Что такое печеночная кома; клиническая картина, симптомы

Печеночная кома

Печеночная кома — это тяжелая стадия энцефалопатии. В результате диффузного поражения клеток железы, а также резкого снижения ее функций, характерных для хронических заболеваний, патологический процесс провоцирует атрофию и гибель печеночной ткани (более 70%). В результате таких необратимых процессов печень и ее клетки атрофируются, при неоказании медицинской помощи наступает смерть пациента.

Причинами такого состояния чаще всего становятся хронические вирусные гепатиты (эндогенная печеночная кома). Следующим опасным фактором принято считать токсический гепатит и лекарственные гепатиты (шунтовая экзогенная печеночная кома). Энцефалопатия развивается при хроническом гепатите, циррозе, механической желтухе, онкологии печени, холангите. Признаки печеночной комы также могут наблюдаться на фоне отравления тяжелыми металлами и ядохимикатами: мышьяк, грибы, ртуть, свинец, фосфор.

Патогенез печеночной комы

Что такое печеночная кома, и какие ее основные риски для жизни человека? Главным образом, идет поражение нервных клеток печени, здоровые оставшиеся клетки берут на себя все функции, однако когда процент поражения больше 50% восстановление становиться невозможным. В таких случаях речь идет о повышении качества жизни, без ее продления.

Патогенез связан с паренхиматозной недостаточностью, одновременным нарушением ее антитоксической функции. В результате такого процесса исчезает способность обезвреживать яды, образующиеся в процессе естественного обмена веществ. Хронические заболевания печени ведут к образованию портокавальных анастомозов, которые уже в свою очередь провоцируют смену поступления крови: из воротной вены, минуя печень, кровь поступает в полые вены, усугубляя интоксикацию.

Особо опасные токсичные компоненты

Особо опасным для печени и ее клеток считается аммиак. Образуясь в толстой кишке, аммиак поступает по воротной вене и обезвреживается печенью (образовывается мочевина). Такие токсины вместе с уретрой выводятся из организма, не причиняя вред всему организму. Во время печеночной комы кровь накапливает ударное количество аммиака, токсичные продукты белкового распада также не выводятся, наступает общая интоксикация всего организма.

Главное воздействие токсичного аммиака направлено на дыхательный центр, мозг и нервную систему. У больного возникает характерная одышка, утяжеленное дыхание даже в спокойном состоянии, отечность и проявление желтизны. В процессе снижения антитоксической функции печени, происходит повышение интоксикации. Теперь расщепление белков происходит благодаря кишечным бактериям. Однако в крови и в мозге концентрация ароматических аминокислот по-прежнему возрастает, снижается концентрация аминокислот.

Фенилаланин, тирозин и триптофан конкурируют с медиаторами (дофамин, норадреналин) головного мозга, нарушая таким образом взаимодействие нейронов головного мозга. В результате конфликта происходит угнетение нервной системы: речь больного слегка невнятна, заторможена, реакция замедленна, болевые ощущения снижены либо часто отсутствуют.

Клиническая картина и симптомы

Симптомы комы печени связаны, прежде всего, с церебральными проявлениями, которые развиваются на фоне токсического воздействия нервной системы. Динамика последовательности и проявления нарушений, позволяет выделить основные стадии печеночной энцефалопатии с наблюдением симптоматики:

Незначительные нарушения моторики, легкая апатия и заторможенное восприятие реальности. На данном этапе характерными симптомами являются вялость с непоследовательной возбуждаемостью, приступы беспокойства и даже местами паники, сменяются эйфорией и приливом сил. Быстрая утомляемость и сильная головная боль с пульсирующими приступами. Нарушение привычного ритма сна: сон днем и невозможность уснуть ночью, адинамия.

1. Значительные и постоянные нарушения сна, постоянное желание спать и дезориентация в моменты бодрствования. Нарушенное восприятие действительности и угнетение памяти. Могут быть частые приступы агрессии и усталости. Неадекватное поведение сопряжено с бурной реакцией со стороны нервной системы: крики, потеря слуха, приступы паники. Болезненная пальпация, идет снижение объема печени, уменьшение веса больного.
2. Для данной стадии характерными симптомами являются грубые нарушения сознания, ярко выраженная дезориентация (пациент часто не может вспомнить имена, названия города, места жительства), сопор, нечеткая вялая и медленная речь. Интоксикация поражает все больше клеток печени и мозга. Идет общая интоксикация всего организма. Усугубить состояние могут приемы алкоголя, медикаментов и тяжелой белковой пищи. Рвота с характерной «кофейной гущей», появление кровоподтеков и ссадин, кожа желтая, сухая и холодная. Проявления тахикардии, болезненности при пальпации.
3. Последняя стадия является сложнейшим клиническим состоянием, которое приводит только к летальному исходу. Пациент теряет все навыки, происходит потеря слуха, голоса, памяти. Повышение температуры тела до 40 с одновременным отеком всей области живота, произвольная дефекация и мочеиспускание, отсутствует реакция на любые внешние показатели, болевые ощущения. После больной впадает в кому, как следствие – смерть.

