Поврежденный мочеточник: что делать, осложнения

Повреждение мочеточников

Не всякое хирургическое вмешательство может благоприятно сказаться на общем состоянии здоровья пациента. Иногда могут быть замечены ятрогенные повреждения мочеточников. Однако подвижность и анатомическое расположение обуславливают малое количество зарегистрированных травм. На сравнительно низкую частоту обращений к врачам с подобной проблемой влияет и месторасположения трубчатого органа, и его защищенность от механических повреждений костями и мышцами. Повреждения мочеточника нередко проявляются вместе с травмами почек и иных близкорасположенных органов. Подобная патология встречается в гинекологических и урологических практиках и требует своевременного и грамотного лечения.

Почему может произойти травма мочеточника?

Причин, провоцирующих повреждения органов, достаточно много:

• Крайне редко обнаруживается механическое травмирование, к которому приводит или огнестрельное ранение, или резкое и чрезмерное переразгибание спины, когда мочеточник растягивается между позвонками (поясничными и нижнегрудными) и происходит разрыв.
• Отрыв полой трубки после резкого торможения и смещения почки.
• Оперативное вмешательство, ввиду недостатка опыта у практикующего хирурга может вызвать повреждения различной степени.
• Проникающие повреждения зачастую происходят из-за огнестрельных ранений, носят характер сочетающей травмы.
• Осложнения после проведения определенного ряда операций: удаление аппендикса, прерывание беременности, извлечение камней из почек и злокачественных образований.

Вернуться к оглавлению

Виды травм

Мочеточник может иметь такие повреждения: правосторонние, левосторонние или двусторонние. Травмы классифицируют по степеням тяжести разрыва:

• неполная — когда только отдельные слои ткани травмируются и сквозное отверстие не возникает;
• полная — отверстие тканей органов возникает;
• травма циркулярного характера — разделение органа на части вследствие разрыва.

Вернуться к оглавлению

Ятрогенное повреждение

Об этом виде травмирования стоит сказать отдельно. Ятрогения считается одной из наиболее распространенных причин травм мочеточника. Зачастую верхняя часть трубчатого органа подвержена травме в меньшей степени. Также довольно редким считается задевание полой трубки в ходе восстановительных операций на кровеносных сосудах. Наиболее часто повреждают мочеточники гинекологи, ввиду наличия определенных рисков возникновения ятрогении:

• предшествующие операции, при которых требовалась спайка органов при воспалительных заболеваниях;
• врожденная аномалия;
• обильное кровотечение;
• инфекции и воспаления;
• ожирение;
• наличие злокачественных опухолей.

Вернуться к оглавлению

Какие симптомы беспокоят?

Повреждения мочеточника, как правило, бывают специфичными и не имеют ярко выраженного проявления, но некоторые признаки указывают на возможную травму:

Травмированный мочеточник будет провоцировать боль, кровотечения, отёчность.

• наличие крови при мочеиспускании;
• незначительное повышение температуры тела;
• припухлость в паховой области или же в области поясницы;
• боль в пояснице и в боку или в месте ранения;
• образование свищей.

В состоянии трубчатого органа бывают обнаружены проблемы, что зачастую выявляются в урине, выделенной через установленные для отвода дренажи. Если же в мочеточнике имеются ранения, а выводящий катетер не был введен пациенту, могут развиться различные признаки затеков урины, такие как бред или же интоксикация, гиперемия кожи.

Что делать?

Диагностика патологии

При подозрении на повреждения мочеточников следует незамедлительно обратиться к врачу за своевременным обследованием и назначением должного лечения, так как сам пациент не сможет выявить степень повреждения ввиду невыраженной симптоматики. Лечащий врач сперва назначит анализ урины и УЗИ брюшной полости для выявления уровня эритроцитов. Но не всегда урография может обеспечить полную картину, а потому требуется провести ретроградную уретеропиелографию, что позволит создать более точное представление о повреждении мочеточника и степени его проходимости. Высокую точность результатов также обеспечивают разные виды компьютерной томографии.

