Важные факты о раке желудка и пищевода. Рассказывает врач
На вопросы о профилактике, диагностике и лечении рака желудка и пищевода отвечает руководитель онкологического центра комбинированных методов лечения клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ Андрей Павленко.
Нет, это не так. Рак желудка и рак пищевода — заболевания, которые входят в разные группы риска и провоцируются разными факторами.
Гипогликемический синдром
Это состояние — продолжение демпинг-синдрома или, так называемый, «поздний» демпинг-синдром. После того, как «быстрые» углеводы, содержащиеся в сладкой и молочной пище, попадают в тонкую кишку, в крови резко возрастает уровень сахара (глюкозы). Организм реагирует на такие изменения путем выработки инсулина в больших количествах. Как результат, уровень глюкозы в крови резко снижается, что и приводит к развитию гипогликемии.
Среди основных признаков данного состояния можно выделить:
- сильное чувство голода
- головокружение
- слабость
- учащенное сердцебиение
- повышенная потливость.
Симптомы обычно наблюдаются на протяжении 5-10 минут спустя несколько часов (2-3 часа) после употребления пищи.
Первая помощь при гипогликемическом синдроме заключается в принудительном повышении сахара крови (нужно съесть что-нибудь сладкое: конфету, кусочек сахара и пр.). Основное лечение гипогликемии аналогично лечению демпинг-синдрома.
Пострезекционные синдромы
Синдромы оперированного желудка
К ним относятся – депминг-синдром, гипогликемический синдром, анемический синдром, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагит, недостаточность питания, моторные нарушения культи желудка, анастомоза.
Чаще всего с этими синдромами сталкиваются пациенты, которые перенесли операции на желудке, пищеводе или поджелудочной железе. Данные симптомы могут развиваться, как в раннем, так и в более отсроченном периоде.
Демпинг-синдром. Как правило, проявляется слабостью, потливостью после приема пищи, головокружением, зачастую возникает при приеме углеводистой пищи. Развивается, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Синдром обусловлен быстрой эвакуацией пищи из пищевода в тонкую кишку с последующим развитием гипергликемии, то есть пища быстро попадает из пищевода в тонкую кишку, что вызывает повышение уровня глюкозы (сахара) в крови.
Обычно регулируется подбором режима питания и рациона, а также медикаментозными препаратами.
Пациентам, страдающим демпинг-синдромом, необходимо вести пищевой дневник. Это поможет отследить причины синдрома (определенное время суток, определенная еда и т.д.).
Гипогликемический синдром. Проявляется недостаточным уровнем сахара в крови. Является разновидностью позднего демпинг-синдрома.
Анемия. Обусловлена дефицитом железа и витамина В-12 после удаления желудка. Данное состояние необходимо корректировать и компенсировать препаратами.
Рефлюкс-эзофагит. Это заброс пищи из тонкой кишки в пищевод. Самыми частыми проявлениями рефлюкс-эзофагита является изжога, горечь во рту, тяжесть после приема пищи, ощущение жжения по ходу пищевода. Реже симптом проявляется жжением в области языка, кислым привкусом во рту. Корректируется режимом питания, новыми жизненными привычками и назначением медикаментозной терапии.
Недостаточность питания или потеря массы тела. Данный синдром требует коррекции рациона и режима питания, а также назначения дополнительной нутриционной поддержки.
Важно знать, сколько массы пациент потерял до операции, после операции, во время химио/лучевой терапии. Исходя из этого подбираются препараты лечебного питания.
Нарушение культи желудка, анастомоза (т.е. места соединения органов). Осложнение, которое относится к моторно-эвакуаторным нарушениям. Корректируется медикаментозно.
Болевой синдром. Может быть обусловлен разными факторами. При обращении к врачу важно описать, когда возникают боли, связаны ли они с приемом пищи, через какое время и в каком месте после приема пищи возникают, проходят самостоятельно или требуют применения препаратов, сопровождаются ли тошнотой, рвотой, нарушением стула.
Астения. Состояние общей слабости и утомляемости.
Эти и другие симптомы, которые могут беспокоить пациента в послеоперационном периоде или на фоне проводимого лечения. Любые жалобы требуют обращения к врачу.
Диагностика синдромов оперированного желудка
- ФГДС (фиброгастродуоденоскопия)
- клинический анализ крови
- биохимический анализ крови (при снижении массы тела + общий белок и альбумин)
- КТ грудной и брюшной полости по назначению онколога
- при развитии железодефицитного состояния рекомендовано два раза в год сдавать анализ крови на железо, ферритин, коэффицент насыщения трансферрина железом, витамин В-12, фолиевую кислоту
- рентгеноскопия (при появлении рвоты, стойкого болевого синдрома в эпигастральной области после приема пищи)
Обследования позволяют подобрать терапию, дать точные рекомендации по образу жизни.
Как установить причину рефлюкса (заброса пищи обратно в пищевод)?
В сложных случаях для оценки характера рефлюктата и оценки того, что именно забрасывается в пищевод, используется суточная импеданс-pH-метрия. Данное исследование особенно актуально для пациентов, которые перенесли гастрэктомию (удаление желудка), резекцию пищевода.