Сопутствующие симптомы, помимо нарушениями со стороны психики, это:

• Тремор рук;
• Снижение мышечного тонуса;
• Судороги и нервные тики мышц;
• Атаксия;
• Ригидность;
• Изо рта пахнет сладковатым, характерным печеночным запахом;
• Снижение аппетита;
• Рвота, тошнота;
• Боли в правом подреберье в (эпигастральной области);
• Снижение работоспособности;
• Головокружения и обмороки;
• Снижение частичная потеря памяти;
• Кожный зуд, покраснение и отек в области подреберья;
• Увеличены зрачки, отсутствие реакции на свет;
• Частая икота и зевота.

Со стороны химико-диагностического исследования наблюдаются:

• Билирубин-ферментная диссоциация (снижение активности трансаминазов);
• Снижение свертываемости крови;
• Гипохромная анемия;
• Повышение концентрации бирибулина (прямого и непрямого);
• Снижение концентрации протромбина;
• Низкие показатели альбумина, глюкозы, калия, холестерина;
• Увеличение серосодержащих аминокислот, аммиака;
• Декомпенсированный метаболический ацидоз.

Во время диагностирования печеночной недостаточности, важное значение имеет сладковатый запах изо рта. Этот признак считается одним из самых ранних. Уже при первых проявлениях заболевания печени запах меняется за счет изменения обмена веществ и накопления печеночных гормонов в крови. По мере нарастания энцефалопатии, интенсивность специфического запаха усиливается.

Игнорирование данных симптомов ведут к обострению заболевания, которое уже в дальнейшем ведет к более сложным и острым заболеваниям нервной системы. На фоне постоянной интоксикации организма, пациент резко теряет в весе, снижается аппетит, прием пищи не редко сопровождается позывами к рвоте, практически после каждого приема жидкости и еды – тошнота, чувство переполненности и увеличение болезненности в правом боку. Увеличиваются приступы паники, происходят нарушения сознания и памяти, сон становиться четким и не крепким.

Вместе с тем, постоянно присутствует желание поспать и отдохнуть, вне зависимости от продолжительности сна. Своевременная диагностика – шанс избежать наихудшего исхода.

Терапия и лечение во время печеночной комы

Интенсивное лечение при почечной коме, главным образом, заключается в дезинтоксикации, лечении с главной причиной. Терапия содержит компоненты и приемы медикаментозного лечения, которые применяются и при энцефалопатии.

Система лечения при печеночной коме заключается в правильном диагностировании, установлении диагноза и только потом – определение медикаментозного воздействия. В целом, весь комплекс лечения состоит из нескольких этапов:

Восстановление энергетических резервов. Поскольку в процессе развития заболевания пациент не может принимать нужное количество пищи, происходит естественный для данного заболевания процесс рвоты и утрата энергетических резервов организма. Назначают инфузию 20% раствора глюкозы ( 8—10 г/кг в суточной дозе).

Дополнительно назначают инсулин. Раствор Рингера (5% раствор глюкозы + 1% раствор глутаминовой кислоты) назначают для выведения токсических веществ из крови по 1 мл на год жизни. Общий объем жидкости 100—150 мл/кг. Инфузионную терапию проводят с одновременным приемом мочегонных препаратов.

1. Снижение интоксикации (гипераммониемия). Гепастерил А капельницы (1,7 мл/кг в час) без диагноза почечной недостаточности.
2. Стабилизация аминокислотного обмена. Вводят растворы альбумина (Гепарил В), свежезамороженную плазму.
3. Уменьшение количества аммиака в пищеварительном тракте. Важно придерживаться правильной лечебной диеты, которая заключается в полном исключении белковой пищи: яйца, молоко, кисломолочные продукты, творог, сыр, бобовые, мясо, рыба. Для предупреждения септического эффекта назначается прием антибиотиков вовнутрь, которые помогут снизить выработку кишечных ферментов. Также проводиться обязательная чистка кишечного тракта, путем назначения клизм и промывание желудка.
4. Анаболические гормоны будут способствовать нормализации выработки гормонов печени:• Эссенциале;• Кокарбоксилазу;• Унитиол;• Водорастворимые витамины, группы А, С, К, D, Е;• Витамины группы В;• Экстракты свежей печени: препараты Сирепар, Гепалон.
5. Симптоматическая терапия. Седативные препараты будут стабилизировать эмоциональный фон, сердечно-сосудистые медикаменты поддерживать нормальное кровообращение и работу сердечной мышцы, а Контрикал или Гордокс назначается для торможения протеолитических процессов.

Опасные симптомы: если консервативное лечение не дает результата

В тез случаях, когда эффект от консервативной терапии отсутствует, принимают решение о назначении более радикальных методик — активной детоксикации:

• Гемосорбция;
• Лимфосорбция;
• Плазмаферез;
• Гемодиализ;
• Перитонеальный/внутрикишечный диализ.

