Рентгенологические стадии ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит

Клинические рекомендации «Ревматоидный артрит» прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности «ревматология». (Президент АРР, академик РАН — Е.Л.Насонов)

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5–2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2–3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания — 40–55 лет. Скрининг не проводится. Для РА характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже с моно-и олигоартрита, иногда проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Клинические формы ревматоидного артрита

Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую формы ревматоидного артрита.

Легкая форма болезни характеризуется следующими признаками:

Болевой синдром слабый или отсутствует;

Суставная форма РА прогрессирует медленно или находится в фазе ремиссии;

Экссудативных изменений в суставах нет;

По данным лабораторных исследований РА находится в 1 стадии активности;

По данным рентгенологического обследования – в 1 или во 2 стадии;

Нарушение работы суставов в 1 стадии;

Функциональный класс больного 1-ый.

Средняя форма ревматоидного артрита и её клинические признаки:

Течение болезни осложнено частыми и продолжительными периодами обострения;

Полных ремиссий не бывает;

В суставах наблюдаются полиартикулярные поражения;

По данным лабораторных исследований у больного серопозитивный статус;

Рентгенологическая стадия болезни 2-ая или 3-я ;

Нарушение функционирования суставов на 2-ой стадии;

Функциональный класс пациента 2-ой или 3-ий.

О тяжелой форме ревматоидного артрита приходится говорить при следующих признаках:

Болезнь протекает с очень длительными обострениями, на смену которым вместо ремиссии приходят лишь короткие периоды улучшения самочувствия;

Суставная форма заболевания переходит в суставно-висцеральную, РА быстро прогрессирует;

Болезнь осложняется необратимыми дегенеративными изменениями во внутренних органах и нервной системе, возникает кахексия;

Рентгенологическая стадия РА 3-я или 4ая;

Функции суставов нарушены до 3-ей или 4-ой стадии, и в них возникают очаги анкилоза;

Суставы фиксируются в малофункциональном положении.

2 стадия – прогрессирующая

Вторая рентгенологическая стадия ревматоидного артрита наступает сразу после первой и отличается от нее многочисленным формированием кист в костных структурах. На снимке заметнее становится околосуставный остеопороз, между суставами сужается щель. Длится вторая стадия до того момента, пока не станут образовываться эрозии на костной ткани. Их, в свою очередь, делят на несколько групп. Для первой характерно поражение эрозиями краевых поверхностей мелких суставов. Для второй образование провала на поверхности кости, что говорит о компрессионной эрозии. К третьей группе относят поверхностную деградацию костной ткани замыкательной пластины на участке крепления сустава со связками.

Вторая рентгенологическая стадия условно делится на две подгруппы, которые отличаются между собой степенью поражения суставной поверхности:

«А». Для нее характерно отсутствие эрозии на суставной поверхности, но на снимке четко проявляется околосуставный остеопороз в виде кист. Заметить их можно по локальным просветлениям костных структур.
«Б». Для данного подвида характерно появление эрозий на поверхности суставов, но не более чем в 4 местах. Если снимке заметны эрозивные структуры, то подвижность пропадает на 2–3 день, так как хрящевая ткань полностью разрушена. Во время выполнения физических действий болевые ощущения у пациента усиливаются.

Кроме симптомов на рентгене, врач отмечает появление кожных проявлений в виде ревматоидных узелков. При этом пациент жалуется на острые боли в ногах, затрудненность ходьбы, появление хромоты или сокращения длины одной из конечностей.

Как наглядно отличаются нормальная кисть от артрита

Классификация

Согласно МКБ-10 заболевание систематизируется по следующим группам:

1. Серопозитивный РА:

РА с втягиванием других органов и систем.

2. Юношеский РА.

3. Другие РА:

Другие уточненные и неуточненные артриты.

По клиническим проявлениям болезнь делят на первичную стадию (с момента начала заболевания прошло менее 6 мес.), раннюю (от 6 мес. до года), развернутую (от 1 года) и позднюю (больше 2 лет). Различают ревматоидный артрит по степени потери функциональности, иммунологическим факторам, активности течения болезни, инструментальным характеристикам.

