Все о Панангине: инструкция, показания, состав и аналоги

Как защитить желудок от НПВП — советы эксперта

Что вы делаете, когда болит голова, поднялась высокая температура или беспокоит боль в суставах? 90% опрошенных ответят: «Пью таблетку».

Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и / или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие. Учитывая «волшебные эффекты» от их действия — снятие воспаления, боли и жара, — их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, лоры, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардиориски и гастро риски. Собственно о гастрорисках и пойдёт речь в данной статье.

Инструкция по применению лекарства

Мы постараемся понять основные принципы применения Панангина.

Показания: от чего помогает препарат?

Инструкция по применению Панангина свидетельствует о следующих случаях, при которых целесообразно назначение данного медикамента:

  • в качестве вспомогательной терапии при хронических заболеваниях сердца:
    • недостаточности насосной функции миокарда;
    • постинфарктном ослаблении активности кардиомиоцитов;
    • аритмиях (особенно желудочковых);
    • ишемической болезни сердца (стенокардии).
    • повышения их эффективности;
    • оберегания сердечной мышцы от токсичного поражения этими лекарственными средствами;

    Панангин не назначается в одиночку (в качестве монотерапии) — он используется как один из компонентов комплексного лечения.

    Механизм действия

    Калий и Магний – важные ионы, работа которых наиболее эффективна в случае нахождения внутри клетки. В препарате они представлены в виде солей аспаргината. По мнению некоторых специалистов, он отвечает за их транспортирование к месту наибольшей активности (эта функция называется «проводник ионов»).

    Механизм действия Панангина:

    Механизм действия Панангина

    1. Выполнение Калием своих физиологических функций. В первую очередь, это поддержка мембранного потенциала кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца (что приводит к нормализации их электрической возбудимости). Следствием этого является:
      • адекватное сокращение волокон миокарда;
      • нормализация сердечного ритма;
      • снижение риска возникновения аритмии;
      • уменьшение токсичного действия сердечных гликозидов на миокард.
    2. Действие Магния:
      • активность в качестве кофактора (составной части фермента – белка, ускоряющего течение биохимических реакций в организме, в том числе и направленных на восстановление структуры сердечной мышцы);
      • улучшение сократительной способности миокарда;
      • снижение потребности кардиомиоцитов в поставляемом кислороде (а значит, они становятся более стойкими к ишемии и снижается риск их некротического поражения – инфаркта);
      • снижает способность сокращаться у гладкомышечных клеток венечных артерий (а это приводит к их расширению и улучшению коронарного кровотока, что является профилактикой ишемического поражения сердца).

    Так как в одном лекарственном средстве представлены сразу два иона (это активная форма химических элементов), они дополняют действие друг друга. Кроме того, явный дефицит одного из них очень часто сопровождается скрытой нехваткой другого, а комплексное назначение предупреждает возникновение симптомов недостачи.

    Калий и Магний, действуя вместе, более эффективно снижают токсичное влияние сердечных гликозидов на кардиомиоциты.

    Противопоказания и побочные эффекты

    Противопоказания к приёму, в основном, заключаются в наличии одного из состояний, при котором значительно повышается концентрация Калия (в большей степени) или Магния (менее значим) в организме. Это:

    Атриовентрикулярная блокада

    • острая или хроническая недостаточность функции почек;
    • повышенное содержание одного из ионов в плазме крови;
    • болезнь Аддисона (патология надпочечников);
    • атриовентрикулярная блокада (нарушение прохождения импульса в проводящих путях сердца);
    • гемолиз (разрушение) эритроцитов в сосудистом русле;
    • нарушение аминокислотного обмена;
    • кардиогенный шок (резкое падение давления из-за дисфункции сердечной мышцы);
    • метаболический ацидоз (чересчур высокая кислотность внутренних сред организма);
    • гипогидратация (обезвоживание) тканей человеческого тела;
    • тяжелая степень миастении (мышечной слабости).

    Также препарат не стоит применять при повышенной чувствительности или аллергии на один из его компонентов. Использование во время беременности и при грудном вскармливании не было исследовано, в связи с чем рекомендуется принимать препарат только под присмотром врача.

    Пренебрежение противопоказаниями приведёт к значительному возрастанию риска возникновения побочных эффектов (в некоторых случаях возможна остановка сердца).

