Острый и хронический калькулезный холецистит
Калькулезный холецистит – это особая форма холецистита, которая отличается присутствием камней (конкрементов) в желчном пузыре. Заболевание является одним из проявлений желчнокаменной болезни.
Калькулезный холецистит характеризуется воспалением желчного пузыря и присутствием в нем камней. Конкременты в основном имеют смешанный состав (известково-пигментно-холестериновый), однородные билирубиновые (пигментные) либо холестериновые встречаются реже. Величина камней может достигать размера куриного яйца, а количество варьируется от единиц до сотен, форма различна.
Они могут быть расположены в полости желчного пузыря, что наблюдается в 75% случаев и поддерживать своим присутствием слабый воспалительный процесс, приводящий к фиброзу, а также отложению солей кальция (кальцификации). Но если конкременты оказываются в желчном протоке, они способны затруднить или перекрыть отток желчи, вызвать острое воспаление, характеризующееся появлением приступов желчной колики.
Уровень распространения заболевания достаточно высок, достигает 10% от всего взрослого населения, чаще всего страдают люди, перешагнувшие 40-летний рубеж, но известны случаи, когда калькулезный холецистит диагностировался у детей. Женщины в несколько раз чаще страдают от этого недуга, что объясняется спецификой их гормонального фона.
В зоне риска развития заболевания находятся следующие группы населения:
женщины и особенно беременные;
люди, страдающие ожирением или те, кто резко снизил вес;
представители скандинавских и индейских народностей, у них уровень данного заболевания гораздо выше, чем у остальных;
люди старшего возраста;
те, кто принимает лекарственные средства и контрацептивы, влияющие на гормональный фон.
Факторы, приводящие к образованию желчных камней и развитию калькулезного холецистита:
дисхолия (смена состава желчи);
холестаз (застой желчи);
воспалительный компонент, в данном случае – первичный холецистит.
В здоровом организме такие составляющие желчи, как пигменты, минеральные вещества, желчные кислоты, липиды имеют коллоидное состояние. Но когда изменяется соотношение между концентрацией холестерина и желчных кислот, первый выпадает в осадок и впоследствии кристаллизуется. Спровоцировать такую ситуацию может неправильное питание, сахарный диабет, гепатит, ожирение, инфекционные болезни.
Дисхолия способствует сгущению желчи и её застою, что приводит к различным видам инфицирования желчного пузыря такими патогенами как бактероиды, кишечная палочка и другие. Инфекция вызывает воспалительные изменения в стенках желчного пузыря.
Повысить литогенность (способность к камнеобразованию) желчи способно голодание или переедание, высокое содержание в рационе животных жиров, гиподинамия, наследственность и долгое применение гормональной контрацепции.
Часто калькулезному холециститу предшествует обычный, бескаменный, который приводит к нарушению динамики опорожнения желчного пузыря.
Риск появления заболевания выше у пациентов с панкреатитом, дискинезией желчевыводящих путей, дуоденитом, хроническим гастритом, циррозом печени, гельминтозами и болезнью Крона.
Особенности клинической картины позволяют выделить хроническую и острую формы калькулезного холецистита. Течение каждой из них может быть осложненным или неосложненным. Различают катаральную, гнойную, гангренозную и флегмонозную формы. Исходя из симптоматики можно выделить типичные, атипичные, кардиалгические, кишечные, эзофагалгические варианты развития болезни.
Калькулезный холецистит имеет 4 стадии:
предкаменная, начальная, в большинстве случаев обратимая стадия – густая желчь образует стаз, в желчном пузыре имеются микролиты;
период образования конкрементов;
развитие хронической стадии заболевания;
Что это такое?
Хронический калькулезный холецистит – персистирующее воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, сопряженное с наличием в нем конкрементов. Гастроэнтерологи считают, что данная патология связана с вторичным инфицированием желчи. Заболевание клинически проявляет себя болями в правом боку, тошнотой, колебаниями настроения.
Гомогенные (однородные) камни. В данную группу входят холестериновые конкременты, образующиеся по причине нарушения обмена веществ. Эти рентгеноактивные образования, не вызывающие воспалительных изменений в желчном пузыре, чаще всего встречаются у тучных пациентов.