Для врачей наибольшее значение имеет иммунологическая характеристика. Наличие ревматоидного фактора в крови или наличие анти-ЦЦП (серопозитивные и серонегативные РА). Результаты анализов, выявляющих эти значения, позволяют грамотно спланировать терапию.

Классификация и стадии развития ревматоидного артрита

Классификация МКБ-Х

М05 — Серопозитивный ревматоидный артрит.
М06 — Другие ревматоидные артриты.
М05.0 — Синдром Фелти.
М06.1 — Болезнь Стилла у взрослых.
М06.9 — Ревматоидный артрит неуточнённый.

Рабочая классификация ревматоидного артрита (проект 2002)

Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05).

Полиартрит (М05).
Ревматоидный васкулит (М 05.2) (дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др.).
Ревматоидные узлы (М 05.3).
Полинейропатия (М 05.3).
Ревматоидная болезнь лёгких (М 05.1) (альвеолит, ревматоидные лёгкие).
Синдром Фелти (М 05.1).

Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0).

Полиартрит (М 06.0).
Синдром Стилла взрослых (М 06.1) [14] .

В течение длительного времени для установления достоверного диагноза РА использовались критерии 1987 года.

Пересмотренные диагностические критерии РА (ARA 1987):

Утренняя скованность (не менее 1 часа).
Артрит трёх или более суставных зон.
Артрит суставов кистей.
Симметричный артрит.
Ревматоидные узелки.
Ревматоидный фактор.
Рентгенологические изменения.

Достоверный диагноз РА устанавливают при наличии четырёх из семи вышеперечисленных критериев, причём первые четыре должны существовать не менее шести недель.

В настоящее время доказана возможность изменения отрицательного прогноза РА в случае раннего начала патогенетической базисной терапии. Поэтому длительное время разрабатывались методы ранней диагностики РА. В 2010 году ассоциацией американских и европейских ревматологов были приняты критерии ранней диагностики РА, в которых клинические и лабораторные показатели выражены в баллах. При суммарной величине более 6 баллов может быть установлен достоверный диагноз ранней стадии РА, что предполагает возможность начала патогенетической терапии базисными препаратами [1] [2] [6] .

А. Поражение суставов	Баллы
1 большой сустав	0
2-10 больших суставов	1
1-3 малых суставов	2
4-10 малых суставов	3
Больше 10 суставов	4
В. Серологический тест
Отрицательные РФ АЦП	0
Слабо + тесты на РФ и АЦП	1
Высоко + тесты на РФ и АЦП	2
С. Маркеры острой фазы воспаления
Нормальный СРБ и СОЭ	0
Аномальные СОЭ и СРБ	1
D. Длительность симптомов
Меньше 6 недель	0
Больше 6 недель	1

Наличие 6 из 10 баллов указывает на определённый РА.

В 2007 году Ассоциации ревматологов России приняла новую классификацию РА, включающую несколько разделов.

Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
синдром Фелти (М05.0);
болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:

Очень ранняя стадия: длится меньше 6 месяцев.
Ранняя стадия: длится от 6 месяцев до года.
Развёрнутая стадия: длится больше года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.
Поздняя стадия: длится 2 года и более, протекает с выраженным повреждением мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Активность болезни:

0 = ремиссия: DAS28 < 2,6 (DAS28 — индекс активности болезни).
1 = низкая: 2,6 < DAS28
2 = средняя: DAS28 = 3,2-5,1.
3 = высокая (DAS28 > 5,1).

Внесуставные (системные) проявления:

Ревматоидные узелки.
Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
Васкулит других органов.
Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
Синдром Шегрена.
Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика:

Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
неэрозивный;
эрозивный.
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):
I — околосуставной остеопороз.
II — остеопороз + сужение суставной щели, возможны единичные эрозии.
III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах.
IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП). Цитруллинированный пептид — это белок, который вырабатывается в результате обменных процессов в организме. В норме цитруллин полностью выводится из организма. При развитии РА концентрация ЦЦП повышается, иммунная система воспринимает его как чужеродный и начинает вырабатывать к нему антитела.

АЦЦП — присутствуют (+);
АЦЦП — отсутствуют (-).

