевого пузыря — появление дополнительного патологического отверстия, которое соединяет пузырь со смежными органами или кожей.
Происходит обмен содержимым между ними: перетекание мочи во влагалище и кишечник, переход каловых масс в пузырь.
Симптомы и лечение зависят от локализации, характера, этиологии и степени выраженности процесса.
Свищ мочевого пузыря
Если отверстие проникает в репродуктивные органы, он называется мочеполовым, в кишечник — пузырно-кишечным. Возникший патологический ход имеет диаметр до 1 см. Он может быть наружным или внутренним.
Наружный вариант, характеризуется открытием на поверхности кожи и вытеканием мочи сквозь нее. При внутреннем скопление жидкости происходит в полостях. Заболевание тяжелое, сравнительно часто встречающееся, может приводить к инвалидизации человека.
Своевременное диагностирование поможет избежать осложнений, увеличит вероятность восстановления тканей органа без хирургического вмешательства.
Виды свищей
Классифицируют свищи мочевого пузыря по:
- периоду образования — врожденные или приобретенные;
- причине — образовавшиеся вследствие травм или как осложнение при инфекционных процессах, сформированные с терапевтической целью;
- количеству — одиночные, множественные;
- наличию или отсутствию осложнений;
- характеру — губовидные или трубчатые.
Мочеполовые у женщин делятся на:
- пузырно-влагалищные — нарушение целостности стенок пузыря и влагалища;
- пузырно-маточные;
- пузырно-придатковые – нарушение стенки мочевого пузыря вследствие прорыва гноя из яичников или маточных труб;
- мочеточниково-влагалищные;
- мочеточниково-маточные.
- уретро-простато-промежностные.
При возникновении аномального сообщения с кишечником и повреждении тканей кишки свищи называются энтеровезикальными, уретро-простато-прямокишечными.
Мочеточниково-кишечные свищи возникают при повреждении мочеточника и участка кишечника во время хирургического вмешательства.
Причины
Возникает свищ вследствие травмы, инфекционных и онкологических заболеваний. Из злокачественных новообразований наиболее часто провоцируется колоректальным раком.
Реже возникают при получении высоких доз радиации, вследствие неспецифического язвенного колита или болезни Крона. От этиологии в большой степени зависит симптоматика свища в мочевом пузыре.
Врожденные патологические сообщения, наряду с дивертикулитом, появляются внутриутробно вследствие генетических отклонений или инфекционного процесса во время беременности.
У женщин
Свищ в мочевом пузыре у женщин встречается намного чаще, чем в других органах.
Существует множество причин для его возникновения:
- в период родоразрешения — при длительном сдавливании МП между головой плода и тазовыми костями;
- гинекологические операции — не диагностированная своевременно травма при кесаревом сечении, удалении матки и придатков, медицинском аборте;
- после насильственного полового акта;
- повреждение инородными предметами (при мастурбации);
- при отсутствии лечения новообразований в яичниках;
- гнойные заболевания в половых органах, расплавляющие окружающие ткани;
- травмирование при диагностическом выскабливании.
Мочеполовые свищи составляют 50% от всех случаев.
У мужчин
Возникновение заболевания у мужчин происходит вследствие оперативных вмешательств по удалению простаты или при установке постоянного катетера в мочевой пузырь, а также при наличии рака простаты, способного прорастать в ткани смежных органов.
Фистула (патологическое отверстие) может сформироваться при туберкулезном или другом специфическом инфекционном процессе в предстательной железе.
Симптомы
Проявления зависят от расположения, наличия гнойно-деструктивного процесса и вида патологии. Симптомы свища с образованием канала в мочевом пузыре, соединяющего его с кишечником, появляются из-за попадания содержимого кишечника в пузырь.
В нем определяются каловые камни, моча приобретает зловонный запах. Появляется кровь, мочеиспускание становится частым и болезненным, клиника схожа с циститом.
Происходит формирование постоянного рецидивирующего очага инфекции. Содержимое пузыря, наоборот, перетекает в кишечник и нарушает его функционирование, становясь причиной избыточного газообразования и постоянного жидкого стула, провоцируя проктит и сфинктерит.
Характерны желудочно-кишечные расстройства, в редких случаях развивается сепсис.
Пузырно-влагалищные характеризуются непроизвольным вытеканием мочи через влагалище. Выявление признака происходит в первую неделю после образования хода.
Размер свища увеличивается, если женщина лишена возможности самостоятельного мочеиспускания, тогда весь объем жидкости удаляется через влагалищное отверстие.
Беспокоят боли в нижней части живота, которые усиливаются при присоединении гнойных процессов. Температура тела повышается, и болезненные ощущения иррадиируют в поясницу, бедро, становятся нестерпимыми.
Наблюдаются гнойные зловонные выделения из влагалища. На раннем этапе возможна неправильная диагностика, и болезнь определяется как стрессовое недержание мочи.
Пузырно-придатковое образование протекает с более ярко выраженной симптоматикой: высокая лихорадка и интоксикация, интенсивная болезненность в малом тазу, отсутствие менструаций или выделение крови с мочой.