Печеночная кома – опасный симптом, который требует незамедлительного лечения и госпитализации. Только своевременное диагностирование и назначение действенной терапии помогут справиться с опасными состояниями.

Что такое печеночная кома: причины и диагностика состояния

Печеночная кома представляет собой тяжелое угнетение функций печени, развивающееся у больных с печеночной недостаточностью. Для этой патологии характерно также угнетение функций ЦНС.

Основными признаками такого состояния являются отсутствие сознания и децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии наблюдается исчезновение зрачкового и роговичного рефлексов.

Причины возникновения печеночной комы

Чаще всего причины печеночной комы заключаются в декомпенсации уже имеющегося у больного хронического недуга печени. К такому явлению приводят желудочно-кишечное кровотечение, продолжительное употребление алкоголя, развитие разлитого перитонита и сепсиса, анестезия с применением фторотана, прием некоторых медикаментозных средств, а также толстокишечная непроходимость в хронической форме и продолжительное оперативное вмешательство.

Декомпенсация болезней печени провоцирует нарушение большинства функций железы.

В редких случаях развитие коматозного состояния провоцируется фульминантной печеночной недостаточностью без предшествующего ей недуга.

Наиболее часто такое состояние фиксируется:

1. Под воздействием гепатотоксических ядов.
2. Под негативным влиянием тяжело протекающих в организме больного инфекций.
3. Под воздействием внутриоперационного шока.

Чаще всего патологиями, приводящими в состоянии декомпенсации к печеночной коме, являются следующие заболевания:

• различные формы циррозов;
• вирусный гепатит А и другие формы;
• гепатозы;
• злокачественные новообразования в тканях железы;
• наличие наследственных патологий оказывающих влияние на функционирование органа.

По статистике около 17% всех зарегистрированных случаев возникновения печеночной комы остаются невыясненными.

Печеночная кома является терминальной стадией энцефалопатии, в процессе прогрессирования которой происходит повреждение головного мозга токсинами эндогенного происхождения, которыми являются:

1. Аммиак.
2. Жирные кислоты.
3. Фенолы.

Этиология печеночной комы и ее патогенез заключается во влиянии на нервные клетки, циркулирующих в кровяном русле токсинов. Это ведет к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера и появлению сбоев в процессе осморегуляции клеток мозга. Помимо этого токсины приводят к нарушению процессов обеспечивающих энергообмен в мозговых клетках, что ведет к понижению скорости окисления глюкозы и развития гипоксии клеток.

Указанные явления провоцируют усиление отека тканей мозга.

Симптоматика и стадии развития

Клинические проявления нарушения зависят от стадии его развития. Врачами выделяются в классификации патологии три этапа в прогрессировании состояния – прекома, угрожающая и глубокая кома.

Для прекомы характерно ухудшение общего состояния больного, которое сопровождается ухудшением сна, у больного появляется сонливость в дневное время и бессонница в ночные часы, помимо этого фиксируется замедление процесса мышления. Также у пациента наблюдаются приступы эйфории или заторможенности, может фиксироваться немотивированное поведение.

Дополнительно у больного появляется икота и зевота, при обследовании выявляется тахикардия и повышенная потливость.

Возможно возникновение непостоянных симптомов, включающих в себя лихорадку и появление запаха из ротовой полости.

У некоторых больных фиксируется:

• умеренная желтуха;
• болевые ощущения в области живота с различной степенью интенсивности;
• геморрагический синдром и синдром ДВС.

Также возможно выявление олигурии, азотемии и инфекционных осложнений. У большого количества пациентов на начальной фазе развития патологического состояния врачи сталкиваются с уменьшением размера железы.

Для второй стадии нарушения характерно наличие следующих признаков и симптомов:

1. Выраженное нарушение сознания. Человек теряет ориентацию в пространстве и времени, у него появляется бред головокружения и обмороки.
2. Наблюдается замедление речи.
3. Фиксируется нарастание слабости и адинамии.
4. Возникают периоды возбуждения, чередующиеся глубокой депрессией.
5. Появляется повышенная сонливость, негативизм и провалы в памяти.
6. Фиксируется появление мышечной дрожи и тремора верхних конечностей.

По мере усугубления патологии к указанным симптомам присоединяется возникновение патологических рефлексов и децеребрационной ригидности, также возможно появление судорог. Может фиксироваться расходящееся косоглазие при сохранении зрачковых рефлексов.

Третья стадия прогрессирования коматозного состояния сопровождается:

• отсутствием сознания и рефлексов, присущих нормальному состоянию организма;
• ригидностью мышц;
• появлением патрефлексов;
• расширением зрачков;
• появлением судорог;
• возникновением паралича сфинктеров
• остановкой дыхательной деятельности.

Летальный исход наступает в результате отека мозга, гиповолемического и инфекционно-токсического шока, печеночной недостаточности и развития отека легких.