Функциональный класс:

I — пациент выполняет все три жизненно-важные функции: самообслуживание, профессиональные и непрофессиональные обязанности.
II — пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности (все элементы досуга, отдых, развлечения, занятия спортом).
III — ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность (работа и учёба, ведение домашнего хозяйства), но сохранена возможность самообслуживания.
V — утрачены все три жизненно-важные функции, даже возможность самообслуживания [14] .

Лечение ревматоидного артрита

Курс лечения зависит от разновидности и стадии прогрессирования недуга. Полностью вылечить заболевание невозможно, поэтому терапию проводят для достижения стойкой длительной ремиссии. Чтобы добиться максимального результата, пациенту назначают комплексное лечение.

Физиотерапия при ревматоидном артрите

Физиотерапевтические методы назначают в дополнение к медикаментозному лечению. Их подбирают, в зависимости от стадии заболевания и его активности: для острого, подострого периода и ремиссии показаны разные методики.

В острой стадии пациенту показаны:

ультрафиолетовое воздействие на пораженные суставы, курсом до 15 процедур;
электрофорез глюкокортикоидов, например, преднизолона и дексаметазона для быстрого купирования боли и воспаления.

В подострой стадии эффективны следующие процедуры:

озонотерапия при ревматоидном артрите;
импульсная низкоинтенсивная магнитотерапия;
ДМБ-терапия с применением электромагнитных волн.

На пролиферативной стадии показаны:

ультрафонофорез глюкокортикоидов курсом до 12 процедур;
магнитотерапию с применением импульсов высокой интенсивности;
светолечение при помощи ламп Биоптрон, Геска;
электрофорез лидазы;
общую и местную криотерапию с использованием воздушно-азотной смеси и холодного сухого воздуха соответственно.

Массаж

Чтобы облегчить состояние пациента, избавить от боли и улучшить подвижность суставов, назначают лечебный массаж при ревматоидном артрите. Чтобы активизировать физиологические процессы в поражённых суставах, проводят точечный массаж. При ослабленном мышечном тонусе рекомендуют тонизирующий, а для снижения болезненных ощущений — сегментарный. В зависимости от состояния пациента, врач выполняет различные движения, например, растирающие, разглаживающие, растягивающие.

Мази при ревматоидном артрите

Курс лечения ревматоидного артрита включает применение медикаментов в таблетках и в виде мазей для местного нанесения. В зависимости от симптомов, выраженности заболевания и его стадии, врач может назначить пациенту следующую мазь для лечения артрита суставов:

нестероидный противовоспалительный препарат, например, нимесулид для локального снятия боли и воспаления;
димексид в виде аппликаций самостоятельно или в сочетании с другими обезболивающими и противовоспалительными средствами.

Иглоукалывание

Иглоукалывание при ревматоидном артрите проводят, чтобы воздействовать на биологически активные точки, запустить естественные процессы микроциркуляции и обмена. Рефлексотерапевты считают, что после сеанса процедур иглоукалывания, организм мобилизуется и начинает активнее самостоятельно бороться с заболеванием. Больше о методике лечения читайте на сайте ЦМРТ.

Медицинские препараты

Медикаментозная терапия при лечении ревматоидного артрита включает следующие лекарства:

Препараты базисной терапии при ревматоидном артрите помогают изменить агрессивное течение артрита. Благодаря их длительному применению удается обеспечить стойкую ремиссию заболевания.
ГИБП при ревматоидном артрите. Биологические препараты нового поколения используют для лечения форм заболевания, устойчивых к базисным лекарствам.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Снимают воспаление, используются как обезболивающие.
Витамины. Улучшают общее состояние организма и иммунной системы, помогают ей активнее бороться с заболеванием.

Инъекционные методы лечения

При неэффективности нестероидных противовоспалительных пациенту назначают уколы глюкокортикоидов. Активные вещества лекарств быстро попадают в поражённую область, эффективно снимают боль и воспалительный процесс. Методику лечения уколами глюкокортикоидов называют пульс-терапия.

Другие способы лечения

В некоторых случаях пациентам назначают дополнительные методы лечения ревматоидного артрита:

Инвалидность при ревматоидном артрите