Способы лечения поврежденного мочеточника

Тщательное обследование даст возможность лечащему врачу назначить правильный алгоритм терапии. Характер и степень повреждения мочеточника определят вид лечения, будь то консервативный или же хирургический. Первый вариант считается возможным только в случае несильных тупых травм или незначительного надрыва при эндоуретеральных манипуляциях. Пациенту назначаются обезболивающие препараты, предотвращающие сужение мочеточника и тепловые процедуры. В случае полного разрыва или перевязки органа возможно только оперативное вмешательство:

• Сшивание разрыва тканей через разрез на коже.
• При крайне сильных травмах требуется срочное замещение трубки трансплантатом из кишки.
• Если мочеточник был травмирован в ходе хирургического вмешательства, требуется восстановить его целостность на катетере-стенте.
• Нефростомия является наиболее часто применяемым видом лечения при подозрении на повреждения мочеточников. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем прокалывается кожный покров и вводится в почку пластиковая трубка для выделения урины.
• Ятрогенные повреждения также лечатся при использовании катетера, а также при расшивании и стягивании поврежденных тканей.

Вернуться к оглавлению

Последствия и осложнения

Главным способом избежать повреждений мочеточника является предупреждение травм брюшной полости и регулярное обследование у уролога после перенесения операций на протяжении нескольких лет.

Диагностирование повреждений на запущенных этапах может повлечь ряд крайне опасных осложнений: формирование уриномы, развитие мочекаменной болезни, возникновение мочевого свища, развитие почечной недостаточности, инфекционные осложнения, возникновение хронического пиелонефрита.

Травмы мочеточника

Время чтения: мин.

Название услуги	Цена
Первичная консультация уролога-андролога	3 190 руб.
Первичная консультация уролога	2 400 руб.
MAR тест	1 000 руб.
Спермограмма	1 990 руб.
Неспецифическая стимуляция сперматогенеза III комплекс	2 100 руб.
Диагностическая биопсия яичка	20 000 руб.
УЗИ урологическое экспертное	2 750 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов SCD	7 150 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL с градиентом	8 000 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL без градиента	8 800 руб.
УЗИ урологическое с допплерометрией	3 300 руб.
УЗИ урологическое экспертное	2 750 руб.

Особенности диагностики и лечения травмы мочеточника

Мочеполовая система подвержена различным повреждениям. В некоторых случаях под ударом оказывается мочеточник. Такая проблема успешно поддается лечению при условии своевременной диагностики и начала терапии.

Что такое травма мочеточника?

Под травмой мочеточника понимается нарушение целостности его стенки. Мочеточник – это полая трубка, которая исходит из мочевого пузыря. С ее помощью происходит отток мочи.

Чаще всего травма мочеточника происходит при ножевых или огнестрельных ранениях. При этом целостность кожи нарушается, повреждаются и близлежащие ткани. Закрытые травмы мочеточника встречаются крайне редко.

Классификация заболевания

Исходя из стороны расположения, выделяют следующие разновидности повреждений:

1. Левосторонние.
2. Правосторонние.
3. Двусторонние.

Классифицировать травмы можно и по особенностям повреждения:

1. Открытая травма. Для нее характерен разрыв кожных покровов. При этом внутренние органы контактируют с внешней средой, что увеличивает вероятность инфицирования.
2. Закрытая травма. При таком повреждении кожные покровы остаются целыми.

В зависимости от тяжести все травмы классифицируются по следующим группам:

1. Полный разрыв стенки. Сопровождается образованием отверстия в мочеточнике.
2. Неполный разрыв стенки. Повреждаются отдельные слои. Отверстие в мочеточнике не формируется.
3. Циркулярная травма. Мочеточник полностью разрывается на две части.

Если рассматривать такое повреждение в совокупности с другими, то все травмы делятся на два типа:

1. Комбинированные. Кроме мочеточника повреждаются еще и другие близлежащие органы.
2. Изолированные. Травмируется исключительно мочеточник.

В зависимости от вида ранения в каждой конкретной ситуации разрабатывается грамотная программа лечения.