Основные методы проведения диагностики

Определение диагноза печеночная кома основано на данных полученных при исследовании клинической картины патологии, а также результатах лабораторных и инструментальных исследований организма пациента.

Консультации врачей должны проводиться с участием ближайших родственников, так как очень важно знать, когда появились первые симптомы и как быстро прогрессировали. Помимо этого важно выявить все возможные этиологические факторы.

При осмотре больного требует обращения на себя степень желтушности кожного покрова и интенсивность печеночного запаха. В зависимости от степени развития коматозного состояния сознание может отсутствовать, а основные рефлексы на сильные раздражители могут быть сохранены.

Помимо данных анамнеза врач при проведении диагностики опирается на результаты полученные:

1. При проведении биохимического анализа крови. Такое исследование позволяет выявить в составе крови нарушения вызывающие коматозное состояние. При проведении исследования определяется снижение факторов свертывания в 3-4 раза ниже нормы, количество белков резко уменьшается. Билирубин, холестерин и продукты азотистого обмена имеются в крови в повышенном количестве. Одновременно с этим биохимический анализ крови выявляет наличие значительных электролитных сдвигов.
2. При проведении электроэнцефалограммы, которая выявляет значительное замедление альфа-ритма и снижение амплитуды волн по мере углубления коматозного состояния.

Дифференциальная диагностики коматозного состояния осуществляется с острыми нарушениями кровоснабжения мозга, коматозными состояниями при возникновении метаболических патологий, таких как гипокалиемия или уремия, а также термальной стадией токсической энцефалопатии.

Методы проведения терапии и возможные осложнения

Больных с признаками печеночной комы немедленно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводят в процессе лечения постоянный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и контроль внутричерепного давления.

Схема лечения больного начинается с максимально быстрого определения причин появления патологии и устранения выявленного этиологического фактора.

Для печеночной недостаточности характерно прогрессирующее развитие дыхательной недостаточности, по этой причине проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

В каждом конкретном случае лечение является индивидуальным и зависит от клинической картины проявления признаков нарушения, результатов анализов и общего состояния больного.

Принцип алгоритма протокола проведения реанимационных мероприятий предполагает использование:

• чистки кишечника при помощи клизмы или слабительного для снижения интоксикации организма;
• специальной диеты с ограниченным количеством белка и достаточным количеством легкоусвояемых углеводов;
• противовирусных препаратов в том случае если патология спровоцирована вирусными инфекциями;
• витаминных комплексов и микроэлементов
• раствора глюкозы и Аспаркама для уравновешивания электролитного баланса;
• антибактериальных средств для снижения количества токсинов в организме;
• гемодиализа при наличии почечной недостаточности;
• детоксикационных медикаментов, которые вводятся при помощи зонда или в виде инфузий;
• кислорода при возникновении у больного гипоксии.

Помимо этого в некоторых случаях может потребоваться ежедневное проведение переливания крови.

При особо тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство и проведение процедуры пересадки печени.

Оказание доврачебной помощи заключается в предоставлении больному обильного сладкого питья и при неадекватном поведении оберегание его от получения телесных повреждений. При возникновении позывов к рвоте и самой рвоты нужно обеспечить туалет полости рта и профилактику аспирации.

Также необходимо обеспечить как можно более скорую доставку больного в больницу в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Прогноз и профилактика печеночной комы

Прогноз в отношении печеночной комы является крайне неблагоприятным. Смертность среди пациентов приближается к 80%, только небольшая доля пациентом способна дождаться проведения трансплантации печени. Наибольший показатель достигается в возрастной группе от 10 до 40 лет. У этой возрастной группы наблюдается продолжительность желтушного периода менее семи суток, после чего наступает тяжелая энцефалопатия, при этом регистрируется повышение количества билирубина в крови выше 30 мкмоль/л.

Прогноз жизнедеятельности человека зависит от скорости регенерации органа и проведения своевременного лечения при появлении первых признаков развития патологического состояния.

Сколько может прожить человек при наличии указанной патологии, зависит во многом от оперативности проведения лечебных мероприятий и наличия донорской печени для проведения трансплантации.

Для того чтобы не допустить развития опасного недуга требуется:

1. Своевременно проводить лечение болезней, оказывающих воздействие на функционирование железы.
2. Отказаться от употребления алкогольных напитков и иных вредных продуктов.
3. Откорректировать режим и рацион питания для очищения и восстановления печени.
4. Не смешивать прием антибиотиков с алкоголем.

При появлении первых подозрений на наличие патологии следует немедленно обратиться за оказанием врачебной помощи.

Печеночная кома при циррозе печени

Печеночная кома — это патологическое состояние, которое возникает вследствие высокой концентрации в организме токсичных веществ и приводит к полному угнетению работы центральной нервной системы. Как правило, прогноз в этом случае неутешительный, поскольку такое состояние провоцирует внутреннее кровотечение. Патогенез болезни свидетельствует о необратимых процессах.

