Алгоритм верификации характера анемии на основе корректной трактовки показателей клинического анализа крови
Авторы: Заплатников А.Л. 1 , Кузнецова О.А. 2 , Воробъева А.С. , Радченко Е.Р. 2 , Свинцицкая В.И. 1 , Гавеля Н.В. 2 , Бражникова О.В. 1, 2 , Ивахненко Ю.И. 3
1 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
2 ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», Москва, Россия
3 ФГБОУ ДПО «РМАНПО» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ Москвы
Анемия ‒ одно из наиболее частых патологических состояний органов кроветворения у детей [1‒3]. Основным лабораторным критерием анемии является концентрация гемоглобина ниже нормы. Поиску причин анемии способствует корректный анализ изменений гемограммы. При гипохромной анемии дифференциальный диагноз проводят между анемиями, обусловленными железодефицитным состоянием, сидеробластозом и талассемией. Нормохромный характер анемии отмечают при гемолитических состояниях, аплазии костного мозга, злокачественных заболеваниях. В свою очередь, при гиперхромной анемии необходимо исключить витаминодефицитные состояния. Наиболее часто в педиатрической практике встречаются гипохромные анемии. В тех случаях, когда выявляется гипохромная, микроцитарная анемия и имеются четкие данные в пользу железодефицитного генеза, терапией выбора является применение различных препаратов железа: солевых, гидроксид-полимальтозных комплексов. У детей в возрасте 6 лет и старше, а также у подростков для лечения железодефицитной анемии может с успехом применяться Тардиферон – пролонгированный препарат сульфата железа (II). При правильно установленном диагнозе «железодефицитная анемия», адекватном выборе препаратов железа и корректно подобранной дозе на 10‒14-й день терапии в клиническом анализе крови отмечается увеличение ретикулоцитов, а к концу 3‒4-й недели лечения – прирост гемоглобина на 10 г/л. Нормализация уровня гемоглобина достигается через 4‒8 недель от начала терапии, при этом сроки лечения железодефицитного состояния и дальнейший режим дозирования препарата зависят от исходной тяжести железодефицита.
Ключевые слова: анемия, железодефицит, гипохромная анемия, препараты железа, гемоглобин, гемограмма.
Для цитирования: Заплатников А.Л., Кузнецова О.А., Воробъева А.С. и др. Алгоритм верификации характера анемии на основе корректной трактовки показателей клинического анализа крови. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(12):908-912.
Verification algorithm of the anemia nature based on a correct interpretation of the clinical blood test parameters
Zaplatnikov A.L. 1 , 2 , Kuznetsova O.A. 2 , Vorobyeva A.S. 2 , Radchenko E.R. 2 , Svintsitskaya V.I. 1 , Gavel N.V. 2 , Brazhnikova O.V. 1 , 2 , Ivakhnenko Yu.I. 1 , 2
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
2 Children’s City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Moscow
Anemia is one of the most frequent pathological conditions of the blood-forming organs in children [1-3]. The main laboratory criterion of anemia is a decrease in the hemoglobin concentration below the norm. The search for the causes of anemia is provided by a correct analysis of hemogram changes. In hypochromic anemia, a differential diagnosis is made between iron deficiency anemia, sideroblastic anemia and thalassemia. Normochromic character of anemia is noted in hemolytic states, panmyelophthisis, and malignant diseases. It is also necessary to exclude vitamin-deficient states in hyperchromic anemia. Hypochromic anemia is the most common anemia in pediatric practice. In cases when hypochromic, microcytic anemia is detected and there are clear evidence of iron deficiency, the therapy of choice is the use of iron preparations. Currently, various iron preparations (salt, hydroxide polymaltose complexes) are used. In children aged 6 years and older, as well as in teenagers, Tardyferon, a prolonged preparation of iron (II) sulphate, can be successfully used to treat iron deficiency anemia. With the correctly established diagnosis of «iron-deficiency anemia», an adequate choice of iron preparations and a correctly selected dose an increase in reticulocytes is noted in the clinical blood test after 10-14 days of therapy, and by the end of 3-4 weeks of treatment a 10 g / l increase in hemoglobin is detected. Normalization of hemoglobin level is achieved in 4-8 weeks from the beginning of therapy, depending on the severity of iron deficiency.
Key words: anemia, iron deficiency, hypochromic anemia, iron preparations, hemoglobin, hemogram.
For citation: Zaplatnikov A.L., Kuznetsova O.A., Vorobyeva A.S. et al. Verification algorithm of the anemia nature based on a correct interpretation of the clinical blood test parameters // RMJ. 2017. № 26. P. 908–912.
Представлен алгоритм верификации характера анемии на основе трактовки показателей клинического анализа крови
Степени гипохромии
В бланке с результатами анализов обычно указывают степень гипохромии. Всего выделяют три:
- I степень — зона просветления в центре эритроцита четкая и имеет большую площадь, чем нормальная клетка;
- II степень — окрашена в розовый цвет только периферическая часть клетки;
- III степень — окраска имеется только у мембраны, из-за чего красная клетка крови выглядит как кольцо.
Качественный и количественный анализ
Подсчет количества эритроцитов, выполненный при помощи гематологического анализатора, малоинформативен. Для получения полной информации используется морфологический или качественный анализ.
Что позволяет сделать это исследование:
Определить размер эритроцитов;
Визуально увидеть степень насыщения эритроцитов гемоглобином.