Основные признаки проблемы

Обнаружить проблемы можно по нескольким признакам:

1. В моче присутствует примесь крови.
2. Повышается температура тела.
3. Появляются болевые ощущения в области спины и живота.
4. В паховой и поясничной зоне прощупываются припухлости.
5. В случае открытой раны из нее может сочиться моча.

Такие симптомы позволят выявить наличие проблемы. После этого необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Что становится причиной травмы?

Выделяют несколько основных факторов, которые могут спровоцировать такую проблему:

1. Ранение ножом или огнестрельным оружием.
2. Неправильное введение катетера в мочеточник.
3. Нарушение технологии расщепления камней в мочевом пузыре при помощи эндоскопа.

Чем раньше пострадавший обратиться за помощью к врачу, тем больше шансов на скорое излечение. Помните, что самолечение в такой ситуации недопустимо.

Боитесь идти к врачу? Задайте вопрос специалисту онлайн!

Как проводится диагностика?

Для постановки точного диагноза специалисты применяют несколько методик. Среди них выделяют:

1. Первичный осмотр пациента и сбор анамнеза. Врач должен выяснить, как давно произошла травма, определить симптоматику, применялось ли лечение.
2. Анализ крови. С его помощью удается определить развитие воспалительного процесса. Выясняется СОЭ и содержание лейкоцитов.
3. Анализ мочи. Он помогает выявить присутствие эритроцитов в моче, а также интенсивность кровотечения.
4. УЗИ мочевого пузыря и почек. При помощи такого исследования удается оценить характер нарушения оттока мочи.
5. Ретроградная уретрография. Сквозь мочеиспускательный канал в мочеточник подается контрастирующее вещество. Поле этого делается рентгенографический снимок. На нем будет хорошо видны все повреждения.
6. Урография. Специализированный рентгенпозитивный препарат впрыскивается в кровь пациента. После того как он достигнет почек, делаются снимки. Они позволяют оценить степень повреждения и место разрыва.
7. Компьютерная томография. Благодаря этому исследованию удается получить трехмерное изображение мочеточника и близлежащих органов.
8. МРТ. Это метод высокой точности, который позволяет определить характер повреждения и его локализацию.

Выбор конкретного диагностического метода специалист производит исходя из состояния здоровья пострадавшего и особенностей течения болезни.

Терапия

Для лечения травмы мочеточника применяются следующие методики:

1. Ушивание мочеточника через подготовленный разрез.
2. Нефростомия. В области спины делается прокол. Через него в почку вводится специальный зонд. Он пришивается к коже и выполняет функции мочеточника. Вся процедура проводится под контролем рентгена или ультразвука.
3. Стентирование. Тонкая трубка вводится в мочеточник через мочеиспускательный канал. Контроль осуществляется при помощи ультразвука или рентгенографии.

При помощи медикаментов справиться с такой проблемой невозможно. Поэтому в любом случае придется проводить хирургическое вмешательство.

Вероятные осложнения

При неправильном или несвоевременном лечении возможно развитие осложнений. Среди них особенно выделяются следующие:

1. Уросепсис – появление воспалительного процесса вследствие активного размножения патогенных микроорганизмов.
2. Попадание мочи в близлежащие ткани. Это приводит к запуску гнойного процесса.
3. Образование свища. Происходит формирование небольшого канала, через который происходит отделение мочи во внешнюю среду.
4. Пиелонефрит в хронической форме – медленно развивающийся воспалительный процесс в почках.
5. Сужение мочеточника.
6. Формирование камней в почках.
7. Гидронефроз – увеличение в размере собирательных структур.

Для того чтобы предотвратить развитие подобных осложнений необходимо вовремя диагностировать проблему и придерживаться всех рекомендации лечащего врача.

Особенности профилактики

Избежать травмы мочеточника поможет соблюдение правил личной безопасности. Избегайте любых повреждений. Если травма все же произошла, необходимо после излечения не менее трех месяцев находиться под наблюдением уролога.

Травма мочеточника

Травма мочеточника – патология, которая может стать причиной нарушения нормального оттока мочи с дальнейшим отказом почек. Проблема грозит здоровью и жизни пациента и требует неотложного лечения для предотвращения развития серьезных осложнений.

