Гипертрофическая кардиомиопатия у детей и взрослых

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. — д.м.н. Р.Н. Комаров), Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского (дир. — акад. РАН Ю.В. Белов), Москва, Россия

кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Современный взгляд на диагностику и лечение гипертрофической кардиомиопатии

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1): 38‑44

Лысенко А.В., Леднев П.В., Салагаев Г.И., Синявин Г.В., Баринов Е.В., Грабуздов А.М., Белов Ю.В. Современный взгляд на диагностику и лечение гипертрофической кардиомиопатии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):38‑44.
Lysenko AV, Lednev PV, Salagaev GI, Sinyavin GV, Barinov EV, Grabuzdov AM, Belov IuV. The modern view on the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(1):38‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20191201138

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Гипертрофическая кардиомиопатия является распространенным генетическим заболеванием с частотой встречаемости около 0,2%. Естественное течение заболевания может приводить к возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти. В статье рассматривается исторический аспект, описаны современные методы диагностики, в том числе молекулярно-генетический, дана интерпретация актуальным методам консервативного и хирургического лечения этой патологии. Особое внимание уделено перспективным направлениям развития методов диагностики и лечения заболевания.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Отделение кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является распространенным генетическим заболеванием, причиной возникновения которого являются около 1400 мутаций в более чем 11 генах [1—9]. Согласно данным исследования CARDIA [10], частота ГКМП составляет 1:500, и естественное течение заболевания может приводить к сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. ГКМП проявляется гипертрофией миокарда при отсутствии дилатации полости левого желудочка (ЛЖ), а также аномалиями хорд и папиллярных мышц. Выделяют группы пациентов с обструктивной и необструктивной формой ГКМП. Среди пациентов с обструктивной ГКМП наиболее часто (50—75% случаев) встречается обструкция выходного отдела ЛЖ, которая возникает на фоне переднего систолического движения (systolic anterior motion, SAM-синдром) передней створки митрального клапана и ее соприкосновением с гипертрофированной межжелудочковой перегородкой (МЖП) [11].

Хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» лечения обструктивной ГКМП. В 1961 г. A. Morrow и E. Brockenbrough [13] описали алгоритм выполнения септальной миоэктомии (МЭ), однако выполнена данная операция была впервые еще в 1958 г. английским кардиохирургом W. Cleland [14].

В целом, вопрос эффективной диагностики и лечения ГКМП, а также проблема определения факторов, потенцирующих ее развитие, остаются открытыми. Данный вопрос требует комплексного подхода и дальнейшего изучения.

Клиническая симптоматика гипертрофической кардиомиопатии.

Основания для исследования плода аналогичны таковым при дилатационной кардиомиопатии. ГКМП во время фетальной эхокардиографии диагностируют, если толщина желудочковой стенки превышает два стандартных отклонения для данного гестационного возраста (см. Приложение 1). У 30-50% плодов обнаруживают систолическую и диастолическую дисфункцию и регургитацию на атриовентрикулярных клапанах.

После рождения симптоматика может быть скудной. При аускультации у половины детей определяется систолический шум различной интенсивности. Возможны нарушения ритма, преимущественно -суправентрикулярная тахикардия. Если дисфункция сердца проявлялась еще внутриутробно, основными симптомами у новорожденных будут одышка, тахикардия, задержка жидкости. При бивентрикуляр-ной обструкции не исключено возникновение цианоза и стремительное прогрессирование болезни.

В целом, проявление патологии в период новорожденности свидетельствует о ее тяжести и сопровождается плохим прогнозом. Общая летальность, включая пренатальный период, составляет более 50%.

Электрокардиография. Как правило, в период новорожденности изменения ЭКГ минимальны. Возможны признаки гипертрофии левого и правого желудочков, неспецифические нарушения процессов реполяризации.

Рентгенография грудной клетки. Тень сердца и легочный рисунок изменяются при развитии застойной сердечной недостаточности. При ее отсутствии патологических изменений может не быть.

Эхокардиография. При исследовании наиболее часто выявляется асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, а примерно у трети пациентов — концентрическая гипертрофия левого желудочка. Дополнительно можно установить переднее систолическое движение митральной створки, наличие среднежелудочковой обструкции, митральную регургитацию.
В большинстве случаев (около 80%) определяется диастолическая дисфункция желудочков — снижение пика VE и увеличение пика VA.

Причины возникновения

Гипертрофическая кардиомиопатия – патология, связанная с аутосомно-доминантным типом наследования. В большинстве случаев наблюдается семейный характер болезни. Случайное ее возникновение не исключено — происходит из-за спонтанной мутации генов.

В основе возникновения патологического нарушения ткани сердечного миокарда – изменение генов, отвечающих за структуру и основную функцию белков миокарда – сократительную. Опасные, спонтанные, затем устойчивые преобразования генов могут запустить внешние причины, которые воздействуют на женщину во время беременности:

инфекционные заражения;
интоксикация организма химическими веществами, никотином, алкоголем, наркотическими средствами;
ионизирующее облучение.

