Стеноз аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста
Авторы: Котовская Ю.В. 1 , Курашев Д.Х. 2 , Темненко Н.А. 3 , Гароян В.О. 3 , Хабибуллои Н.Н. 3 , Щербакова В.Л. 3 , Ткачева 4 , Ткачева О.Н. 5
1 ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
3 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
4 ОСП ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «РГНКЦ», Москва; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
5 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
Аортальный стеноз остается наиболее распространенным пороком клапанного аппарата сердца у пациентов пожилого и старческого возраста и представляет собой проблему для диагностики и выбора способа лечения. Последние годы ознаменовались достижениями в области хирургии сердца, прежде всего в развитии методов транскатетерной замены (или имплантации) аортального клапана, что делает возможным коррекцию аортального стеноза у очень пожилых пациентов. Однако по-прежнему актуальными остаются проблемы оценки риска вмешательства, связанные с сопутствующими заболеваниями и уходом за пожилыми людьми. В представленном обзоре проанализированы данные о распространенности аортального стеноза, его патогенезе, консервативном и хирургическом лечении, суммированы современные подходы к диагностике и алгоритмы ведения аортального стеноза у пациентов старших возрастных групп с точки зрения работы мультидисциплинарной команды, включающей и врача-гериатра. Подробно описаны показания для оперативного вмешательства при аортальном стенозе и рекомендации по выбору метода вмешательства.
Ключевые слова: аортальный стеноз, пожилой возраст, старческая астения, мультиморбидность, транскатетерная замена аортального клапана.
Для цитирования: Котовская Ю.В., Курашев Д.Х., Темненко Н.А. и др. Стеноз аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста. РМЖ. 2017;25:1833-1836.
Stenosis of the aortic valve in patients of elderly and senile age
Kotovskaya Yu.V. 1,2 , Kurashev D.Kh. 2 , Temnenko N.A. 1 , Garoyan V.O. 1 , Khabibulloi N.N. 1 , Shcherbakova V.L. 1 , Runikhina N.K. 2 , Tkacheva O.N. 2
1 Peoples’ Friendship University of Russia
2 Russian gerontological scientific and clinical center, Moscow
Aortic stenosis remains the most common cardiac valve disease in elderly and senile patients and presents a challenge for diagnosis and treatment choice. Recent years have been marked by advances in cardiac surgery, primarily in the development of transcatheter replacement methods (or implantation) of the aortic valve, which makes it possible to correct aortic stenosis in very elderly patients. However, problems of assessing the risk of interventions associated with concomitant diseases and care for the elderly patients remain relevant. The presented review analyzes the prevalence of aortic stenosis, its pathogenesis, conservative and surgical treatment, summarizes modern approaches to diagnosis and algorithms for aortic stenosis in patients of older age groups in terms of the work of a multidisciplinary team including the geriatric doctor. The indications for operative intervention in aortic stenosis and recommendations for choosing the intervention method are described in detail.
Key words: aortic stenosis, elderly age, senile asthenia, multimorbidity, transcatheter replacement of the aortic valve.
For citation: Kotovskaya Yu.V., Kurashev D.Kh., Temnenko N.A. et al. Stenosis of the aortic valve in patients of elderly and senile age // RMJ. 2017. № 25.
P. 1833–1836.
В обзоре проанализированы данные о распространенности аортального стеноза, его патогенезе, консервативном и хирургическом лечении (в том числе транскатетерной замене аортального клапана), суммированы современные подходы к диагностике и алгоритмы ведения аортального стеноза у пациентов старших возрастных групп. Описаны показания и рекомендации по выбору метода вмешательства.
Классификация нарушений
Существуют две принципиально разные группы пороков аортального клапана.
К первой относится стеноз аортального клапана. Данный термин означает, что створки утратили свою эластичность и не могут полностью раскрыться. Возникает ограничение, из-за которого желудочки не в состоянии вытолкнуть всю кровь в аорту.