Осложнения заболевания

Травматическое повреждение мочеточника – проблема, которая при отсутствии адекватного лечения всегда сопровождается либо полным блоком оттока мочи из почки, либо формированием стриктур (рубцового сужения). Результатом подобного развития событий становится «отказ» почки (острая или хроническая почечная недостаточность).

Нарушение целостности стенки мочеточников сопровождается мочевой инфильтрацией, интра- и ретроперитонеальным попаданием мочи. При вторичном присоединении инфекции возникают условия для образования околопочечных абсцессов, развития уросепсиса с дальнейшей полиорганной недостаточностью, которая при отсутствии лечения ведет к летальному исходу.

Симптомы

Клиническая картина травматического повреждения мочеточников сопровождается характерной клинической картиной. Типичные симптомы:

• слабость;
• головокружение;
• учащение сердцебиения (тахикардия);
• тяжесть и распирающие боли в поясничной, подвздошной и подреберной областях;
• примеси крови в моче.

Вторичное присоединение бактериальной инфекции с развитием уросепсиса дополнительно сопровождается повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, резким ухудшением общего самочувствия больного.

Что вам следует сделать

Травматическое повреждение мочеточника – серьезная проблема, которую нельзя игнорировать. При возникновении первых симптомов патологии стоит немедленно обращаться за квалифицированной медицинской помощью. Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» проведут комплексную диагностику и составят программу ургентного лечения.

Диагностика

Диагностика состояния мочевыводящей системы пациента помогает верифицировать место разрыва мочеточника и оценить тяжесть состояния больно. С этой целью врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» применяют клинические, лабораторные и высокотехнологические инструментальные методы обследования.

Единственный метод лечения травмы мочеточника – операция. Поэтому перед ее выполнением проводится предоперационная подготовка пациента:

• серия лабораторных анализов – общий анализ крови и ее «биохимия», анализ мочи, коагулограмма, анализ на инфекционную группу (ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты) и др.;
• инструментальные методы обследования (ЭКГ и рентген грудной клетки). В экстренном порядке выполняется компьютерная томография мочевыводящей системы;
• консультация смежных специалистов (кардиолог, невропатолог, анестезиолог и другие) для выявления возможных сопутствующих заболеваний, влияющих на состояние больного.

Лечение

Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» госпитализируют пациентов с подозрением на травму мочеточника в экстренном порядке. После соответствующей предоперационной подготовки больной попадает на стол к опытным хирургам для неотложной хирургической коррекции травмы мочеточника.

С этой целью в Центре хирургии «СМ-Клиника» выполняются следующие операции:

• стентирование мочеточника;
• уретероанастомозы;
• пункционная нефростомия под УЗ-контролем.

Выбор методики зависит от тяжести травмы и особенностей клинического случая. Стентирование выполняется при стриктурах мочеточников и отсутствии отрывов органа. С помощью уретероскопа через естественные отверстия мочевыводящих путей хирург проникает к пораженному участку и устанавливает стент, который предотвращает сужение мочеточника и способствует нормальному оттоку жидкости. В отдельных случаях выполняется чрескожная пункционная нефростомия.

При полных отрывах мочеточников наши хирурги проводят реконструктивные операции. Иногда с целью восстановления оттока мочи накладываются уретероанастомозы. При раннем обращении за помощью нередко удается удалить поврежденный участок мочеточника с последующим сшиванием концов.

Травма мочеточника

• Симптомы
• Формы
• Причины
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения и последствия
• Профилактика

Симптомы травмы мочеточника

• Боль в спине, животе.
• Примесь крови в моче.
• Припухлость в поясничной или паховой области.
• Повышение температуры тела.
• Выделение из раны мочи (появляется при проникающем ранении мочеточника).
• Выделение мочи из влагалища (при формировании мочеточниково-влагалищного свища – сообщения мочеточника с влагалищем).

Формы

Причины

• Огнестрельное или ножевое ранение.
• Медицинские манипуляции.
  • Катетеризация мочеточника (введение тонкой пластиковой трубочки в мочеточник, которое выполняется в случае наличия нарушения оттока мочи из почки).
  • Удаление камня из мочеточника эндоскопическим путем (инструменты с видеокамерой вводятся в мочеточник через мочеиспускательный канал).