Гипертрофическая кардиомиопатия вторичного типа проявляется чаще у больных старше 20 лет. Наличие других сердечнососудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) могут способствовать развитию процесса.

Патогенез

В патогенезе гипертрофической кардиомиопатии ведущая роль принадлежит компенсаторной гипертрофии сердечной мышцы, обусловленной одним из двух возможных патологических механизмов — нарушением диастолической функции миокарда или обструкцией выходного тракта левого желудочка. Диастолическая дисфункция характеризуется поступлением в желудочки недостаточного количества крови в диастолу, что связано с плохой растяжимостью миокарда, и обусловливает быстрый подъем конечного диастолического давления.

При обструкции выходного отдела левого желудочка имеет место утолщение межжелудочковой перегородки и нарушение движения передней створки митрального клапана. В связи с этим в период изгнания возникает перепад давления между полостью левого желудочка и начальным отрезком аорты, что сопровождается повышением конечного диастолического давления в левом желудочке. Возникающая в этих условиях компенсаторная гиперфункция сопровождается гипертрофией, а затем и дилатацией левого предсердия, в случае же декомпенсации развивается легочная гипертензия.

В ряде случаев гипертрофической кардиомиопатии сопутствует ишемия миокарда, обусловленная снижением вазодилататорного резерва коронарных артерий, увеличением потребности гипертрофированного миокарда в кислороде, сдавлением во время систолы интрамуральных артерий, сопутствующим атеросклерозом венечных артерий и т. д.

Макроскопическими признаками гипертрофической кардиомиопатии служит утолщение стенок левого желудочка при нормальных или уменьшенных размерах его полости, гипертрофия межжелудочковой перегородки, дилатация левого предсердия. Микроскопическая картина гипертрофической кардиомиопатии характеризуется беспорядочным расположением кардиомиоцитов, замещением мышечной ткани на фиброзную, аномальным строением интрамуральных венечных артерий.

Классификация и стадии развития кардиомиопатии

По мере накопления информации были выявлены самые распространённые типы кардиомиопатии и их семейные формы:

гипертрофическая;
дилатационная;
рестриктивная.

К редким формам кардиомиопатии относят также системные заболевания и патологические состояния, при которых возникают так называемые вторичные кардиомиопатии: диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная, аутоиммунная и другие.

Исходя из причины развития болезни, становится ясным, что кардиомиопатии могут быть как изолированными – первичными, так и являться частью системного заболевания, т. е. быть вторичными.

В России традиционно применяется клинико-морфологическая классификация первичных кардиомиопатий, где кардиомиопатии разделяются на:

гипертрофическую;
дилатационную;
рестриктивную;
аритмогенную дисплазию правого желудочка;
редкие формы неклассифицируемых кардиомиопатий.

При гипертрофической кардиомиопатии имеется выраженное, чаще неравномерное увеличение миокарда левого и/или реже правого желудочка. При этом чаще разрастается межжелудочковая перегородка. Она препятствует току крови из сердца в аорту. Это увеличение миокарда при гипертрофической кардиомиопатии появляется без видимых причин. Известно, что сердце может увеличиваться из-за длительной гипертонии, ишемической болезни сердца врождённых и приобретённых пороках сердца [1] .

Анатомическая классификация гипертрофической кардиомиопатии в зависимости от локализации:

I. Гипертрофия левого желудочка:

Асимметрическая:
гипертрофия межжелудочковой перегородки — 90 % случаев;
среднежелудочковая гипертрофия — ≈ 1 %;
верхушечная гипертрофия — ≈ 3%;
гипертрофия боковой или задней части межжелудочковой перегородки ≈ 1 %.
Симметрическая, или концентрическая — ≈ 5 %.

II. Гипертрофия правого желудочка — менее 1 % [1] .

В зависимости от наличия обструкции выносного тракта левого желудочка (область между межжелудочковой перегородкой и передней створкой митрального клапана) в покое и при нагрузке выделяют два типа гипертрофической кардиомиопатии :

обструктивный тип — градиент давления (разница в показателях давления крови) в выносном тракте левого желудочка > 30 мм рт. ст.;
скрытый — градиент давления усиливается при нагрузке > 30 мм рт. ст.;
необструктивный — градиент давления < 30 мм рт. ст. в покое и при нагрузке.

Такие варианты и типы гипертрофической кардиомиопатии важны для выбора метода лечения пациента, в том числе и хирургического.

При дилатационной кардиомиопатии выявляется растяжение всех камер сердца и снижение его систолической функции. При этом падает сила, с которой сердце выталкивает кровь в большой круг кровообращения. Рестриктивная кардиомиопатия — редкий вид кардиомиопатии. При ней нарушается эластичность миокарда при сохранной систолической функции сердца. Чаще всего это случается в результате фиброзных изменений эндокарда, субэндокарда и миокарда, то есть при разрастании соединительной ткани . При это размеры сердца остаются нормальными или даже уменьшаются.