Морфологические признаки гипохромной анемии:
Гипохромия и микроцитоз;
Появление шизоцитов (фрагментов красных кровяных клеток) и нормобластов (молодых клеток);
Полихроматофилия – состояние, когда в мазке имеются эритроциты, поддающиеся окраске кислыми и щелочными красителями;
Колебания или отсутствие реакции со стороны белой крови.
Важные показатели ОАК – размер клеток и …
При изучении основных характеристик эритроцитов с использованием автоматического анализатора, который рассчитывает показатель RDW – анизоцитоз эритроцитов и другие индексы, врач все равно, чтобы убедиться воочию, а потом сопоставить результаты (тем более, при отклонении ЦП в ту или иную сторону), обращает внимание на размеры клеток:
- Нормальные эритроциты (с диаметром 7 – 8 микрон) он относит к нормоцитам и в отношении их не делает никаких пометок в направлении, если остальные показатели тоже соответствуют норме. Но следует иметь в виду, что для определенных видов анемий такие клетки как нормоциты – вполне привычное явление;
- Эритроциты с диаметром более 8 мкм причисляет к макроцитам и отмечает это в бланке анализа (анизоцитоз с преобладанием макроцитов);
- При наличии большого количества малюсеньких клеточек с диаметром куда меньше 7 мкм, часто потерявших облик эритроцитов, пишет «микроцитоз» и предполагает микроцитарную анемию.
При отсутствии автоматических гематологических систем, обнаружив не соответствующее норме явление, сотрудник лаборатории продолжит изучение с помощью кривой Прайс-Джонса.
Медикаментозная терапия при ЖДА
Основной задачей терапии ЖДА является устранение дефицита железа в организме ребенка. Это достигается благодаря приему железосодержащих лекарственных препаратов. Основные требования, предъявляемые к препаратам железа, — это достаточное содержание в них элементарного железа и отсутствие побочных эффектов и осложнений. В настоящее время на фармацевтическом рынке России достаточный выбор препаратов железа, что расширяет возможности врача и позволяет учитывать индивидуальные особенности пациентов при назначении лечения (табл. 1). В частности, появились удобные формы для детей младшего возраста — капли и сироп (феррум лек, мальтофер, актиферрин, гемофер).
Все препараты зарегистрированы и разрешены к применению в Российской Федерации.
Современные препараты железа разделяют на две группы:
- ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа);
- неионные соединения, т. е. препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (феррум лек, мальтофер).
Усвояемость железа из лекарственного препарата зависит от содержания в нем элементарного (активного) железа. Наибольшее количество элементарного железа содержится в препаратах, в которых железо представлено в виде фумарата (ферретаб, ферронат) или сульфата двухвалентного железа (актиферрин, ферро-фольгамма, гемофер пролангатум, ферро-градумет). В настоящее время появились препараты железа нового поколения, к которым относятся лекарственные средства, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (мальтофер, феррум лек). Особенностью этих препаратов является то, что поступление железа из кишечника в кровь происходит путем активного всасывания в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Это важно, поскольку исключается возможность передозировки препаратов железа, содержащих гидроксид-полимальтозный комплекс трехвалентного железа.
Солевые препараты железа в просвете кишечника взаимодействуют с компонентами пищи и с другими лекарствами, что затрудняет абсорбцию железа. Поэтому эта группа препаратов железа назначается за час до еды. Однако на фоне выраженного свободнорадикального стресса, возникающего при взаимодействии железа со слизистой кишечника во время его диффузии, усиливается повреждающее действие на слизистую кишечника соединений железа, что проявляется диспепсическими расстройствами, вплоть до некроза слизистой. При плохой переносимости солевых препаратов железа их можно принимать и во время еды, что уменьшит побочные проявления, но и всасывание железа в свою очередь будет ухудшаться. Солевые препараты железа нельзя запивать чаем, молоком и сочетать их с приемом некоторых медикаментов (тетрациклинов, левомицетина, препаратов кальция, антацидов, пеницилламина), поскольку при этом снижается усвояемость железа.
Препараты неионного железа, как показывают проведенные исследования, не взаимодействуют с компонентами пищи и лекарствами, что позволяет использовать эти препараты, не нарушая режима питания детей (препараты можно добавлять в пищу, соки) и схемы терапии сопутствующей патологии (если есть необходимость в проведении такого лечения).
Суточная терапевтическая доза препаратов железа должна быть достаточной для нормализации уровня гемоглобина и восполнения запасов железа в костном мозге, что составляет для солевых препаратов железа 3-6 мг/кг/сут элементарного железа в два-три приема. Гидроксид-полимальтозный комплекс железа (феррум лек) назначается в дозе 3-6 мг/кг/сут в один или несколько (по желанию пациента) приемов.
Лечение
Согласно клиническим рекомендациям определяется тактика ведения пациента, и подбираются препараты для коррекции анемии. В зависимости от вида анемии врачи определяют, как лечить, составлять диету и подбирать продукты.
Назначают препараты железа через рот, курс рассчитывается по уровню гемоглобина. Эффективность терапии оценивается по результатам контрольных анализов крови. При неэффективности или непереносимости пероральных препаратов назначают введение препаратов железа внутривенно. В некоторых случаях дополняют лечение инъекциями витамина В12, поливитаминами, стимуляторами эритропоэза.
Одна диета не может вылечить анемию, но продукты, богатые железом и аскорбиновой кислотой, правильно составленный рацион улучшают усвоение, усиливают всасывание железа. Полезны мясные продукты, салаты из овощей, свежие фрукты.
