Лизиноприл: когда назначают, побочный эффект

Газета «Новости медицины и фармации» 15 (378) 2011

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко вошли в клиническую практику лечения и профилактики сердечно-сосудистых и ряда сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нефропатия и др.) [1–5, 8–12, 20, 23, 40, 60, 67, 69, 80, 81]. Их появлению мы обязаны бразильской змее Jararaca (рис. 1). Именно из ее яда в 1971 году впервые был получен тепротид, который оказывал выраженное гипотензивное действие. Однако применение тепротида в клинической практике было недолгим вследствие его токсичности, кратковременного эффекта и не­удобства введения (следовало вводить внутривенно). Начало «эры иАПФ» связано с двумя исследователями — D. Cushman и M. Ondetti, которые в 1975 году в лаборатории компании Bristol-Myers Squibb синтезировали первый пероральный иАПФ — каптоприл. Вскоре были синтезированы два других ингибитора АПФ — лизиноприл и эналаприл. В настоящее время имеется несколько десятков химических соединений, способных тормозить образование ангиотензина II. При этом накопилось множество данных об эффективности иАПФ при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Эти данные продолжают пополняться результатами новых исследований. Практически нет ни одного патологического состояния в кардиологии, при котором не были бы показаны иАПФ.

В последнее время благодаря активному продвижению крупных фармацевтических компаний многие врачи стали получать информацию о значительном преимуществе более «новых» (соответственно более дорогих) иАПФ перед «старыми» (соответственно более дешевыми) и об их «уникальном» механизме действия [64]. Так ли это? Данная статья призвана помочь практическому врачу разобраться в потоке информации, которую он получает, и ответить на такие вопросы:

— какое значение для клинической практики имеют особенности фармакокинетики и фармакодинамики различных иАПФ?

— Существуют ли различия между иАПФ в степени снижения артериального давления (АД) и влиянии на дополнительные показатели, характеризующие АД?

— Существуют ли «уникальные», т.е. присущие только определенному иАПФ свойства, не зависящие от его способности снижать АД?

— Нужно ли отказываться от назначения «старых» иАПФ в пользу «новых»?

Лизиноприл: действующие вещества

Название препарата идентично его действующему веществу — лизиноприла дигидрату. Отдельно можно встретить препарат под другими торговыми названиями. Как правило, его стоимость под другими названиями существенно выше.

В качестве вспомогательных компонентов различными производителями могут использоваться:

крахмал кукурузы или прежелатинизированный;

кремния диоксид коллоидный;

Выпускается препарат в форме продолговатых таблеток белого цвета. Ее края округлены, по центру находится риска. Каждая таблетка содержит 5 мг, 10 мг или 20 мг действующего вещества. Фасуют лекарство по 10 таблеток в блистере. Упаковка содержит 30 доз (3 блистера).

Противопоказания и побочные действия

Но не для всех больных с гипертонией разрешено применение Эналаприла. К противопоказаниям относится беременность, период лактации, детский возраст до 18 лет. Нельзя принимать препараты на основе эналаприла людям с непереносимостью ингибиторов АПФ, наличием ангионевротического отека в анамнезе. С осторожностью его используют для лечения при почечной или печеночной недостаточности, повышении уровня калия в крови, стенозе почечных артерий, сахарном диабете.

Эти противопоказания относятся ко всем ингибиторам АПФ. Поэтому при необходимости замены лекарства при их наличии выбирают средства из других групп. Но иногда приходится решать, чем заменить Эналаприл, из-за побочных эффектов. Обычно этот препарат легко переносится, но возможны такие негативные реакции:

• сильное снижение артериального давления;
• стенокардия, учащенное сердцебиение;

Но чаще всего необходимость замены Эналаприла возникает из-за сухого кашля. Может развиться одышка и даже бронхоспазм. Это основная причина того, почему больные решают заменить этот препарат другим.

Популярные вопросы и ответы

Вопросы ведения пациентов с гипертензией и назначение препаратов для снижения давления мы обсудили с врачом-терапевтом, эндоскопистом, заведующей организационно-методическим кабинетом Лидией Голубенко.

Почему может повыситься давление?

У здоровых людей давление слегка повышается при нагрузках – физических и эмоциональных, но не превышает установленных норм в 110-120/75-80 мм рт.ст. Если мы говорим о людях с гипертензией, у них есть два варианта повышения давления:

При первичной (эссенциальной) гипертонии это влияние наследственности, склонности к гипертонии на фоне нездорового образа жизни, вредных привычек, нездорового питания, что ведет к избыточному весу. Плюс стрессы, экология, дефицит сна и активности. Все это неблагоприятно влияет на работу сердца и тонус сосудов. Давление повышается сначала незаметно, а потом все более выраженно.