    Возможные симптомы побочного действия Панангина при приёме в виде таблеток

    Страдающая система Клинические проявления
    Сердечно-сосудистая Атриовентрикулярная блокада (импульс хуже проходит от предсердия в желудочек, или же этот отрезок проводящей системы полностью перестаёт функционировать), появление экстрасистол (внеочередных сокращений сердца)
    Пищеварительная Ощущение тошноты и рвота, диарея. У некоторых больных – дискомфорт или ощущение жжения под ребрами
    Электролитно-ионный баланс Гиперкалиемия: рвота и тошнота, нарушения стула (диарея), парестезии (ощущения в теле, которые сложно поддаются описанию и не являются результатом механического воздействия)
    Гипермагниемия: гиперемия (прилив крови, придающий красный оттенок) лица, жажда, гипотензия, снижение активности рефлексов, угнетение работы дыхательного центра, судороги

    При введении раствора препарата в вену могут возникнуть:

    • гиперкалиемия (мышечная слабость, тошнота и рвотные позывы, спутанность сознания, рвота, ощущение усталости, головокружения, замедление сердечного ритма даже до остановки сердца, блокады проведения импульса);
    • гипермагниемия (гипотензия, летаргия (патологическая сонливость), покраснение лица);
    • флебит (из-за нарушения санитарных норм проведения инфузии).

    Количество побочных эффектов при внутривенном введении увеличивается, если инфузия лекарства производится быстрее, чем это указано в инструкции.

    Способ и правила употребления

    Таблетки необходимо применять после еды три раза в день, запивая небольшим количеством чистой воды. В зависимости от ожидаемого результата берут по две (для лечения) или по одной (с целью профилактики) за раз. Такой вариант употребления минимизирует негативное действие соляной кислоты желудка на активность препарата.

    Инструкция по применению Панангина

    Раствор для инфузий в ампулах используют следующим образом: берут его в количестве 10-20 мл, добавляют в 50-100 мл 5% глюкозы, и вводят с помощью системы внутривенно капельно. Важно делать это медленно (со скоростью 20 капель в минуту), так снижается риск возникновения побочного действия. Повторно производить инфузию (вливание) такого объёма можно уже через 4-6 часов. Внутривенные инъекции выполняются только в стерильных условиях больничной процедурной (дома – высокий риск занести инфекцию и спровоцировать воспаление стенок вен и близлежащих тканей).

    Совместимость Панангина и алкоголя подлежит сомнению по ряду причин:

    • этот тандем может вызвать сужение сосудов;
    • спиртные напитки способствуют скорейшему выведению с таким трудом доставленных Панангином Калия и Магния;
    • да и не назначают этот препарат здоровым людям, а при заболеваниях сердца и их медикаментозном лечении алкоголь не рекомендуется в принципе.

    Состав, формы выпуска и дозы

    В состав Панангина входят две соли, однако это не знакомые нам кухонная и морская. Такое химическое соединение – это просто форма стабилизации одного из активных металлов: Калия и Магния.

    Состав препарата Панангин

    Химическое вещество Дозировка (г) Эквивалент количества активного металла (мг)
    Действующее Таблетки
    Калия аспаргинат 0,158 36,2
    Магния аспаргинат 0,14 11,8
    Вспомогательное
    Кремния диоксид 0,002
    Повидон 0,0033
    Магния стеарат 0,004
    Тальк 0,01
    Крахмал кукурузный 0,0861
    Крахмал картофельный 0,0033
    Раствор для инъекций (на 10 мл)
    Калия аспаргинат 0,452 103,3
    Магния аспаргинат 0,4 33,7
    Вода для инъекций До 10 мл

    Формы выпуска и дозировка

    Лекарственная форма Стандартное применение Максимальная суточная доза Особенности
    Таблетки По одной, трижды в день 9 таблеток за три приёма Применяется после еды, так как повышенная кислотность желудочного сока натощак снижает его биодоступность (эффективность)
    Раствор для инъекций Со скоростью 20 капель в минуту 4-6 раз в сутки по 1-2 ампулы Для приготовления раствора для внутривенного капельного введения используют содержимое 1-2 ампул препарата и 50-100 мл 5% глюкозы

    Симптомы передозировки

    Документально подтвержденных случаев передозировки Панангина еще не было выявлено. Однако теоретически она возможна. Переизбыток препарата будет проявляться симптомами гиперкалиемии:

    Тошнота и рвота

    • снижением трудоспособности;
    • мышечной слабостью;
    • парастезиями;
    • замутнением сознания;
    • аритмии:
      • брадикардия;
      • ухудшение предсердно-желудочковой проводимости импульса;
      • остановка сердца во время диастолы (расслабления).