Наружные фистулы сопровождаются мацерацией кожи, мокнутием, образованием гнойничков и яркой гиперемией. При этом больному доставляет эмоциональный и физический дискомфорт постоянный запах мочи из места поражения.
Возникновение свища провоцирует дополнительную нагрузку на почки, которые работают в усиленном режиме.
Когда компенсаторные функции утрачиваются, происходит нарушение деятельности вплоть до почечной недостаточности и появления соответствующей симптоматики.
Возможные осложнения и последствия
При несвоевременном выявлении свища или запоздалом обращении к врачу возникают множественные осложнения, вплоть до летального исхода.
- со стороны почек — обструктивный гломерулонефрит или бактериальный пиелонефрит, возникающие вследствие нарушения оттока мочи и дополнительной нагрузки на почки;
- со стороны мочеполовой системы — бесплодие, кольпит, сальпингоофорит, стеноз влагалища, вагинит, цистит, уретрит;
- потеря массы тела при пузырно-кишечных свищах до 50%, с наступлением тяжелого истощения.
При попадании мочи в смежный орган возникают длительные гнойные заболевания.
Диагностика
Диагноз устанавливает врач-уролог или гинеколог. Лабораторное обследование, включает:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови — для выявления нарушений в работе почек;
- исследование влагалищного мазка на наличие мочи.
Инструментальные методы: гистероскопия, эндоскопическое исследование мочевого пузыря, фистулография, компьютерная томография, секреторная урография, вагинальное УЗИ.
Для дифференциальной диагностики со стрессовым недержанием мочи проводят тампонаду влагалища с применением красителя.
Наиболее информативными являются методы с применением контрастного вещества.
Лечение
Хирургическая операция — основной метод лечения при обнаружении свища мочевого пузыря. Однако при определенных условиях есть вероятность успешного применения медикаментозной терапии при отсутствии инфекционного процесса.
Это точечные, диаметром до 3 мм, отверстия.
Консервативная терапия: установка уретрального катетера Фолея с целью обработки мочевого пузыря антисептиками. Во влагалище вводится тампон, пропитанный синтомициновой мазью, и рекомендуются антибиотики в инъекционной или таблетированной форме.
Необходим строгий постельный режим. Длительность лечения — от 1,5 до 2 месяцев, при отсутствии эффекта рекомендуется оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия проводится и в период подготовки, и после операции.
Перед оперативным вмешательством хирург должен убедиться в отсутствии воспалительного процесса в зоне поражения и инфекции в мочевыделительных путях.
В смежных тканях должно быть хорошее кровоснабжение. Операция будет более успешной, если проводится не позднее чем через 6-8 недель после образования хода.
При удалении пузырно-влагалищного отверстия хирургическим путем доступ вагинальный. Для восстановления анатомической целостности органов аномальный ход иссекают и закрывают, рассекают рубцовые ткани, разделяют влагалищную и мочепузырную стенки.
Абдоминальный доступ используется часто. Он позволяет прооперировать пузырно-придатковое соединение. Применяется также для лечения пузырно-кишечных фистул, находящихся высоко над мочеточником, при наличии затеков мочи.
При наличии рубцов во влагалище влагалищный доступ затруднен, поэтому тоже заходят через живот.
Если свищ мочевого пузыря соединяется с кишечником, хирургическое лечение представляет собой сложный процесс. Может потребоваться частичная резекция участка кишечника, полное удаление мочевого пузыря и формирование резервуара для мочи в кишечнике.
Возможен другой вариант операции — с пересадкой мочеточника в кишечник. Этот вид патологии может также потребовать создания искусственного канала, соединенного с кожными покровами, — колостомы.
Некоторые ситуации могут потребовать двухэтапного метода оперирования. Это происходит при наличии абсцессов, инфильтрата или если образование свища стало результатом облучения.
Прогноз заболевания после выполненного вмешательства зависит от:
- количества операций, так как при повторных риск рецидива увеличивается;
- профессионализма хирурга;
- размера фистулы: чем меньше диаметр, тем лучше результат;
- удобства доступа к свищу.
Для того чтобы операция прошла успешно и прогноз был благоприятным, необходима тщательная подготовка к фистулопластике, купирование гнойных и воспалительных процессов в очаге поражения. После проведения оперативного вмешательства требуется реабилитационный режим, который включает:
- исключение любых физических нагрузок.
- применение антибактериальных препаратов и уросептиков, в таблетированной или инъекционной форме;
- половое воздержание на 3 месяца;
- соблюдение гигиены мочеполовых органов;
- промывание мочевого пузыря антисептиками.
Эти мероприятия ускорят восстановительный период и помогут избежать инфекционных осложнений.
Альтернативным лечением является цитотерапия — метод, который находится в стадии разработки, но уже имеет хорошие клинические результаты. Он способен заменить хирургическое лечение.
Суть заключается в использовании клеток и тканевых структур, выращенных вне организма. Применяют аллогенные клетки — кератиноциты и фибробласты.
Их наносят на микроноситель, помещают в коллагеновый гель и вводят в канал. На протяжении некоторого времени искусственно выводят мочу и проводят физиотерапевтические процедуры.