Есть и другой вариант – вторичная гипертензия. Это повышение давления за счет проблем с почками, печенью, щитовидной железой, надпочечниками, головным мозгом и гипофизом, феохромоцитомой (опухоль, производящая гормоны). В этом случае при выявлении основной причины и ее лечении давление приходит в норму и затем не повышается.

Что делать, если у вас повысилось давление?

Если давление повысилось в первый раз, и показатели достаточно высоки (более 150/90), есть недомогание, головные боли или тошнота – вызывайте скорую помощь или участкового врача на дом.

Самостоятельно никаких лекарств, особенно по совету родственников или знакомых пить нельзя, можно только навредить.

Когда необходимо вызывать врача на дом?

Если вы гипертоник «со стажем», у вас должны быть препараты, которые подбирал врач, на случай повышения давления. Их нужно принять в определенной дозе, прилечь и измерить давление спустя 1-2 часа. Если состояние относительно стабильное – можно вызвать на дом участкового.

Если оно не снижается или растет, цифры превышают 160/100 или того выше – нужен вызов скорой помощи. Если на фоне даже не очень высокого давления есть тошнота, рвота, головокружение или потери сознания, боль в груди – немедленно вызывайте неотложку.

Можно ли самому заниматься лечением?

Ни в коем случае. Гипертензия – это не то заболевание, при котором можно практиковать народную медицину или принимать лекарства самостоятельно. Это опасно развитием инфарктов или инсультов, внезапной сердечной смерти. Кроме того, все лекарства «от давления» имеют массу побочных эффектов или противопоказаний, учесть их может только специалист.

Любые лекарственные препараты обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Наш рейтинг является обзорным и не является руководством к действию. Перед покупкой препаратов посоветуйтесь с врачом.

Инструкция по применению Лизиноприла

В процессе развития гипертензии немаловажную роль отыгрывает стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), отвечающей за концентрацию воды, электролитов и тонус сосудов.

В регулировании сосудистого тонуса участвуют различные структурные механизмы:

• различные участки центральной нервной системы (ЦНС);
• периферические волокна вегетативной НС;
• гуморальные факторы (РААС, симпатоадреналовая, каликреин-кининовая система);
• простагландины — мощные вазоконстрикторы (вызывают сужение сосудов);
• простациклины – расширяют артериолы.

РААС представлена в виде сложной комбинации ферментов и гормонов, главными составляющими которой являются:

• ангиотензиноген;
• ренин;
• ангиотензины I и II;
• рецепторы на сосудистой стенке, чувствительные к ангиотензину-II.

В развитии гипертонической болезни выделяют две основные теории:

1. Нарушение нервной регуляции. Происходит на фоне недостаточности гормональных механизмов влияния на тонус артериол, перенесенных ранее болезней почек, возрастных изменений сосудов, эндокринных нарушений во время менопаузы.
2. Дисбаланс между прессорными и депрессорными влияниями. Повышение тонуса сосудистой стенки возникает на фоне истощения депрессорных воздействий почек.

В результате вышеописанных нарушений возникает:

• перегрузка объемом сосудистого русла;
• увеличение сердечного выброса (СВ);
• гиперстимуляция симпатического отдела нервной системы (СНС);
• почечная дисфункция;
• повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС).

Перегрузка объемом сосудистого русла развивается вследствие нагромождения ионов Na в плазме и стенке сосуда, что влечет за собой ее отек, сужается просвет и возрастает ОПСС. Ионы Nа увеличивают чувствительность гладкомышечного слоя сосуда к ангиотензину II и норадреналину. Через суженые артериолы кровь поступает в органы в меньшем количестве (относительная гиповолемия). В ответ на это сердце вынуждено сокращаться сильней и чаще (в результате активации СНС). Норадреналин также вызывает спазм гладких мышц артериол, что провоцирует еще большее увеличение АД.

Затяжной спазм артериол в почках вызывает падение давления в капиллярах, снабжающих юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). С целью компенсации гипоксии ЮГА выбрасывает в кровоток ренин, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) образует вещество, стойко сужающее сосуды – ангиотензин II.

Механизм воздействия ангиотензина II:

• взаимодействует со специальными рецепторами на миоцитах сосудов почек, легких, печени, аорты, селезенки, головного мозга, надпочечников;
• стимулирует сосудисто-двигательный центр в заднем отделе головного мозга;
• увеличивает секрецию норадреналина;
• влияние на работу медуллярного слоя надпочечников (в кровоток поступает еще больше адреналина) и коркового (секреция альдостерона, увеличивающего задержку Na и воды почками;
• самостоятельно активирует пути всасывания Na и воды в канальцах в обход участия альдостерона.

Что это за препарат и от чего помогает?