Врач уролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда произошла травма, когда появилась кровь в моче, боль в поясничной области, проводилось ли по этому поводу лечение, обследование.
• Анализ анамнеза жизни — какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес.
• Общий анализ крови — позволяет определить признаки воспалительного процесса (повышение лейкоцитов (белые кровяные тельца), скорости оседания эритроцитов (СОЭ)).
• Общий анализ мочи — позволяет определить наличие эритроцитов (красные кровяные тельца) и выявить степень кровотечения, наличие лейкоцитов (белые кровяные тельца), по уровню которых оценивается степень воспаления.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря – позволяют оценить размеры и структуру почек, степень нарушения оттока мочи из почки.
• Внутривенная урография. В вену пациенту вводится рентгенпозитивный препарат, который через 3-5 минут выводится почками, в это время выполняется несколько снимков. Метод позволяет оценить степень травмы мочеточника, выявить место, где имеется дефект.
• Ретроградная уретерография. В мочеточник через мочеиспускательный канал вводится вещество, видимое на рентгене. Метод позволяет оценить место и степень повреждения мочеточника.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — высокоточный метод диагностики травм мочеточника, основанный на возможности послойного изучения органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочеточника. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.
• Компьютерная томография (КТ) — рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет точно определить степень повреждения мочеточника, а также объем крови, мочи, расположенных рядом с дефектом мочеточника. Также с помощью этого метода можно выявить повреждение соседних органов.

Лечение травмы мочеточника

• Консервативного (нехирургического) лечения не существует.
• Хирургическое лечение.
  • Нефростомия. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем производится прокол кожи на спине, и в почку вводится пластиковая трубочка, которая пришивается к коже, по ней происходит выделение мочи.
  • Стентирование мочеточника. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем производится введение в мочеточник тонкой пластиковой трубочки через мочеиспускательный канал.
  • Ушивание разрыва мочеточника через разрез на коже.

Осложнения и последствия

• Выделение мочи из мочеточника в окружающие ткани и возникновение нагноения.
• Формирование мочеточниково-влагалищного свища. Образовывается сообщение мочеточника с влагалищем, в результате чего из влагалища выделяется моча.
• Уросепсис. Проникновение микроорганизмов в кровь и развитие воспаления во всем организме.
• Мочевой свищ. Возникает при открытых травмах мочеточника (с повреждением кожи). Формируется канал, который соединяет область дефекта мочеточника с внешней средой, по нему происходит выделение мочи.
• Хронический пиелонефрит — вялотекущее воспаление в почке.
• Образование камней в почке — развитие мочекаменной болезни.
• Стриктура мочеточника – сужение мочеточника.
• Гидронефроз — расширение собирательных структур (та часть почки, куда оттекает готовая моча (чашечно-лоханочная система почки)).

Профилактика травмы мочеточника

• Исключение травм.
• После травмы необходимо регулярно наблюдаться у уролога в течение не менее 3-х лет.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

• Авторы

• Неотложная урология. Ю.А. Пытель, И.И. Золоторев. « Медицина», 1985 г.
• Повреждения органов мочеполовой системы. И.П. Шевцов, « Медицина», 1972 г.
• Урология по Дональду Смиту. Под ред. Э. Танахо, Дж. Мак-Анинча. » Практика” 2005 г.
• Учебник. Урология. Н. А. Лопаткин.» Геотар-Мед»2004 г.

Что делать при травме мочеточника?

• Выбрать подходящего врача уролог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Что делать, когда обнаружена травма мочеточника при операции: симптомы и лечение

Повреждения мочеточников чаще всего происходят во время гинекологических операций, по ходу которых мочеточник может быть захвачен клеммами, проколот, надрезан, перерезан, перевязан. Лигатура может вызвать перегиб мочеточника, расширение вышележащей его части с последующим изъязвлением стенки и т. д. Наиболее часто повреждается, естественно, тазовый отдел мочеточника, причем чаще имеет место неполное (боковое) повреждение его и реже — полная перерезка; иногда мочеточник оказывается перевязанным лигатурой. Повреждения мочеточников диагностируются, как правило, после операции, нередко спустя длительное время (до месяца и более) и лишь в меньшей части случаев — во время оперативного вмешательства.