Результатом терапии является ускорение эпителизации и заживления свищевого канала и кожных покровов.
При своевременном лечении мочепузырных свищей восстановление происходит в 95% случаев.
Профилактика
К профилактическим мерам относят своевременное обследование, ранее выявление и лечение заболеваний органов репродуктивной, мочевыделительной системы и кишечника.
Для женщин необходимы дополнительные меры:
- Оказание особого внимания роженицам с анатомически узким тазом, поперечным положением плода.
- Высокопрофессиональная помощь при родоразрешениях.
- Квалифицированный подход к выполнению полостных и лапароскопических гинекологических операций.
- Обследования на наличие травм мочеполовых органов после оперативного вмешательства.
Кишечно-мочепузырный свищ
(мочекишечный свищ, кишечный мочепузырный свищ)
Болезни мочевыводящей системы
Общее описание
Кишечно-мочепузырный свищ — это патологическое сообщение (гнойный свищевой ход) между мочевыми пузырем и петлей тонкой или толстой кишки.
Чаще встречаются толстокишечно-мочепузырные свищи, причиной образования которых является патология кишки, приводящая к перфорации стенки толстой кишки, возникновению околокишечного воспалительного инфильтрата, вовлечение в этот инфильтрат стенки мочевого пузыря с последующей ее деструкцией и образованием свища. Кишечно-мочепузырные свищи развиваются чаще всего при дивертикулярной болезни толстой кишки, осложненной дивертикулитом, перфорации стенки тонкой или толстой кишки инородным телом (например, рыбной костью), флегмоне толстой кишки, болезни Крона. Кроме того, кишечно-мочепузырные свищи возникают при опухолях как кишечника, так и мочевого пузыря, в крайне редких случаях свищи являются следствием операций на органах брюшной полости.
Клиническая картина
Мочепузырно-кишечный свищ проявляется:
- примесью кишечного содержимого в моче — частицами кала и пузырьками газа;
- явлениями хронического цистита — болями и жжением при мочеиспускании, тянущими болями в нижних отделах живота, повышением температуры тела;
- восходящим пиелонефритом — болями в пояснице, распространяющимися на нижную часть спины, в пах, повышением температура тела, учащенным мочеиспусканием.
Диагностика
Диагностика мочепузырно-кишечного свища основана на данных клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.
- консультация уролога, колопроктолога;
- общий анализ крови, общий анализ мочи;
- ректороманоскопия, ирригоскопия, цистокопия.
Лечение кишечно-мочепузырного свища
Лечение мочепузырно-кишечного свища только оперативное. Консервативные методы лечения могут иметь вспомогательное значение только в качестве предоперационной подготовки.
Заболеваемость (на 100 000 человек)
| Мужчины | Женщины | |||||||||||||
| Возраст, лет |
0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + | 0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + |
| Кол-во заболевших |
0 | 0 | 0.5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 0 | 0 | 0.5 | 5 | 5 | 5 | 5 |
Что нужно пройти при подозрении на заболевание
- 1. Ирригоскопия
- 2. Общий анализ крови
- 3. Анализ мочи общий
- 4. Ректороманоскопия
- 5. Цистоскопия
Симптомы
| Вcтречаемость (насколько часто симптом проявляется при данном заболевании) |
|
|---|---|
| Рези при мочеиспускании | 80% |
| Боль в нижних отделах живота при мочеиспускании | 60% |
| Боль, жжение, рези в мочеиспускательном канале при мочеиспускании | 60% |
| Изменение цвета мочи | 50% |
| Вздутие живота (метеоризм, пучение, тимпания, повышенное газообразование) | 30% |
| Частый жидкий стул (понос, диарея) | 30% |
Вопросы пользователей (9)
Медучреждения, в которые можно обратиться:
Севастополь, Кулакова, 43
Севастополь, Ерошенко, 15
Севастополь, Героев Бреста, 59
Севастополь, Ленина, 72
Севастополь, Рыбаков, 5а
Севастополь, Загородная Балка, 4
Севастополь, проспект Генерала Острякова, 144
Севастополь, Сафронова, 77
Севастополь, проспект Генерала Острякова, 250б
Севастополь, Новороссийская, 50
Севастополь, Челюскинцев, 129
Севастополь, проспект Октябрьской революции, 44
Севастополь, Героев Сталинграда проспект, д. 63
Иркутск, Железнодорожная 2-я, 74
Красноярск, Ульяновский проспект, 4д
Казань, Вишневского, 49Б
Новый Уренгой, Таежная, 42а
Энгельс, Волоха, 15а
Улан-Удэ, Хахалова, 12а
Хабаровск, Большая, 2а
|
Online диагноз |
Размещение рекламы, сотрудничество: info@online-diagnos.ru
Сайт не несет ответственность за содержание и достоверность размещенного пользователями на сайте контента, отзывы посетителей сайта. Материалы сайта носят исключительно информационно-ознакомительный характер. Содержание сайта не является заменой профессиональной консультации врача-специалиста, диагностики и/или лечения. Самолечение может быть опасно для здоровья!
detector