Читайте в статье

Стадии развития и симптомы печеночной комы

Несмотря на то, что печеночная кома, возникающая при циррозе печени, — это крайняя степень запущенности заболевания, она также проходит в несколько этапов, каждый из которых характеризуется своими симптомами:

1. прекома — появляется тошнота, нарушение аппетита, болезненные ощущения в области живота, нарушение мышления и дезориентация в пространстве. При внимательном рассмотрении можно отметить легкую желтушность кожи. В таком состоянии человек может находиться от нескольких недель до нескольких месяцев;
2. угрожающая кома — стадия дальнейшего развития и усугубления недуга. К нарушению мышления добавляется затрудненная речь, тремор конечностей, постоянная сонливость и раздражительность, могут случаться потери сознания. Усиливается желтушность кожных покровов всего тела. В таком состоянии при отсутствии вмешательства врачей человек может находиться не более 3–5 дней. Самочувствие резко ухудшается, и требуется медицинская помощь;
3. глубокая кома — характеризуется погружением человека в бессознательное состояние. Держится высокая температура тела, постепенно усугубляется ригидность мышц, хотя рефлексы на сильные раздражители еще остаются.

Зная симптомы развивающейся комы при циррозе печени, важно зафиксировать появление первых из них и немедленно обратиться к специалистам.

Раннее выявление признаков патологии увеличивает шансы на выздоровление, тогда как игнорирование этих симптомов зачастую приводит к быстрому летальному исходу.

Причины печеночной комы

Среди основных предпосылок, которые вызывают развитие печеночной комы, можно назвать:

• интоксикацию организма вследствие чрезмерного употребления алкоголя или отравления тяжелыми химическими веществами;
• некоторые заболевания инфекционного или вирусного характера, например, гепатит С;
• употребление наркотических средств или интоксикацию лекарственными препаратами;
• наличие доброкачественных или злокачественных образований в области печени.

Еще одной причиной возникновения печеночной комы врачи называют тяжелую форму желтухи или осложнения после нее. Эта причина зачастую наблюдается у маленьких пациентов в возрасте до 10 лет.

Разновидности печеночной комы

Медики выделяют четыре разновидности печеночной комы в зависимости от того, какие заболевания вызывают эту патологию:

• эндогенная — характеризуется некрозом гепатоцитов в печени и возникает на фоне таких болезней, как цирроз, гепатит, отравление ядовитыми веществами;
• экзогенная — развивается на фоне цирроза, осложненного гипертензией;
• смешанная — объединяет в себе два первых вида;
• ложная — характеризуется нехваткой калия в организме на фоне развивающегося цирроза печени.

Выявить разновидность патологии можно на основании результатов анализов. Диагностика проводится с целью определения степени запущенности проблемы, а также для определения оптимальных методов лечения печеночной комы.

Как правило, биохимический анализ крови позволяет увидеть полную клиническую картину, на основании которой можно делать выводы. Кроме того, применяется также УЗИ печени и органов брюшной полости, электроэнцефалограмма, МРТ.

Первая помощь при печеночной коме

Лечить патологию можно только в медицинском учреждении под наблюдением и контролем квалифицированных врачей. Своевременное обращение к специалисту увеличивает шансы сохранения жизни и здоровья пациента.

Заметив первые признаки развития печеночной комы, важно немедленно вызвать врачей скорой помощи, а до их приезда оказать человеку доврачебную помощь. Наиболее эффективными действиями являются следующие шаги:

• уложить его на бок и обеспечить достаточное поступление кислорода;
• при возникновении рвоты следить, чтобы рвотные массы не оставались в ротовой полости и не попали в дыхательные пути;
• давать как можно больше пить жидкости;
• пытаться успокоить и снизить повышенную возбудимость;
• при проявлении расстройства мышления и поведения следить, чтобы человек не нанес себе увечья.

Важно зафиксировать время, когда начали проявляться симптомы печеночной комы. Кроме того, для правильного понимания клинической картины специалисту нужно будет знать, как проявлялся приступ, как нарастали признаки патологии.

Лечить печеночную кому в домашних условиях или надеяться, что проблема пройдет сама собой, категорически нельзя. Наступление второй и третьей стадии такого состояния в 85% случаев заканчивается скорым летальным исходом, поэтому от скорости реакции и эффективности применяемой терапии зависит жизнь человека.

Особенности лечения печеночной комы

Основным направлением лечения патологического состояния является использование медикаментозной терапии. Лекарственные препараты делятся на несколько основных групп в зависимости от назначения.

1. В первую очередь, организм необходимо очистить от токсинов и ядовитых веществ. Для очищения кишечника используются клизмы или слабительные препараты, а внутривенно пациенту капаются раствор глюкозы, витаминов и липоевой кислоты.
2. Антибактериальные препараты также помогают предотвратить накопление токсинов в организме.
3. Антибиотики препятствуют возникновению осложнений инфекционного характера.
4. Чтобы остановить некротические процессы в клетках печени, применяется Преднизолон.
5. Для восполнения количества электролитов в крови используются такие готовые растворы, как Дисоль, Трисоль и раствор Рингера.
6. Важным фактором в процессе лечения является соблюдение диеты, если пациент может принимать пищу самостоятельно. Рацион устанавливается таким образом, чтобы исключить продукты, способствующие образованию аммиака в организме. Если пациент находится в коме и не способен кушать, ему внутривенно вливают раствор глюкозы с добавлением необходимого количества инсулина.