Лизиноприл – антигипертензивное средство с длительным эффектом, относящееся к группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Медпрепарат является представителем III класса (гидрофобным метаболитом Эналаприла).

Фармакологическая классификация иАПФ

Класс	Препарат	Биодоступность натощак/во время еды	Путь выведения	Связь с белками плазмы	Кратность приема (в сутки)
Класс I (липофильные)	Каптоприл	75%/35%	Печень – 10% Почки – 90%	25-30%	3
Класс IIa (липофильные с преимущественно почечной элиминацией)	Квинаприл	38%/38%	Печень – 50% Почки – 50%	97%	2
Периндоприл	65%/65%	Печень – 10% Почки – 90%	20%	2
Эналаприл	60%/60%	Печень – 10% Почки – 90%	50%	2
Класс IIb (липофильные с двумя путями элиминации)	Рамиприл	60%/60%	Печень – 40% Почки – 60%	75%	1
Фозиноприл	36%/36%	Печень – 50% Почки – 50%	95%	1-2
Класс III (гидрофильные)	Лизиноприл	25%/25%	Почки – 100%	5%	1

Принцип действия заключается в блокировке активности одного из ключевых ферментов РААС, который способствует превращению инертной формы ангиотензина-I в высокоактивный ангиотензин-II.

• стимуляция выработки ренина и снижение – ангиотензина;
• распад брадикинина;
• блокирование выработки альдостерона;
• вазодилятация (расширение) артериол и вен;
• коррекция пре- и постнагрузки на миокард;
• уменьшение задержки Na почками;
• предупреждает усугубление дилатации полостей левого желудочка (ЛЖ);
• регресс явлений гипертрофии ЛЖ;
• снижение пролиферации (разрастания) гладкомышечных клеток в стенках сосудов;
• стабилизация ритма сердца (улучшение трофики миокарда, увеличение концентрации ионов K + и Mg + в плазме);
• нефропротекция за счет улучшение кровотока в почках;
• способен понижать агрегацию тромбоцитов (стимулирует секрецию простагландина Е₂, простациклина, эндотелийрелаксирующего фактора);
• Замедление прогрессирования атеросклероза;
• Антиоксидантный эффект;
• Оптимизация метаболизма глюкозы.

Лизиноприл – единственный представитель иАПФ, который не проходит метаболические преобразования в тканях и полностью элиминируется почками, не изменяя свою структуру. Препарат можно безопасно использовать у пациентов со снижением печеночных функций (так как он является уже готовым активным лекарством).

Лизиноприл гидрофилен; это значит, что для его транспортировки по организму практически не требуется образовывать соединения с альбуминами в крови. Это позволяет назначать медпрепарат пациентам с гипоальбуминемией, комбинировать его с лекарствами, которым требуются транспортные белки (сердечные гликозиды, антикоагулянты, антиаритмики).

Данное лекарство повышает податливость сосудистых стенок эластического типа (в т.ч. аорты). Также Лизиноприл блокирует выделение белковых молекул в мочу у больных сахарным диабетом, то есть замедляет прогресс скрытой нефропатии.

Лизиноприл обладает способностью сенсибилизации тканей к инсулину, что дает ему преимущество в лечении больных с комбинацией АГ и сахарного диабета II типа.

Из-за своих гидрофильных качеств препарат практически не растворяется и не депонируется в жировой ткани, поэтому более предпочтителен к назначению пациентам с лишним весом.

Биодоступность Лизиноприла колеблется в пределах 26-50%, еда не препятствует всасываемости медпрепарата. Максимальная концентрация лекарства обнаруживается в крови по истечению 6-7 часов. Период полувыведения — 12 часов. Снижение артериального давления начинается через 60 минут после приема таблетки. Эффект от лечения стабилизируется через 1 месяц систематического приема.

Это дает возможность однократно принимать таблетку Лизиноприла на протяжении суток и поддерживать стабильный уровень АД, а также избежать утренних подъёмов давления.

Показания: для чего назначают лекарство?

Лизиноприл может быть единственным препаратом в рационе или составляющей комплексной терапии сердечно-сосудистых патологий.

По данным исследований использование Лизиноприла стабилизирует уровни артериального давления у 50-80% пациентов АГ I и II степени тяжести.

Показания к применению:

• первичная и вторичная формы артериальной гипертензии (особенно при длительном анамнезе);
• хроническая недостаточность кровообращения с систолической дисфункцией ЛЖ;
• острый коронарный синдром (при систолическом давлении выше 100 мм.рт.ст.);
• предупреждение повторных сердечно-сосудистых катастроф у пациентов после ОИМ;
• инсулинзависимая форма сахарного диабета II типа, осложненная нефропатией.

Как принимать и в каких дозировках?