Рестриктивная кардиомиопатия может быть идиопатической или вторичной по отношению к другим заболеваниям, в частности к эндомиокардиальному фиброзу, саркоидозу и амилоидозу, а также развивается в рамках карциноидного синдрома, при котором повышена выработка вазоактивных веществ (серотонина, гистамина, простагландинов, брадикинина).

К тяжело выявляемым видам относится аритмогенная дисплазия правого желудочка, при которой происходят структурные изменения в строении стенки правого желудочка — замещение кардиомиоцитов фиброзно-жировой тканью и развитие аритмии.

Неклассифицируемые кардиомиопатии: некомпактный миокард, стресс-индуцированная кардиомиопатия.

Вторичные (специфические) кардиомиопатии: при имеющемся известном заболевании тяжесть поражения сердца более выражена и не соответствует причине:

ишемическая кардиомиопатия (вследствие ишемической болезни сердца);
гипертоническая кардиомиопатия;
воспалительная кардиомиопатия как исход миокардита;
метаболические кардиомиопатии (эндокринные, семейные болезни накопления, дефицит витаминов);
генерализованные системные заболевания (патология соединительной ткани, инфильтрации и гранулёмы);
мышечные дистрофии при генерализованных миотонических дистрофиях;
нейромышечные нарушения при атаксии (нарушении согласованности движений различных мышц);
как следствие токсического воздействия алкоголя, медикаментов и облучения. Если доказана чёткая связь между повреждающим фактором и развитием кардиомиопатии, то её могут назвать токсической, лекарственной или лучевой кардиомиопатией;
перипартальная кардиомиопатия во время беременности и после родов.

Классификации кардиомиопатий

Классификация кардиомиопатий по происхождению

По происхождению различают первичную (заболевания миокарда неясного генеза) и вторичную кардиомиопатию (причина поражения миокарда известна или связана с заболеваниями других органов).

Причины первичной кардиомиопатии:

Генетические нарушения;
вирусные инфекции (Коксаки и др.);
замещение сердечной мышцы соединительной или жировой тканью.

Причины вторичной кардиомиопатии:

интоксикации (токсическая, алкогольная и др.);
стресс (кардиомиопатия такоцубо).

Классификация кардиомиопатии по клиническим признакам (основные формы):

Дилатационная кардиомиопатия — наиболее тяжелая и распространенная. При этом заболевании имеет место кардиомегалия — значительное увеличение полостей миокарда. В результате сердце теряет способность полноценно перекачивать кровь. Дилатационная КМП неизбежно приводит к развитию сердечной недостаточности.

Перипартальная (послеродовая) кардиомиопатия — одна из разновидностей дилатационной кардиомиопатии. Как ни парадоксально, развитие у женщины сердечной недостаточности и характерных для нее симптомов — практически основной признак перипартальной формы. Среди других распространенных вариантов — алкогольная.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — одна из главных причин внезапной смерти у молодых, физически активных людей (спортсменов, военнослужащих). Эта кардиомиопатия связана с утолщением миокарда (гипертрофия сердечной мышцы). Рост толщины стенки опережает развитие сосудов и как следствие-нарушается кровоснабжение мышцы сердца, также страдает наполнение желудочков кровью.

ГКМП чаще встречается у мужчин.

Обструктивная кардиомиопатия (субаортальный подклапанный стеноз) -разновидность гипертрофической кардиомиопатии, при которой ограничен кровоток, проходящий в аорту из левого желудочка, локально утолщенной межжелудочковой перегородкой.

Рестриктивная кардимиопатия — редкая патология, при которой ухудшаются эластичные свойства сердечных стенок. Миокард теряет способность к растяжению и расслаблению, что нарушает его способность наполняться кровью. Итогом становится застой крови в венах и нехватка ее в артериях. Вероятная причина этого — аномальное разрастание соединительной ткани.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (болезнь Фонтана) — сопровождающаяся жизнеугрожающими аритмиями.

Аритмогенная КМП может стать причиной желудочковой аритмии у детей и молодых людей с внешне неизмененным сердцем, а также у более взрослых пациентов. Исходом этого заболевания часто является внезапная смерть, особенно в молодом возрасте.

Кардиомиопатия такоцубо (синдром разбитого сердца) — весьма редкое заболевание, при котором развивается внезапное преходящее снижение сократимости миокарда. Форма левого желудочка из-за патологического расширения внешне уподобляется такоцубо — ловушке для осьминогов в Японии (именно в этой стране данный синдром был обнаружен и описан).

КМП такоцубо является причиной острой сердечной недостаточности. Чаще выявляется у женщин в постменопаузе, развивается на фоне тяжелого психоэмоционального потрясения. На ЭКГ может маскироваться под инфаркт миокарда.