Обследование выполняется в тех клинических ситуациях, когда пациент получает медикаментозное лечение, но улучшения не наблюдаются. Либо, когда жалобы не соответствуют характеру проведенного оперативного вмешательства.
Консервативная терапия после оперативного вмешательства на желудке
- Коррекция недостаточности питания (подключение препаратов лечебного питания)
- Коррекция анемического синдрома (т.е. анемии). Назначаются препараты железа В12, фолиевая кислота. При железодефицитном состоянии возможно парентеральное введение препаратов железа.
- Симптоматическая терапия (т.е. терапия, которая снимает симптомы): ферменты, прокинетики и т.д.
- Подбор рациона питания в зависимости от симптомов.
- Формирование новых привычек. Например, пациентам после операции на желудке или его удалении лучше спать с приподнятым изголовьем, не переедать, распределять приемы пищи в течение дня и не ложиться после еды. Это позволит минимизировать заброс пищи в обратно пищевод.
Последствия оперативного вмешательства на поджелудочной железе
Хирургические вмешательства на поджелудочной железе зачастую влекут за собой недостаточность выработки ряда ферментов и гормонов в организме. Нехватка данных веществ может привести к потере массы тела, вторичному диабету, диарее, синдрому избыточного бактериального роста. Вторичной проблемой становится боль в животе.
Чтобы оценить недостаточность ферментов проводится анализ кала на панкреатическую эластазу.
Основное лечение патологии заключается в заместительной ферментативной терапии, подбор питания.
Патогенез
Механизм развития постгастрорезекционных расстройств основан на различных сочетаниях нарушений гастроинтестинальной секреции, моторики и всасывания, а также их влиянии на работу других органов. Патогенез конкретного патологического состояния зависит от вызвавших его причин. В большинстве случаев пусковыми моментами являются снижение выработки компонентов желудочного сока и ускоренный пассаж химуса в кишечник, повышающие функциональную нагрузку на тонкую кишку, гепатобилиарную систему, панкреатическую железу оперированного пациента. В ответ на поступление гипертонического химуса усиливается секреция жидкого компонента кишечного сока, увеличивается приток крови к внутренним органам, часто возникает диарея.
Уменьшение объема циркулирующей крови сопровождается развитием гемодинамических расстройств и неврологической симптоматики. При растяжении тонкой кишки большим объемом пищевых масс, которые транзитом поступили из желудка, происходит массивный выброс серотонина, приводящий к нарушению регуляции активности головного мозга. Рефлекторное усиление секреции инсулина поджелудочной железой вызывает падение уровня глюкозы. Конечным итогом недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов, ключевых макро- и микроэлементов, в первую очередь – железа, становятся нарушения обмена веществ и кроветворения, значительное снижение массы тела, полиорганные расстройства.
У части оперированных пациентов ведущую роль играет застой пищевых масс в разных отделах ЖКТ — в двенадцатиперстной кишке (при болезни приводящей петли) либо в желудке (после ваготомии). Кишечный стаз или гастростаз, нарушающий процессы пищеварения, приводит к растяжению стенки соответствующего органа с возникновением болевого синдрома, способствует развитию дисбактериоза, гнилостного брожения. При некоторых состояниях происходит обратный заброс кишечного и желудочного содержимого в расположенные выше отделы ЖКТ с раздражением их слизистой оболочки, возникновением реактивного воспаления, атрофических и неопластических процессов.
Разновидности и особенности желудочных опухолей
По происхождению все новообразования, локализованные в области желудка, разделяют на две большие группы: эпителиальные и неэпителиальные.
Среди первой группы встречаются аденомы и полипы (одиночные или группами). Разница в том, что полипы – это выросты в просвет органа, они обычно округлой формы и имеют широкое основание, могут располагаться на ножке. Развитие полипов ассоциировано с возрастными изменениями – чаще встречаются в возрасте после 40 лет, болезнь поражает мужчин чаще, чем женщин. Гистологически полип представляет собой разросшиеся железистые и эпителиальные ткани с соединительнотканными элементами и развитой сетью сосудов.
Аденомы – это истинные доброкачественные новообразования, состоящие преимущественно из железистой ткани. В отличие от полипов, аденома может чаще перерождаться. Но встречаются реже, чем полипы.
Неэпителиальные опухоли встречаются редко. Они формируются в стенке желудка и могут состоять из самых разных тканей.
К неэпителиальным новообразованиям относят:
- Миому – формируется из мышечной ткани.
- Невриному – формируется из клеток, составляющих миелиновую оболочку нервных волокон.
- Фиброму – развивается из соединительной ткани.
- Липому – состоит из жировой ткани.
- Лимфангиомы – клетки опухоли происходят из стенок лимфатических сосудов.
- Гемангиомы – из клеток, выстилающих кровеносные или лимфатические сосуды.
- и другие варианты, в том числе опухоли смешанной природы.
В отличие от полипов, которые чаще встречаются у мужчин, опухоли неэпителиальной природы чаще диагностируют у женщин. У всех подобных новообразований есть отличительные особенности: как правило, они имеют четкий контур, гладкую поверхность, округлую форму. Могут разрастаться до значительных размеров.