Наиболее эффективным методом лечения, повышающим вероятность выздоровления и ведения нормального образа жизни в дальнейшем, является пересадка здоровой печени. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство и требует тщательной подготовки. При этом состояние пациента должно быть стабильным.

Печеночная кома

Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.

• Причины печеночной комы
• Симптомы печеночной комы
• Диагностика
• Лечение печеночной комы
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной энцефалопатии. Это тяжелое осложнение различных заболеваний в гастроэнтерологии, характеризующееся высокой летальностью даже на фоне проводимой интенсивной терапии. Точные статистические данные о распространенности печеночной комы отсутствуют; тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Поражение головного мозга при печеночной коме обусловлено метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне печеночно-клеточной недостаточности, а также портосистемного шунтирования крови. Важную роль в патогенезе печеночной комы играет отек головного мозга, который вследствие вклинения ствола мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.

Причины печеночной комы

Чаще всего причиной печеночной комы является декомпенсация уже имеющегося у пациента хронического заболевания печени (цирроза, гепатита, злокачественной опухоли и др.). К срыву компенсации могут привести желудочно-кишечное кровотечение, длительное злоупотребление алкоголем, разлитой перитонит, сепсис, анестезия с использованием фторотана, прием некоторых лекарственных препаратов (седативных, противотуберкулезных средств, анальгетиков, диуретиков), хроническая толстокишечная непроходимость, а также длительное хирургическое вмешательство.

Реже печеночная кома развивается вследствие фульминантной гепатоклеточной недостаточности, при этом тяжелая энцефалопатия и кома наблюдаются спустя пять-шесть недель после появления первых клинических признаков, без предшествующей патологи печени. Наиболее часто такая форма возникает при воздействии гепатотоксических ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке. В 17% случаев причина печеночной комы остается невыясненной.

В развитии печеночной комы как терминальной стадии энцефалопатии важным механизмом является повреждение головного мозга эндогенными токсинами: аммиаком, жирными кислотами, фенолами. Аммиак, образованный в толстом кишечнике, поступает по системе воротной вены к гепатоцитам, однако не включается в орнитиновый цикл, как должно быть в норме. Скорость его метаболизма снижается, и токсические продукты поступают в общий кровоток. Воздействие циркулирующих в крови эндогенных токсинов приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и нарушению осморегуляции мозговых клеток, что сопровождается накоплением в последних избыточного количества жидкости — отеком головного мозга. Кроме того, в центральной нервной системе токсические метаболиты нарушают энергетические процессы в нейронах, происходит снижение скорости окисления глюкозы и развитие кислородного голодания клеток. Это усугубляет отек мозга.

Симптомы печеночной комы

Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.

Диагностика

Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы. При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует. В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.

Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.

Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.

Лечение печеночной комы

Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.

Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях – декомпрессивную краниотомию.

Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.

Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).

Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.

Прогноз и профилактика

Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным состоянием. Выживаемость пациентов составляет не более 20%, лишь малая часть больных может дождаться выполнения трансплантации печени. Наибольший показатель летальности при возрасте пациентов до 10 и после 40 лет, продолжительности желтухи менее семи дней до развития тяжелой энцефалопатии, уровне билирубина более 300 мкмоль/л, быстропрогрессирующем уменьшении размеров печени, тяжелой дыхательной недостаточности.

Профилактика печеночной комы заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний печени, грамотном назначении лекарственных препаратов, исключении самолечения пациентами, недопущении отравления токсическими веществами, грибами, предупреждении вирусных гепатитов, отказе от алкоголя.

Причины печеночной комы, стадии и симптомы, методы лечения

Все функции человеческого организма тесно переплетены между собой. Особое место занимает печень — крупнейшая железа, полезные функции которой можно разделить на две части. Она снабжает человека необходимыми элементами и служит уникальным фильтром от вредных веществ.

Острые стадии заболеваний этого органа могут привести к нейрофизиологическому синдрому, под названием печеночная кома. Наблюдается у пациентов с серьезным поражением печени и нарушением ее функций, которые вызывают тяжелое угнетение всей нервной системы. Основными спутниками этой патологии являются бессознательное состояние, патологические рефлексы, напряжение разгибающих конечности мышц при расслаблении сгибающих. При конечной стадии — отсутствие реакций на свет и на раздражение роговицы глаза.

Этому состоянию всегда предшествует энцефалопатия печени. По сути, комой называется терминальная стадия токсичного отравления мозга и ЦНС, вследствие критической печеночной недостаточности. Из-за неспособности печени перерабатывать вредные вещества происходят метаболические расстройства, которые в трети случаев приводят к дисфункции головного мозга. Протекание комы сопровождается отеком мозга, это и является причиной смерти у более 80% больных.

