Лейкемоидные реакции

Хронический миелолейкоз

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6

Название протокола: Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной трансформации в ранних гемопоэтических предшественниках. Цитогенетическим маркером ХМЛ является приобретенная хромосомная транслокация t(9;22), которая получила название филадельфийской хромосомы (Ph+). Возникновение Ph`-хромосомы происходит в результате обмена генетическим материалом между хромосомами 9 и 22 t (9;22). В результате переноса генетического материала с 9 на 22 хромосому на ней образуется слитный ген BCR-ABL. [2-4]

Код протокола:

Код МКБ -10: С92.1 – хронический миелолейкоз

Дата разработки протокола: 2015 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
* – препараты, закупаемые в рамках разового ввоза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИТК – ингибиторы тирозинкиназ
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАМ – общий анализ мочи
ОАК – общий анализ крови
ТКМ – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток/костного мозга
ХМЛ – хронический миелолейкоз
ЭКГ – электрокардиограмма
УЗИ – ультразвуковое исследование
BCR – ABL — breakpoint cluster region-Abelson
CCA – Complex chromosomal aberrations
ELN – European Leukemia Net
FISH – Fluorescence in situ hybridization (Флюоресце́нтнаягибридиза́ция in situ)
RT-Q-PCR – Real–Time Quantitative Reverse Transcription PCR
Nested PCR – Nested polymerase chain reaction
HLA – Human leukocyte antigen (антиген лейкоцитов человека)
Ph – филадельфийская хромосома
WHO – World Health Organization.

Категория пациентов: пациенты с хроническим миелолейкозом.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.

Шкала уровней доказательности [1]

Уровень доказательности	Характеристика исследований, которые легли в основу рекомендаций
А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых, могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых, не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или
	Неконтролируемое исследование или
	Мнение экспертов

Лейкемоидная реакция: этиология

К причинам, способным спровоцировать лейкемоидную реакцию относят инфекции, системные патологии и болезни крови:

• Патогенные бактерии провоцируют увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. При ангинах или бронхитах – реакция, как правило, несущественна. А вот если развиваются ярко выраженные гнойные процессы в виде абсцессов или флегмон, количество лейкоцитов существенно возрастает, также, как и при инфекциях, распространившихся по всему макроорганизму.
• Вирусы вызывают увеличение количества лимфоцитов при кори, доброкачественном лимфобластозе или гриппозных состояниях. Реакция – умеренная, сохраняется в течение длительного времени, особенно при цитомегаловирусе.
• Заражение гельминтами провоцирует повышение количества эозинофилов, которые содержат белки с цитотоксическими свойствами. Они встраиваются в мембраны их клеток и нарушат их целостность, что приводит к гибели паразитов.

• Поражения суставов (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит);
• Первичные системные васкулиты;
• Диффузные поражения соединительной ткани (СКВ, склеродермия).

• Воздействия токсинов на костный мозг (ионизирующее излучение, свинец);
• Приём глюкокортикоидов, сульфаниламида;
• Ожоги больших площадей тела;
• Новообразования злокачественной природы, поразившие лёгкие, молочные желёзы, толстый кишечник;
• Состояние после иссечения селезёнки.

Патогенез

Различные типы лейкоцитарных реакций имеют свои патогенетические особенности. В целом механизм развития патологии состоит из следующих звеньев:

• внедрение в организм чужеродных агентов — микробов, токсинов, аллергенов,
• миграция лейкоцитов к очагу поражения,
• уничтожение патогенов и защита организма.

Когда инфекция развивается остро, воспалительный процесс протекает тяжело, организм обладает гиперчувствительностью к повреждающему фактору в кроветворной ткани компенсаторно ускоряется секреция лейкоцитов. Некоторые клетки не успевают развиться до зрелых форм и выходят в кровь для борьбы с болезнетворными агентами. В гемограмме больных обнаруживают преимущественно бласты. Они не склонные к патологическому размножению и не угнетают ростки кроветворения.

Симптоматика лейкемоидных реакций полиморфна. Она зависит от причины нарушения и практически всегда включает признаки интоксикации. Инфекционные заболевания сопровождаются лихорадкой, ознобом, гипергидрозом, астенией, ломотой во всем теле, учащением пульса, дыхания. Онкопатологии проявляются стойким субфебрилитетом, бессилием, снижением работоспособности, потерей веса и отсутствием аппетита. Аллергические реакции протекают с признаками поражения кожи, органов дыхания, ЖКТ.

Лейкемоидные реакции классифицируют с учетом этиологического фактора и показателей гемограммы. Выделяют несколько видов лейкемоидного ответа: миелоидный, лимфоцитарный, нейтрофильный, лимфомоноцитарный, псевдобластный. Каждый тип имеет свои особенности, причины и симптомы.