При повреждении мочеточника и обнаружении этого осложнения во время операции целесообразно его закатетеризовать. Для этого больную необходимо повернуть в положение для цистоскопии, ввести в мочевой пузырь ка-тетеризационный цистоскоп, произвести катетеризацию поврежденного мочеточника, продвинуть катетер вверх до появления его в ране. Затем катетер проводится в проксимальный конец мочеточника и продвигается до лоханки. Оба конца перерезанного мочеточника сближаются несколькими швами, которые накладывают на адвентициальные периуретеральные ткани, не захватывая слизистой во избежание образования конкрементов. Для увеличения окружности линии шва и уменьшения возможности возникновения рубцового сужения существуют различные приемы; наиболее простым из них является косое срезание анастомозируемых концов мочеточника. Боковое повреждение мочеточника требует наложения 2—3 узловатых кетгутовых швов и, по возможности, перитони-зации зашитого дефекта.

Сшивание обоих отрезков перерезанного мочеточника рекомендуется лишь в случаях высокого повреждения мочеточника (например, на уровне верхней части широкой связки матки), причем наилучшим признан один из способов инвагинации по типу анастомоза конец в бок. Пузырный (дистальный) конец мочеточника перевязывают кетгутом и несколько ниже места перевязки рассекают продольно на протяжении 0,5—1 см; сюда инвагинируют расщепленный пополам проксимальный (почечный) конец мочеточника при помощи кетгутовых нитей по принципу пересадки мочеточника в мочевой пузырь. Между мышечно-адвентициальными тканями инвагинированного мочеточника и краями разреза перевязанного пузырного конца мочеточника накладываются дополнительные узловатые кетгутовые швы для плотного соединения концов мочеточника с последующей перитонизацией анастомоза. Недостатком операции является натяжение анастомоза, большее, чем при наложении его по типу конец в конец. Преимущество этого способа заключается в меньшей опасности сужения просвета мочеточника.

В случаях низкого повреждения мочеточника (около мочевого пузыря, вблизи перекреста с маточной артерией) операцией выбора является имплантация (пересадка) центрального конца мочеточника в мочевой пузырь. Для этого после перевязки пузырного конца мочеточника кетгутом в мочевой пузырь вводится металлический (мужской) катетер, которым выпячивается стенка мочевого пузыря по направлению к почечному концу мочеточника. В этом месте стенка мочевого пузыря вскрывается путем прокола острым скальпелем или остроконечными ножницами между двумя держалками, осторожно наложенными на расстоянии 0,5— 1 см друг от друга.

Шов мочеточника. а — анастомоз конец в конец; б — инвагинация расшепленного проксимального конца мочеточника; в — перевязанный дистальный конец мочеточника по типу конец в бок; г — шов с расщеплением дистального конца мочеточника.

При выборе места для вскрытия мочевого пузыря учитывают следующее: место вскрытия пузыря должно быть наименее отдаленным от конца перерезанного мочеточника; вскрывать пузырь следует по возможности ближе к месту расположения нормального устья мочеточника; мочеточниково-пузырный анастомоз должен быть наложен без натяжения. Для соблюдения третьего условия при необходимости можно использовать область верхушки мочевого пузыря, которую легко мобилизовать. Для этого следует провести палец между симфизом и передней стенкой мочевого пузыря и отделять пузырь тупо снизу вверх. Разрез в стенке мочевого пузыря должен соответствовать диаметру мочеточника.

