Алкогольная болезнь печени

Алкогольное поражение печени

Т.Е. Полунина

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Алкогольная болезнь печени (АБП) остается основной причиной осложненного течения заболеваний печени c высокой смертностью во всем мире. Чрезмерное употребления алкоголя с вредными последствиями для здоровья – чрезвычайно актуальная проблема для России. Цирроз печени вносит существенный вклад в смертность населения от болезней органов пищеварения. У большинства больных АБП наблюдается слабовыраженная зависимость от алкоголя, редко возникает похмельный синдром, что и позволяет им употреблять спиртные напитки на протяжении многих лет. Стертое течение АБП вплоть до формирования цирроза очень характерно именно для таких пациентов. Это приводит к отсутствию возможности оказания своевременной помощи и предотвращения цирроза. Оценка тяжести течения и краткосрочный жизненный прогноз для пациентов с АБП осуществляются на основе различных прогностических моделей. Основа концепций фармакотерапии АБП заключается в воздействии на патогенетические компоненты данной патологии. Одним из препаратов, используемых для медикаментозной терапии АБП различных степеней тяжести, является L-орнитин L-аспартат. Лечение L-орнитин L-аспартатом проводится по схемам, определяемым стадией течения АБП (алкогольный гепатит и алкогольный цирроз).

Для цитирования: Полунина Т.Е. Алкогольные поражения печени. Фарматека. 2019;26(2):106–14 . DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.2.106-114

Алкогольная болезнь печени (АБП) – клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждений паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем – от стеатоза до алкогольного гепатита (АГ, стеатогепатита – СГ), приводящего к развитию последовательных стадий: фиброза, цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Патологические состояния, ассоциированные с алкоголем, разделяют на две основные категории: расстройства употребления алкоголя и расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Расстройства употребления алкоголя включают злоупотребление алкоголем (или чрезмерное употребление алкоголя) и алкогольную зависимость, или алкоголизм. Расстройства, вызванные употреблением алкоголя, – это его неблагоприятные медицинские последствия: алкогольное поражение внутренних органов (включая АБП) и алкогольное поражение нервной системы (в т.ч. алкогольная полиневропатия), а также психические расстройства (например, алкогольные психозы) [1]. У большинства больных АБП наблюдается слабовыраженная зависимость от алкоголя, редко возникает похмельный синдром, что и позволяет им употреблять спиртные напитки на протяжении многих лет. Стертое течение АБП вплоть до формирования цирроза очень характерно именно для таких пациентов. Это приводит к отсутствию возможности оказания своевременной помощи и предотвращения цирроза.

В данной статье наше основное внимание будет уделено неблагоприятным медицинским последствиям, возникающим из-за злоупотребления алкоголем, в частности АБП.

АБП является одной из основных хронических заболеваний печени во всем мире. Алкоголь является частым кофактором у пациентов с другими заболеваниями печени, например, такими, как вирусный гепатит С, печеночная энцефалопатия (ПЭ), СГ, ЦП, ГЦК и др. Алкоголь оказывает влияние более чем на 200 заболеваний. Наибольшее число смертей, связанных с употреблением алкоголя, отмечается от сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных заболеваний (главным образом ЦП) и раковых образований. В табл. 1 представлены основные соматические и психические заболевания, связанные с алкоголем [2].

Причины развития

Основная причина развития АБП – злоупотребление спиртным. Опасными считаются дозы, превышающие 30 мл водки (коньяка, виски), 150 мл вина или 250 мл пива в день для женщин и 60 мл водки (коньяка, виски), 300 мл вина или 500 мл пива в день – для мужчин. Факт злоупотребления несложно определить с помощью специального опросника (CAGE). Об этом свидетельствуют не менее двух положительных ответов на следующие вопросы:

1. Когда-нибудь Вы думали о том, что Вам следует сократить потребление алкоголя?
2. Бывает так, что люди, критикующие потребление Вами алкоголя, раздражают Вас?
3. У Вас бывает плохое самочувствие или чувство вины после употребления алкоголя?
4. Бывает, что Вы употребляете алкоголь с утра для улучшения настроения или избавления от похмелья?

Дополнительными факторами риска поражения печени являются:

• употребление пива или крепкого спиртного;
• недостаточное питание;
• употребление алкогольных напитков натощак;
• женский пол;
• дефицит витаминов А и Е, белка;
• избыток полиненасыщенных жиров в рационе;
• ожирение и избыточная масса тела;
• гепатит С;
• наследственная предрасположенность.

Признаки

На ранних стадиях симптоматика может отсутствовать. В редких случаях появляется болезненность в правом боку, проблемы с аппетитом, быстрая утомляемость.

Если заболевание прогрессирует, возникают общие симптомы:

• регулярные, выраженные боли в правом боку, в области печени;
• частая жажда, сухость во рту;
• быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости, слабость;
• снижение аппетита, периодическая тошнота;
• уменьшение веса;
• появление отечности на ногах;
• пожелтение слизистых, белков глаз, кожи.

Со временем на коже рук и ног могут появляться покраснения, сосудистые звездочки.

При развившемся алкогольном поражении печени меняется стул (темнеет, может становиться кровавым), появляется рвота с кровью, возможны кровотечения из носа, кровоточивость десен.

Ухудшается психическое состояние пациента, появляются провалы в памяти, снижается способность к концентрации, внимание становится рассеянным. Возможны частые смены эмоционального состояния, появление галлюцинаций, вялость и апатия или, напротив, возбуждение, раздражительность. Симптомы со стороны психики и ЦНС обусловлены и ухудшением работы органа, и формированием зависимости на фоне регулярного употребления алкоголя.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

• при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
• при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
• при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

• нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
• накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
• окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

• вирус гепатита В;
• алкогольный гиалин;
• денатурированные белки;
• некоторые лекарственные средства;
• медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

В итоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты. [3] [4] [5]

Формы

Алкогольная болезнь печени проявляется всего двумя формами: прогрессирующей и персистирующей. Каждая форма отличается своими особенностями.

Протекает в трех стадиях:

В этой форме происходит поражение печени, которое почти всегда приводит к циррозу. Если своевременно прекратить употребление алкоголя при обнаружении первичной симптоматики, то можно полностью стабилизировать положение. Но не обойтись и без правильного лечения и профилактических мер. Но даже при таком подходе возможны рецидивы и проявление остаточных явлений. После того как обнаружена алкогольная болезнь печени, симптомы и лечение должны определяться врачом, и им же должны производится все восстанавливающие процедуры.

Алкогольная болезнь печени. Прогноз

Все зависит от скорости прогрессирования фиброза в клетках печени и, следовательно, формирования цирроза печени.

Влияние на прогноз оказывает прекращение употребления алкоголя после установления диагноза заболевания.

Наиболее неблагоприятными являются острые алкогольные гепатиты и холестатические гепатиты (с желтухой).

Усугубить прогноз могут присоединившиеся вирусные инфекции гепатита В и С.