Также существует и недостаточность клапана. В нормальном состоянии, пропустив кровь в аорту, створки замыкаются, дабы предотвратить обратный ток в сердце (так называемая, регургитация). При патологии этот механизм не срабатывает, между створками остается маленькая щель и часть крови возвращается в желудочки.
Важно знать, что эти формы встречаются как изолированно, так и в виде сочетанного (митрально-аортального) порока. Обычно возникает преобладание дефекта какой-то из структур. Комбинированный аортальный порок сердца представляет собой одновременное сочетание недостаточности и стеноза.
Недостаточность классифицируется по объему крови, которая возвращается в левый желудочек:
- І степень – регургитируется до 15%;
- IІ степень – 15-30%;
- III степень – 30-50%;
- IV степень – больше 50%.
Рисунки
Рисунок 2. Рентгенограммы органов грудной клетки с контрастированным пищеводом 05 марта 2019 г.: слева – прямая проекция; справа – вторая (левая) косая проекция
Рисунок 3. Эхокардиография 05 марта 2019 г.: а – парастернальная позиция, короткая ось на уровне концов створок аортального клапана; б – парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка; в – апикальная пятикамерная позиция; г – парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка с отклонением на восходящую аорту
Симптомы пороков клапанов сердца:
- усталость
- одышка при физических нагрузках
- отеки лодыжек и ног
- головокружение
- обморок
- боли в области сердца (стенокардия)
Проводимое при пороках сердца консервативное лечение направлено на профилактику осложнений и рецидивов первичного заболевания (ревматизма, инфекционного эндокардита и т. д.) коррекции нарушений ритма и сердечной недостаточности. Всем пациентам с выявленными пороками сердца необходима консультация кардиохирурга.
Диагностика
Точное диагностирование заболевания можно произвести только на основании объективных данных, полного кардиологического обследования, биохимического исследования крови и ряда других анализов.
По наличию клинических симптомов, тяжести порока, выраженности аортальной недостаточности принимается решение об операции. У пациентов пожилого возраста за счет низкой сократимости органа функциональное нарушение практически незаметно. Определить тяжесть патологии можно после изучения площади отверстия по отношению к кровяному потоку. Артериальная недостаточность устанавливается по показателю обратного кровотока.
Кардиолог может при прослушивании определить начало развития порока двустворчатого аортального клапана:
- при стенозе характерен систолический шум с ослаблением 2 тона на аорте;
- на недостаточность указывает шум во время диастолы.
Обязательно изучение работы сердца путем проведения:
- ЭКГ;
- рентгенологического обследования;
- МРТ для исключения коронарной недостаточности и других патологий.
Однако основой для выбора лечения является ЭхоКГ.
Большое значение при диагностировании имеет точное описание больным своих ощущений, поэтому перед приемом можно записать все жалобы и дать врачу их прочитать.
Прогноз и профилактика
Прогноз аортальной недостаточности в значительной мере определяется этиологией порока и объемом регургитации. При выраженной аортальной недостаточности без явлений декомпенсации средняя продолжительность жизни больных с момента установления диагноза составляет 5-10 лет. В декомпенсированной стадии с явлениями коронарной и сердечной недостаточности лекарственная терапия оказывается малоэффективной, и больные погибают в течение 2-х лет. Своевременная кардиохирургическая операция значительно улучшает прогноз аортальной недостаточности.
Предупреждение развития аортальной недостаточности заключается в профилактике ревматических заболеваний, сифилиса, атеросклероза, их своевременном обнаружении и полноценном лечении; диспансеризации пациентов группы риска по развитию аортального порока.
2. Аортальная недостаточность при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии/ Одинцов В.О., Шкет А.П., Шумовец В.В., Островский Ю.П.// Евразийский кардиологический журнал. — 2016.
3. Аортальная недостаточность дегенеративного генеза/ Королев Б. Е., Яковлев В. А., Таинкина Е.Г.// Образовательный вестник «Сознание». — 2009.