Лизиноприл достаточно принимать 1 раз в сутки, оптимально в первой половине дня, не привязываясь к приему пищи. Лучший клинический эффект достигается при условии систематического использования лекарства в одинаковое время.

Артериальная гипертензия.

Начальная дозировка составляет 2,5 мг/сутки. Для достижения стабильного эффекта необходимо пить препарат на протяжении 2-4 недель. И только после этого строка при необходимости в течение 1 недели увеличить дозу до 10-20 мг/сутки.

Обычная поддерживающая доза составляет 10-20 мг (максимальная суточная – 40мг).

Не рекомендуется превышать дозировку в 40 мг, лучше дополнительно назначить гипотензивный препарат другой группы.

Сердечная недостаточность.

Доза насыщения составляет 2,5 мг/сутки. Постепенно ее доводят до среднетерапевтической – 20 мг/сутки.

Острый коронарный синдром.

Больным с ОИМ и подъёмом сегмента ST рекомендовано применить Лизиноприл в первые сутки от начала ангинозного приступа.

Начальная дозировка – 5 мг/сутки, средняя терапевтическая – 10 мг/сутки. В случае развития артериальной гипотензии, когда САТ

Длительность курса составляет 6-7 недель, далее требуются дополнительные исследования для подтверждения наличия показаний к дальнейшему использованию препарата (при выявлении дисфункции ЛЖ рекомендовано продолжить лечение в дозировке по 10-20 мг/сутки).

Нефропатия у пациентов с сахарным диабетом.

Стартовая доза Лизиноприла составляет 10 мг/сутки (максимальная – 20 мг/сутки).

При клинически выраженной почечной дисфункции дозу Лизиноприла стоит рассчитывать с учетом показателей креатинина. Максимальная — не более 20 мг/сутки.

В некоторых клинических случаях стоит увеличить промежутки между приемами до 48 часов.

Для лучшей стабилизации показателей давления целесообразно комбинировать Лизиноприл с мочегонными (Гидрохлортиазидом, Индопамидом).

Противопоказания и к употреблению и симптомы передозировки

Противопоказания к назначению Лизиноприла:

1. Абсолютные:
   1. Беременность и период грудного вскармливания.
   2. Билатеральное сужение почечных артерий.
   3. Отек Квинке.
   4. Первичный гиперальдостеронизм.
   5. Непереносимость или аллергия к любому из составляющих препарата.
   6. Тяжелый стеноз аортального и митрального клапанов.
   7. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).
   8. Анурия.
   9. Артериальная гипотензия (САТ ниже 70 мм.рт.ст.).
   10. Кардиогенный шок.
   1. Диффузная соединительнотканная патология (дерматомиозит, системная красная волчанка, узелковый и ревматоидный полиартриты, склеродермия).
   2. Гиповолемия.
   3. Совместное использование с калийсохраняющими диуретиками (Верошпирон).
   4. Гиперкалиемия.
   5. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН).
   6. Детский возраст.

   При подозрении на отравление Лизиноприлом нужно немедленно прекратить лечение, вызвать рвоту, принять сорбент, уложить больного горизонтально с поднятым головным и ножным концами, срочно вызвать скорую помощь.

   Побочные эффекты

   В целом Лизиноприл хорошо переносится пациентами — возникающие реакции имеют слабовыраженный характер и прекращения использования препарата не требуют.

   Возможные побочные реакции:

   1. Артериальная гипотензия (часто – «эффект первой дозы»), головокружение при резкой смене положения тела, сердцебиение, общее недомогание, нечеткость зрения; У больных с ОИМ в течение 24 часов от начала приступа возможно развитие АВ-блокады II-III степени, кардиогенного шока.
   2. Острая почечная недостаточность, дизурические проявления, анурия, отеки.
   3. Ослабление сексуального влечения, гинекомастия.
   4. Сухой навязчивый кашель, отдышка, снижение бронхиальной проходимости, синдром «обожжённого языка».
   5. Несварение, дискомфорт эпигастральной области, тошнота, ухудшение аппетита, искажение вкусовых ощущений.
   6. Кожные высыпания, покраснение, зуд, отек Квинке (с возможным смертельным исходом), крапивница, аутоиммунные реакции.
   7. Снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитоз.
   8. Нарушение сна, тревожность, парестезии, шум в ушах, депрессия.
   9. Двоение в глазах, чувствительность к свету, снижение остроты зрения.

   Передозировка

   Симптомы (возникают при приеме однократной дозы 50 мг и выше): выраженное снижение АД; сухость во рту, сонливость, задержка мочеиспускания, запор, беспокойство, повышенная раздражительность.

   Лечение: симптоматическая терапия, внутривенное введение жидкости, контролирование АД, водно-электролитного баланса и нормализация последнего. Лизиноприл может быть удален из организма с помощью гемодиализа.