Причины возникновения

В большинстве случаев, печеночная кома возникает при циррозе печени, гепатитах и злокачественных опухолях. Патология развивается на конечных стадиях этих заболеваний. Иногда при хроническом течении болезней печени может наступить декомпенсация (исчерпание организмом всех ресурсов для борьбы с недугом) и тогда, тот же цирроз переходит в терминальную стадию.

При наличии проблем с печенью к патологии может привести множество факторов:

• отравления токсическими веществами, такими как фосфор, ядовитые грибы, хлороформ, алкоголь и другие;
• воздействие медицинских препаратов. Особенно у людей, злоупотребляющих спиртными напитками;
• влияние вирусных микроорганизмов;
• заболевания организма, которые воздействуют на печень (болезни сердца и др.);
• стресс и шоковые состояния, возникающие при крайне больших ожогах, абортах и других критических ситуациях;
• внутренние кровотечения.

Стадии и их симптоматика

Всего существует три стадии при диагностировании печеночной комы. Предшествующими признаками возникновения нейрофизиологического синдрома являются приступы сильной головной боли, непереносимость пищи, потеря чувствительности вкусовых рецепторов, сильное жжение кожного покрова.

Печеночная кома, чьи симптомы напрямую зависят от стадии заболевания, может кардинально изменить поведение больного. Таким образом, по симптоматике можно выявить, на какой из стадий находится пациент:

1. Начальное состояние, именуемое прекомой. У больного нарушается режим сна, может без причины наступить состояние эйфории или грусти. Наблюдается заторможенность мышления, снижение интеллектуальных способностей. В этом состоянии больной способен на немотивированные поступки, часто зевает и икает. ЭКГ показывает тахикардию. Повышенная потливость. При таком состоянии еще возможен диалог с пациентом.

Допускаются временные симптомы, которые могут проявляться в виде лихорадки и «печеночного» запаха ротовой полости. У некоторых начинается желтуха, боль в области живота.

1. Вторая стадия — угрожающая. Сознание больного демонстрирует явные нарушения, человек теряет счет времени и ориентацию в пространстве. Не понимает кто он. Наступают частые потери сознания и провалы в памяти. Частый бред, который сопровождается замедленной речью. Больной может резко впадать в депрессию, которая чередуется с возбуждением, присутствуют галлюцинации. При таком состоянии, больной может представлять опасность, в первую очередь, для себя.

Чем дольше человек находится на второй стадии, тем больше усугубляются патологические процессы, к которым присоединяются нарушенные рефлексы. Появляется нарушенный тонус мышц, что приводит к характерному для децеребрационной ригидности положению рук и ног. Могут начаться судороги.

1. Третья стадия — полная кома. В сознание пациент не приходит. Нормальные рефлексы отсутствуют. Мышцы проявляют сопротивление во всех пассивных двигательных фазах. Наблюдаются патологические рефлексы — хватательный, Бабинского и др. Дыхание глубокое и шумное (гипервентиляция). Зрачки расширены, фотореакция, как и реакция на раздражение глазной роговицы отсутствуют. Наблюдаются частые судороги и паралич сфинктеров. Если больному не оказывать медицинскую помощь — наступает остановка дыхания.

На вопрос, сколько длится каждая из стадий печеночной комы — однозначного ответа нет. В состоянии прекомы человек проводит от нескольких дней до месяцев, после чего наступит угрожающая кома. Второй этап длится порядка двух-трех дней, иногда несколько часов. Самое длительное нахождение в состоянии второй стадии — десять суток. На третьей стадии, печеночная кома продолжается от 5-10 минут до нескольких дней. Все зависит от интенсивности лечения, состояния печени и выносливости организма.

Классификация патологии

Существует несколько видов данного заболевания, однако это разделение довольно условно. Классификация при печеночной коме показывает лишь ключевое влияние различных факторов в происхождении этой патологии.

• Эндогенная, или кома замещения печени. Ее также называют истинной. Появление этого вида патологии связано с серьезным поражением печени (некрозы, сильная дистрофия). Из-за замещения паренхимы карбоновая кислота и аммиак практически не перерабатываются в органе и попадают в головной мозг, отравляя его.
• Экзогенная (ПК неработающей печени). Если протекает у больного с циррозом, сопровождается увеличенным давлением в воротной вене, из-за нарушения кровяного тока в портальных сосудах. Этот вид ПК могут спровоцировать кровотечения ЖКТ и прием алкоголя.
• Смешанная — при этом виде заболевания у больного наблюдаются как экзогенные, так и эндогенные факторы.
• Электролитная (фальшивая) — этот вид ПК так и не был принят официально. Он связан с гипокалемией.

Механизм протекания болезни

Еще в 80-х годах Павлов впервые отметил появление печеночной комы. Ее патогенез изучен не полностью из-за сложного протекания всего процесса болезни.