      Также будут развиваться симптомы гипермагниемии:

      • снижение проведения электрического импульса на мышечные волокна;
      • тошнота и рвота;
      • сонливость (до летаргического состояния);
      • артериальная гипотензия;
      • угнетение (значительное ослабление отклика) сухожильных рефлексов (например, постукивание молоточком немного ниже колена, по сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которое провоцирует поднятие стопы и голени вверх);
      • остановка дыхания (дисфункция нервно-мышечной регуляции процесса вентиляции легких);
      • кома (отсутствие сознания и угнетение жизненно важных функций).

      В случае проявления симптомов передозировки препаратом следует немедленно прекратить введение Панангина. В качестве антидота (нейтрализатора токсичного действия ионов Калия и Магния) выступает Кальция хлорид. Для начала необходимо ввести 10 мл 10% раствора этого вещества. Этот препарат способствует ограничению активности Калия и восстановлению правильного соотношения химических соединений во внутренних средах организма.

      Аналоги отечественного производства

      На территории постсоветского пространства производится большое количество аналогов Панангина.

      Аспаркам

      Аспаркам – наиболее популярный и дешевый аналог Панангина. Производится в России и Украине

      Аспаркам

      Препарат выпускается в виде таблеток и раствора. Имеет практически идентичные показания с «Панангином».

      Содержит калий и магний (по 175 мг) и не имеет других ингредиентов, что сводит к минимиму риск возникновения индивидуальной непереносимости.

      Таблетки Аспаркам не имеют оболочки, что негативно сказывается на стенках желудка.

      Кроме того, данный заменитель Панангина не подвергался клиническим исследованиям, что делает невозможным точное определение его воздействия на организм.

      К положительным моментам следует отнести небольшую цену Аспаркама и большое количество таблеток в упаковке, что делает его удобным в применении.

      Аспаркам – Фармак киевского производства выпускается в виде раствора для ввода в вену. Однако по своему воздействию не отличается от обычного Аспаркама.

      В зависимости от производителя различаются Аспаркам-L, Аспоркам-АКОС, Аспаркам-Рос, Аспаркам-УБФ, Аспаркам-Ферейн.

      Аспангин

      Аспангин выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, а также раствора для инъекций и инфузий.

      Своим воздействием практически не отличается от вышеперечисленных препаратов и обладает невысокой ценой.

      Асмаркад

      Отличий между Аспаркадом и Аспаркамом в принципе нет. Разница только в производителе. Аспаркад выпускается в Беларуссии.

      Ритмокор

      Ритмокор производится украинской фармацевтической компанией «ФарКоС» в виде капсул и раствора для инъекций.

      Одна капсула препарата содержит 0,3 г глюконата магния и 0,06 г глюконата калия. Является комбинированным средством, которое оказывает антиаритмическое, мембраностабилизирующее и антиоксидантное воздействие.

      Препарат рекомендуется в следующих случаях:

      • при аритмиях различного происхождения;
      • ишемии;
      • нейроциркулярной дистонии;
      • миокардите и миокардиопатии;
      • заболеваниях печени.

      Также Ритмокор в составе комплексного леченийя устраняет хроническую усталость.

      Лекарственное средство имеет хорошие отзывы и приемлемую цену.

      Калия и магния аспарагинат

      Калия и магния аспарагинат выпускается на Украине в виде таблеток и раствора. Идентичен отечественным аналогам, но имеет более высокую цену.

      Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма

      Экстрасистолия

      Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.

      Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)

      Тахиаритмии

      В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].

      Мерцательная аритмия

      Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.

      Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.

      Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:

      • амиодарон — 300-450 мг в/в или однократный прием внутрь в дозе 30 мг/кг;
      • пропафенон — 70 мг в/в или 600 мг внутрь;
      • новокаинамид — 1 г в/в или 2 г внутрь;
      • хинидин — 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (макс. доза — 1,4 г).

      Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].

      При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.

      Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.

      Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].

      Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».

      Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.

      Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.

      Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).

      Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].

      Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

      Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.

      Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.

      У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.

      Желудочковые тахикардии

      Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].

      Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.

      При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].

      Предупреждение рецидивирования тахиаритмий

      При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.

      При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.

      При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.

      Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями

      С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).

      П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
      Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
      С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
      РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва

ГБУЗ СК «ГП № 4» г. Ставрополя
Adblock
detector