Существуют общие, типичные лейкемоидные проявления, которые отличают эти реакции от истинных заболеваний крови (в частности, лейкозов). К ним относятся следующие признаки:

1. наличие заболевания, вызывающего характерные изменения в гемограмме;
2. прямая зависимость клинического течения от причинной патологии;
3. нормальный уровень базофилов и тромбоцитов в периферической крови;
4. отсутствие филадельфийской хромосомы в клетках костного мозга;
5. нормализация показателей лейкограммы после излечения главного заболевания.

Симптомы лейкемидов

Сыпь появляется внезапно на фоне предшествующего недомогания. У одного пациента сыпь может быть образована элементами разного размера и типа. Новые элементы возникают в течение нескольких дней. Все это время, как правило, наблюдается нарушение общего состояния, признаки интоксикации. В тех случаях, когда лейкемиды появляются в начале болезни, самочувствие может длительно оставаться удовлетворительным.

Новообразования кожи неприятных ощущений не вызывают. Инфильтраты на слизистых резко болезненны, при их некротическом распаде боли могут стать мучительными. Оттенок кожных покровов над новообразованиями может варьировать от светло-зеленого и бледно-розового до синюшно-бордового у бластных лейкемидов. Зрелоклеточные образования покрыты неизмененной кожей нормального оттенка. Поверхность лейкемидов гладкая, лишена волос.

Чаще всего при лейкемии встречаются мелкие папулы, бляшки. Элементы слегка приподняты над поверхностью кожи, что хорошо заметно при боковом освещении, имеют округлую форму, располагаются симметрично на различных участках тела. Консистенция — от мягкой, тестоватой до плотной. Присоединение геморрагического компонента характеризуется образованием пузырей с вялой покрышкой. В течение длительного времени элементы сохраняются неизменными или постепенно увеличиваются в размерах. Возможен их спонтанный регресс.

Узлы могут быть единичными и множественными, изолированными или сливными. Нередко они глубоко проникают в гиподерму. Размер их варьирует от просяного зерна до грецкого ореха. Форма полусферическая или усеченная. Консистенция плотная, при хроническом миелолейкозе и острых лейкозах — деревянистая. Окраска яркая, насыщенно-красная, реже бордовая. Закупоренные протоки сальных желез на поверхности образований имеют вид белесых зерен или вкраплений. Отдельные узлы эрозируются и подвергаются гнойно-некротическому распаду. Язвы, сформировавшиеся на месте узлов, устойчивы к местному лечению.

Локальная лейкозная инфильтрация, первичные язвы, специфические эритродермии относятся к редким вариантам гемодерматоза. Инфильтраты формируются преимущественно на туловище и волосистой части головы, покрыты продольными складками, глубокими бороздками. Привычная локализация первичных язв при миелолейкозе – нижние конечности, паховая область, десны. Диаметр их составляет 6-7 см. Края неровные, местами подрыты. Дно гладкое, блестящее, ярко-красного цвета, покрыто кровяными корками, гнойно-некротическим налетом, реже грануляциями. Специфические эритродермии при лейкемии по клинической картине неотличимы от неспецифических.

Реактивные лейкоцитозы могут возникать при злокачественных опухолях

Реактивные лейкоцитозы могут возникать при злокачественных опухолях (например, лейкемоидная реакция в виде нейтрофилеза со сдвигом нейтрофилов до юных форм). Лейкоцитоз в виде лейкемоидной реакции миелоидного типа отмечается при тяжелой гемолитической анемии, обширных ожогах.

Лейкопения — снижение уровня лейкоцитов менее 4х10(9)/л. Нейтропения — это уменьшение абсолютного количества нейтрофилов до уровня ниже 1,8 х10(9)/л. Снижение уровня нейтрофилов, умеренная лейкопения в виде нейтропении (по количеству лейкоцитов 2-3 х10(9)/л) типична для инфекций (брюшного тифа, паратифа А и В, бруцеллеза, вирусного гепатита, эпидемического паротита, гриппа, кори, краснухи, полиомиелита, ветряной оспы, сыпного тифа, орнитоза, малярии, висцерального лейшманиоза), а также коллагенозов. Сахарный диабет, анафилактический шок, гипотиреоз, тиреотоксикоз также сопровождаются лейкопенией. Прививка ребенка от вирусного гепатита В — в детской поликлинике «Маркушка».

Отдаленные последствия лейкозов

Лейкемия может вызывать проблемы со здоровьем даже спустя месяцы и годы после диагностирования заболевания или завершения лечения. Именно поэтому тем, кто перенес это заболевание, необходимо регулярно наблюдаться у специалиста.

К отдаленным последствиям лейкозов относят:

• рецидив заболевания;
• образование вторичных очагов лейкоза (метастазов) в мягких тканях, молочных железах, коже, головном мозге;
• нарушения функций сердца и легких;
• нарушения психики, логического мышления, способности к планированию;
• отклонения в работе эндокринной системы;
• депрессии.

При своевременно начатом лечении лейкемии, а также адекватной терапии, 80-90% больных достигают полной ремиссии. После трансплантации костного мозга вероятность долговременного выживания также довольно высокая: она составляет около 80%.

При отсутствии лечения лейкоз становится причиной смерти больного через 1-2 года после диагностирования заболевания в острой форме.