Перед вшиванием мочеточника в мочевой пузырь следует отсепаровать его на некотором протяжении с тем, чтобы создать достаточную подвижность и меньшее натяжение при его низведении. Если таким способом натяжение мочеточника устранить не удается, следует мобилизовать мочевой пузырь и сместить его навстречу мочеточнику, фиксировав 3—4 швами к боковой стенке таза. Конец почечного отрезка мочеточника рассекается продольно (расщепляется) на две половины (лопасти) на протяжений около 1 см. Через каждую лопасть проводится П-образно тонкая кетгутовая нить, причем каждая лопасть дважды прокалывается через все слои изнутри кнаружи. Фиксируя край слизистой вскрытого мочевого пузыря пинцетом или зажимом, обеими иглами поочередно прокалывают стенку пузыря через все слои изнутри кнаружи на расстоянии 0,5—1 см от края отверстия. При проведении обоих концов кетгутовой нити каждой лопасти мочеточника через стенку пузыря и завязывании их на наружной поверхности его мочеточник втягивается в просвет пузыря. Рядом дополнительных тонких шелковых швов соединяются край разреза мочевого пузыря и стенка мочеточника; эти швы, однако, не должны захватывать слизистую мочевого пузыря и мочеточника, Операцию заканчивают тщательной перитонизацией всех раневых поверхностей. Введение постоянного катетера не обязательно, но в этом случае во избежание переполнения мочевого пузыря следует периодически выпускать мочу с последующим введением в пузырь небольших количеств (до 50 мл) антисептических или антибактериальных растворов.

Если не удается подтянуть мочевой пузырь без натяжения к центральному концу перерезанного мочеточника для имплантации (при дефектах последнего до 15 см длиной), методом выбора является операция Боари: замещение дефекта нижней трети мочеточника пузырным лоскутом. Операцию можно выполнить как внутри-, так и внебрюшинно. Выкроенный из стенки мочевого пузыря длинный прямоугольный, а еще лучше трапециевидный, основанием обращенный к верхушке или (предпочтительнее) ко дну пузыря лоскут откидывается кверху и сшивается в виде трубки, с которой затем сшивается почечный конец мочеточника.

Имплантация мочеточника в мочевой пузырь. а — мобилизация мочеточника; б — наложена лигатура на дистальном конце мочеточника, проксимальный конец расщеплен, через обе лопасти его проведены П-образные нити

Анастомоз выполняется на тонком резиновом катетере, выведенном через мочеиспускательный канал наружу, поэтому при наложении швов следует тщательно следить за тем, чтобы катетер не попал в шов. При хорошей эвакуации мочи из мочевого пузыря однорядный шов вполне обеспечивает заживление пузырной раны, при недостаточной — не спасает от просачивания ее в двухэтажный шов. Поэтому, кроме упомянутого катетера, выведенного из мочеточника через мочеиспускательный канал наружу, вводится дополнительный катетер, который оставляют в мочевом пузыре в течение 2—3 недель (Д. В. Кан, 1965).

К области мочеточниково-пузырного анастомоза подводятся дренажи, и рана брюшной стенки послойно ушивается; при необходимости (особенно у тучных женщин) клетчатка малого таза дополнительно дренируется через запира-тельное отверстие. Этим обеспечивается наиболее совершенное отведение мочи и раневого секрета.

Имплантация мочеточника в мочевой пузырь. в — мочевой пузырь вскрыт; г — имплантация мочеточника в мочевой пузырь (схема); д — схема конечного этапа операции.

При ошибочной перевязке мочеточника необходимо в первую очередь рассечь и снять лигатуру или шов (под контролем катетера) даже в отдаленные сроки — вплоть до 30—40 дней и более после перевязки; при тяжелом состоянии больной как первый этап операции рекомендуется наложение нефростомы (Н. Л. Эфендиев, 1959). Kohler и сотр. (1966) считают, что при диагностировании ошибочной перевязки мочеточника в поздние сроки необходимо попытаться произвести катетеризацию мочеточника, которая в этом случае может явиться основным лечебным фактором. Если катетеризация не удается, следует выполнить нефро- или пиелосто-мию, а оперативное вмешательство (снятие лигатуры с мочеточника) отложить на 2—3 месяца до полной ликвидации отека.

Если наложенный на мочеточник шов замечен во время операции, то, кроме снятия шва, рекомендуется уретеротомия и введение в мочеточник Т-образного дренажа или катетеризация его.

В тех случаях, когда осложнение диагностировано в течение 24 часов, следует повторно оперировать больную, предварительно введя через мочевой пузырь с помощью цистоскопа мочеточниковый катетер.