Билирубиновые (пигментные) камни, возникающие вследствие усиленного распада эритроцитов, характерны для больных, страдающих врожденной гемолитической анемией, талассемией, серповидной анемией. Они также формируются в асептической среде. Известковые конкременты (очень редко встречающиеся образования) возникают вследствие осложнения острых воспалительных процессов в желчных путях.
Смешанные конкременты (данная группа составляет 80% от общего количества желчных камней). Ядро такого камня представлено в виде органического вещества, вокруг которого послойно располагается холестерин, билирубин и соли кальция.
Сложные конкременты (10% от общего количества). Представляют собой комбинацию обеих форм. Ядро состоит из холестерина, а оболочка – из смеси билирубина, холестерина и кальция. Как правило, сложные камни наблюдаются при воспалениях в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
Острый калькулезный холецистит
Причиной острой формы калькулезного холецистита становятся камни, обтурирующие (закупоривающие) шейку желчного пузыря. При этом прекращается отток желчи, а в самом пузыре развивается инфекция. Проявляется заболевание резкой болью в правом подреберье, тошнотой, многократной рвотой, слабостью.
Приступ острого калькулезного холецистита имеет некоторые различия с «обычной» печеночной колики. Прежде всего, это повышение температуры, признаки воспаления в анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная скорость оседания эритроцитов, изменения на УЗИ.
Если не удается добиться эффекта от консервативной терапии в первые сутки-двое, пациента приходится оперировать. Экстренная операция более сложная и имеет больший риск развития осложнений.
Патогенез желчнокаменной болезни
Рассмотрим анатомию желчного пузыря и его протоков.
Желчь, синтезируемая клетками печени, по правому и левому долевым протокам попадает в общий печёночный проток. Далее через пузырный проток она депонируется (временно откладывается) в желчном пузыре. Во время приёма пищи желчный пузырь сокращается, и желчь по общему желчному протоку через большой дуоденальный сосок попадает в двенадцатиперстную кишку, где и связывается с пищей. Основная роль желчи — эмульгация (расщепление) жиров.
По различным причинам, чаще всего из просвета двенадцатиперстной кишки, в желчный пузырь попадают патогенные микроорганизмы, формируя «бактериальное ядро» будущего желчного камня. В связи с наличием в просвете желчного пузыря хронического инфекционного воспаления нарушается его сократительная функция. Желчь застаивается, способствуя увеличению числа конкрементов и их размеров. [1]
Существует несколько теорий этиопатогенеза ЖКБ:
- Инфекционная теория. Приверженцы этой концепции связывают образование камней с хронической инфекцией желчи в просвете желчного пузыря. В процессе воспаления из экссудата выпадают нити фибрина, с которым связывается билирубин и холестерин, формируя конкременты.
- Дискразическая теория. Согласно этой концепции, камни образуются в процессе нарушения холестеринового обмена. Холестерин, попадая в организм с пищей, кристаллизуется в просвете желчного пузыря на фоне его гипокинезии (неподвижности), что приводит к формированию камней. Ситуация может усугубляться при наличии у пациента сахарного диабета, подагры или хронических болезней почек. Однако данная теория объясняет формирование только холестериновых камней.
- Физико-химическая теория. В основе этой идеи камнеобразования лежит концепция нарушения коллоидного равновесия в желчи. Холестерин, являясь нерастворимым в воде соединением, растворяется в желчи за счёт взаимодействия с желчными кислотами. При высоком содержании холестерина в крови и желчи и снижении концентрации желчных кислот происходит кристаллизация желчи с образованием конкрементов. [1]
Лечение
При ремиссии хронического калькулезного холецистита нужно придерживаться диеты и ограничивать физические нагрузки. Также может быть назначена литолитическая медикаментозная терапия или ударно-волновая терапия для дробления камней.
При лечении всех видов холециститов консервативная терапия только на время приносит облегчение больному и уменьшает симптомы воспаления. Для предотвращения дальнейшего процесса образования камней в желчном пузыре необходимо правильно питаться и нормализовать обмен веществ.
Препараты
Госпитализация пациента в хирургический стационар необходима при обострении хронической формы заболевания и остром калькулезном холецистите. Больному назначаются антибактериальные, противорвотные, спазмолитические и холинолитические препараты. Также стационарно проводится дезинтоксикация специальными растворами.