Особо выделяют неэпителиальную опухоль лейомиому – она встречается с более высокой частотой, чем другие новообразования из этой группы. Эта опухоль может вызывать желудочные кровотечения или потенцировать образование язв за счет прорастания в слизистую оболочку желудка. Все неэпителиальные новообразования отличаются достаточно высоким риском онкологического перерождения – малигнизации.
Главная угроза – полная невозможность прохождения пищи из желудка в нижележащие отделы ЖКТ и развитие истощения.
Постъязвенный рубцовый стеноз привратника (пилоростеноз) или двенадцатиперстной кишки – осложнение язвенной болезни выходного отдела желудка (пилорического отдела) или луковицы двенадцатиперстной кишки. На месте зажившей язвы образуется рубец, ткань в области рубца стягивается, прохождение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку затрудняется. Это место постоянно травмируется пищевыми массами, на него воздействует соляная кислота. Возникает хроническое воспаление, зона сужения прогрессирует, проход становится ещё уже. Затем развивается декомпенсация: пища проходит с большим трудом, желудок расширяется и теряет свою перистальтическую функцию. У пациентов с признаками декомпенсированной дуоденальной непроходимости желудок может достигать огромных размеров, пища перестает проходить дальше в кишку, процесс пищеварения останавливается. Возникает истощение.
Язва проявляется болями в брюшной полости. Это могут быть голодные боли или боли после еды. Сужение выходного отдела желудка проявляет себя тошнотой и чувством переполнения желудка после приёма пищи. В норме человек должен просыпаться утром с чувством голода, но пациент с высокой непроходимостью просыпается с чувством переполнения желудка. Декомпенсация стеноза характеризуется рвотой пищей, съеденной за 2-3 часа до этого. Декомпенсация – угрожающее жизни состояние, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Для того, чтобы диагностировать постъязвенный рубцовый стеноз выходного отдела желудка, применяются компьютерная томография с водорастворимым контрастом и рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом или с барием. Чтобы понять, через какое время у пациента происходит эвакуация содержимого желудка в нижележащие отделы ЖКТ, врач даёт пациенту барий, делает рентгеновский снимок, и видит, куда барий распространился. Затем снимки делаются через 3, 6, 12 часов – это позволяет оценить динамику прохождения контраста и степень стеноза. В Ильинской больнице пациентам с подозрением на высокую кишечную непроходимость всегда выполняется эндоскопическая диагностика: с помощью эндоскопа врач точно локализует место стриктуры и определяет объем хирургической помощи.
Источник изображения: Designua / Shutterstock
- Баллонная дилатация зоны рубцовой стриктуры
Если пациент обратился в Ильинскую больницу на ранней стадии заболевания, и у него диагностирован компенсированный рубцовый язвенный стеноз выходного отдела желудка, то пациенту можно предложить эндоскопический метод лечения — баллонную дилатацию зоны рубцовой стриктуры. Через рот в зону сужения проводится тонкий эндоскоп. Под одновременным контролем эндоскопа и рентгена через инструментальный канал эндоскопа в зону сужения доставляется специальный баллон. Баллон раздувается, зона стеноза растягивается, непроходимость разрешается. Давление в баллоне контролируется манометром, что исключает повреждение и разрыв тканей желудка. Рентген-эндоскопически ассистированная баллонная дилатация зоны рубцово-язвенного сужения выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки — деликатная, но действенная операция.
- Лапароскопическая пилоропластика
Если степень желудочно-кишечной непроходимости не позволяет провести баллонную дилатацию, но серьёзной формы декомпенсации еще нет – хирурги Ильинской больницы выполняют пациенту лапароскопическую операцию – пилоропластику. Через небольшие разрезы на брюшной стенке (размером около 10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Одновременно через рот в просвет желудка вводится эндоскоп. С помощью лапароскопических инструментов хирург рассекает суженную зону двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка в продольном направлении, а сшивает в поперечном, тем самым значительно расширяя место сужения и разрешая непроходимость. Второй хирург ассистирует ему из просвета желудка с помощью эндоскопа, обеспечивая максимальную безопасность манипуляций. Это малотравматичная операция, дающая устойчивый положительный эффект.
- Лапароскопическая субтотальная резекция желудка
Если у пациента диагностирована выраженная декомпенсированная стадия желудочно-кишечной непроходимости, то вышеперечисленные операции не эффективны. В этом случае хирурги Ильинской больницы выполняют лапароскопическую субтотальную резекцию желудка. Желудок у пациента сильно увеличен, его перистальтика нарушена, в желудке скапливается пища. Поэтому хирургу необходимо резецировать большую часть этого растянутого и потерявшего свои функции желудка. Операция выполняется лапароскопически через четыре небольших разреза. Оставшаяся часть желудка подсоединяется к петле тощей кишки — формируется анастомоз. На следующий день после такой операции пациент уже может пить воду. Через день ему проводят рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом для контроля состоятельности анастомоза. Если всё в порядке, то пациенту сразу разрешают есть жидкую пищу.