Многие ученые сходятся во мнении, что деструктивные процессы, происходящие в нервной ткани головного мозга, — следствие воздействия нейротоксинов и нарушение аминокарбонового баланса.

Дисбаланс аминокислот и выработка внутренних токсинов происходят при неспособности клеток печени их метаболизировать или при загрязнении крови вследствие портсистемного шунтирования.

Основные признаки патологии, связаны со следующими изменениями в организме:

• нарушение функций ГЭБ — физический барьер больше не защищает нервные клетки от токсинов и бактерий, которые находятся в крови;
• активность белковых структур в мембранах клетки (ионные каналы);
• передача нервных импульсов и питание нейронов полезными веществами.

ПК «отключенной» печени связана с тем, что организм впитывает кишечные токсины, которые появляются при недостаточной переработке и нейтрализации белков. При нормальном функционировании печени эти вещества полностью фильтруются и не представляют опасности.

Печень отвечает за переработку не только кишечного аммиака, в ней нейтрализуются все ядовитые вещества из кишечника, которые после этого выводятся из человеческого организма.

Утрата печенью способности нейтрализовывать опасные вещества приводит к их выбросу в кровеносные сосуды, это отравляет весь организм. Ткань нервных клеток обладает повышенной чувствительностью к токсичным соединениям, появляются серьезные нарушения в сознании человека и развивается патология.

Главная причина развития ПК замещения печени — это массовый некроз тканей паренхимы. Однако стадия комы и количество погибших клеток никак не связаны. Нарушение метаболических процессов приводит к накоплению токсичных производных от аминокислот. Действие этих производных заключается в вытеснении из синапсов ЦНС основных возбудительных медиаторов — дофамина и норадреналина. Это приводит к комогенному эффекту.

Методика лечения

Если у человека выявлено состояние печеночной комы, то неотложная помощь будет заключаться в экстренной госпитализации больного в палаты интенсивной терапии. До приезда врачей нужно запомнить время начала приступов, освободить организм от продуктов рвоты и давать большое количество воды. Возможны варианты размещения пациента в инфекционных, хирургических или токсикологических отделениях — зависит от причины ПК. Транспортировка происходит на носилках, человек лежит в полубоковом положении. Вводится кислород и раствор глюкозы.

После размещения больного в отделении, начинается лечение. В первую очередь нейтрализуются факторы, которые привели к появлению патологии (отравление, внутреннее кровотечение, сильный шок). Пациент находится под постоянным мониторингом — электрокардиограмма, уровень внутричерепного давления, измерение пульса.

Если у пациента в течение нескольких часов ухудшаются неврологические симптомы — это говорит о слишком высоком внутричерепном давлении. У большей части больных начинается отек головного мозга. В этом случае применяется искусственная вентиляция легких и седация, стабилизация температуры и контроль над составом крови.

Базовое лечение при печеночной коме заключается в устранении всех причин, которые могут привести к ухудшению состояния и переходу на более сложную стадию.

1. Диета с минимальным количеством белковой пищи. Первая стадия заболевания допускает употребление 50 грамм белка, при второй стадии белковая пища запрещена. За сутки пациент должен потреблять порядка 2000 ккал, обеспечивается это легкоусвояемыми углеводами. Нижний отдел кишечника очищается при помощи клизмы, верхний — слабительными препаратами.
2. Медикаменты, действие которых направлено на подавление производства аммиака.
3. Лактулоза, которая способна увеличить кислотность содержимого кишечника.
4. Препараты, способные стабилизировать соотношение нейротрансмиттеров (Бромокриптин и различные аминокислоты).

Для нейтрализации аммиака, допускается применение L -аспарата и аналогов. При лечении также вводятся витамины.

Самым эффективным методом лечения является трансплантация пораженного органа.

Профилактика, диагностика и прогноз

Для профилактики печеночной комы необходимо придерживаться клинических рекомендаций. В первую очередь необходимо следить за своевременным и эффективным лечением болезней печени и предупреждать появление вирусных гепатитов. Грамотное назначение лекарств также снизит шанс появления этого недуга. Категорически запрещено самолечение и народные методы. При угрозе появления патологии необходимо как можно скорее обратиться в медицинское учреждение.

Помимо этого, необходимо исключить из рациона грибы, спиртное и другие токсичные вещества.

Выявление заболевания происходит при помощи:

• детального изучения данных анамнеза;
• исследовательских данных и общей картины недуга. Это позволяет оценить высшую нервную деятельность, способность ориентироваться в пространстве, степень ясности мышления. Если человек находится без сознания, проводится неврологическая проверка на рефлексы. Также оценивается функциональность процессов кровообращения;
• анализа крови на биохимию, он позволяет обнаружить сильные нарушения в ее составе, которые приводят к ПК.

Обычно прогнозы при печеночной коме неутешительные. Из всех больных с этим диагнозом выживает около 20%. Незначительное число пациентов оказывается способным дождаться пересадки печени. Наибольший процент смертности замечен у детей до десяти лет и взрослых после сорока.