При данном заболевании запрещается заниматься самолечением, так как это грозит смертью больного. Литолитическая терапия назначается при уменьшении симптомов болезни. Для этого применяются медикаменты, которые растворяют камни в желчном пузыре. К ним относится Хенофальк, Литофальк, Урсосан и другие. Также рекомендовано применение спазмолитических препаратов.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится в плановом порядке после стабилизации состояния больного. Удаление желчного пузыря с конкрементами называется лапароскопической холецистэктомией, которая представляет собой наименее травматичный способ решения проблемы. Больному под контролем монитора делают проколы манипуляторами в области брюшной полости.
При осложненных формах калькулезного холецистита выполняют открытую холецистэктомию. Чрескожная холецистостомия назначается иногда пожилым пациентам.
Лечение народными средствами
Отвары и настои трав с желчегонными свойствами при данном заболевании использовать очень опасно. Они могут привести к усиленному движению камней, которые могут вызвать колику, закупорку желчного протока и обострение болезни.
Диета
Обязательным условием лечения заболевания и хорошего самочувствия является соблюдение диеты. Она приводит к разжижению желчи и устранению воспаления благодаря содержанию полезных веществ.
Можно принимать в пищу нежирные сорта мяса, рыбы, колбасных изделий, фрукты, овощи, зелень. При любом холецистите полезны груши, так как они помогают быстрее выздороветь больному. Также полезно употреблять в пищу овсяную, гречневую крупу, макаронные изделия, молочные продукты с низким показателем жирности, йогурты с бифидобактериями для профилактики дисбактериоза кишечника.
Рекомендуется есть при калькулезном холецистите подсушенный или черствый хлеб, продукты с отрубями, натуральные нерафинированные растительные масла, варенье, мармелад. Для снижения риска появления болезненных приступов при холецистите можно пить свекольный сок.
Также разрешаются сладкие фруктовые компоты, кисели, соки, шиповниковый отвар, некрепкий чай, кофе с молоком, цикорий. Для уменьшения воспалительных процессов в желчном пузыре и усиления отведения желчи можно добавлять в пищу куркуму.
При данной болезни нельзя есть продукты, которые вызывают раздражение слизистой и затрудняют процесс пищеварения. Особенно опасно употреблять в пищу насыщенные жиры, бобовые культуры, грибы, кислые фрукты и ягоды, копчености, консервы, газированные напитки и алкоголь. Сахара и соли стоит есть поменьше.
Лечение калькулезного холецистита
Выбор тактики зависит от формы холелитиаза, большинству пациентов рекомендовано хирургическое удаление желчного пузыря. Больных с острым воспалением госпитализируют в хирургический стационар, где после дообследования и короткой подготовки осуществляют лапароскопическую холецистэктомию. Проведение операции в течение трех суток после возникновения симптомов позволяет уменьшить летальность и снизить частоту осложнений по сравнению с плановыми вмешательствами, выполненными через 6-8 недель консервативной терапии. При тяжелом, осложненном течении острого холецистита, пожилом возрасте пациентов операцией выбора является чрескожная холецистэктомия, дополненная антибиотикотерапией.
При хроническом варианте калькулезного воспаления рекомендовано консервативное лечение до купирования признаков обострения. В первые сутки рецидива питание ограничивается употреблением жидкостей, в последующем в рационе уменьшают количество тугоплавких жиров, экстрактивных веществ, продуктов с холестерином. Схема медикаментозной терапии включает:
- Обезболивающие препараты. Применяют миотропные спазмолитики, которые за счет воздействия на мышечную оболочку пузыря и желчных протоков устраняют холестаз. При выраженном болевом синдроме (желчной колике) показаны нестероидные противовоспалительные средства, реже – наркотические анальгетики.
- Антибактериальные средства. Обычно используют препараты, к которым чувствительна условно-патогенная микрофлора кишечника (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады). Наиболее эффективны аминогликозиды в комбинации с линкозамидами, имидазолы в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения, карбапенемы.
При выраженной интоксикации требуется дезинтоксикационная терапия. Симптоматически назначаются противорвотные и энзимные препараты. После стабилизации состояния в плановом порядке производится открытая, лапароскопическая, SILS-холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа. Дробление конкрементов в полости органа проводится редко при наличии противопоказаний к другим вмешательствам.
