Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Курение

Особенности немедикаментозной коррекции образа жизни у курящих пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний невозможны без коррекции модифицируемых факторов риска, важнейшим из которых остается курение. В статье рассмотрены методы и значение немедикаментозной коррекции образа жизни курящих пациентов.

Characteristics of non-drug lifestyle modification approaches in smoking patients with cardiovascular diseases / Zhito A.V., Ph.D., cardiologist / Belopakhov D.S., Scientific Advisor, PMI Science project

Treatment and prevention of cardiovascular diseases is impossible without correction of modifiable risk factors, such as smoking. The present study discusses the role of non-drug therapy in cardiovascular disease prevention in smokers.

Жито А.В., к.м.н., врач-кардиолог

Белопахов Д.С., научный советник проекта PMI Science

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире, и ответственны ежегодно за 17.3 млн. смертей – 31.5% всех смертей населения планеты. C 2005 по 2015 годы количество смертей от сердечно-сосудистых заболеваний выросло на 16.6% [1].

В России по статистике смертности за 2018 год болезни системы кровообращения занимают первое место – 856.1 тыс. (46.3%). Среди них лидирует ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая привела к 453.3 тыс. смертей (52.9% от всех болезней системы кровообращения) [2].

Сохранение высокого уровня заболеваемости и смертности в России от ССЗ во многом обусловлено недостаточным влиянием на основные факторы риска ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) – курение, нездоровое питание, низкая физическая активность, психосоматические факторы риска, артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного обмена, в том числе сахарный диабет (СД), а также нарушения липидного обмена и ожирение [4].

Важная роль коррекции образа жизни в снижении сердечно-сосудистого риска подчеркивается в многочисленных российских и международных рекомендациях, в том числе «Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике», где подчеркивается особое значение снижения факторов риска: «Коррекция модифицируемых факторов позволила бы предотвратить не менее 80% ССЗ» [5].

В национальных рекомендациях «Кардиоваскулярная профилактика 2017» утверждается, что «вклад широкой пропаганды здорового образа жизни и снижения уровней факторов риска на уровне популяции (всего населения или групп населения) в снижение смертности составляет от 44% до 60%» [6].

Из описанных работ можно сделать вывод, что коррекция образа жизни пациента с ССЗ является важной частью лечения и профилактики ССЗ и может значительно повысить эффективность лечения.

Коррекция образа жизни направлена на устранение или минимизацию модифицируемых факторов риска ССЗ. Пациент, как правило, имеет несколько факторов риска в анамнезе, которые усиливают друг друга. Поэтому рекомендуется определять суммарный сердечно-сосудистый риск (ССР). Последующие профилактические мероприятия зависят от степени ССР: чем выше риск, тем активнее должны быть профилактические мероприятия (вплоть до медикаментозных или высокотехнологичных вмешательств). Доказано, что у пациентов с очень высоким ССР, эффективный контроль АД с помощью антигипертензивной терапии обеспечивает существенно большее снижение риска, чем у лиц с исходно низким ССР [6].

Для оценки ССР в разных странах были созданы различные шкалы и таблицы. Наиболее известными шкалами ССР являются PROCAM (Германия), ASSIGN (Швеция), Framingham (США), Q-RICK (Великобритания) и CUORE (Италия).

Одной из наиболее широко используемых в клинической практике шкал количественной оценки ССР шкала SCORE, которая используется в Европейских странах с 2003 года. Она создана на основании данных когортных исследований, проведенных в 12 странах Европы, включая Россию, с участием более 200 тыс. пациентов [7].

Шкала SCORE оценивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений, включая коронарные события, мозговой инсульт (МИ) и аневризму брюшной аорты, в течение ближайших 10 лет. Изначально Шкала SCORE не предназначалась для оценки комбинированного риска сердечно-сосудистых фатальных и нефатальных осложнений. Оценка риска нефатальных осложнений всегда существенно менее определена, поскольку зависит от множества независимых факторов: диагностических возможностей лечебного учреждения, принятых методик лечения и др.

Тем не менее, оценка комбинированного риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений важна при проведении профилактического консультирования, и шкала SCORE является удобным и надежным инструментом для проведения такой оценки.

Рисунок 1. Шкала SCORE для женщин и мужчин. Цвета и номера ячеек соответствуют величине сердечно-сосудистого риска.

Для того, чтобы оценить риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у мужчин и женщин, необходимо умножить величину риска по шкале SCORE на 3 или 4, соответственно [6].

Стоит отметить, что шкала SCORE напрямую не учитывает некоторые факторы образа жизни пациента важные при консультировании, такие как потребление сахара, соли, физические нагрузки, индекс массы тела.

Одним из простых способов коррекции потребления сахара в современном мире является исключение сахаросодержащих напитков из ежедневного рациона пациента. Так, сахаросодержащие напитки являются основным источником калорий в рационе питания жителей США и Европы. Регулярное употребление сахаросодержащих напитков способствует развитию ожирения, метаболического синдрома и СД 2-го типа, а также приводит к увеличению риска развития ИБС на 35% у женщин даже после учета сопутствующих факторов риска и рациона питания [5]. Эффективность снижения потребления сахара продемонстрирована в многоцентровом исследовании, опубликованном в журнале Circulation. Так, снижение потребления сахара на 20% из упакованных продуктов и на 40% из напитков может предотвратить 2.48 миллиона случаев СЗЗ, 490 тыс. случаев смерти от ССЗ и 750 тыс. случаев СД [8].

Коррекция рациона питания также должна включать снижение потребления соли. По воздействию на сердечно-сосудистую систему избыточное потребление соли сопоставимо с курением и ожирением [9], при этом более 50% населения России потребляет избыточное количество соли – 10-12 грамм в сутки, при рекомендации до 5 грамм [6].

Об особом месте курения в группе факторов риска ССЗ говорит статистика. Известно, что курение повышает риск смерти на 50%, и, в среднем, курящий человек теряет до 10 лет жизни [10]. В работе Pujades-Rodriguez et al. показано, что риск смерти от ИБС у курильщиков в 5.4 раз выше по сравнению с некурящими, общий риск ИБС в группе курящих выше в 2.6 раз [11].

О сложностях отказа от табакокурения говорят международные и российские исследования. По данным исследования GATS, в России из 32.1% курильщиков, предпринимающих попытки отказаться от сигарет, только 11% достигают устойчивого результата, что составляет 3.5% от общей популяции курильщиков [12]. Эти данные согласуются с результатами исследования West et al., в котором показано, что из 43% курильщиков, пытающихся бросить курить, 2-3% достигают цели [13].

Средние показатели по годовому воздержанию от сигарет составляют от 20% до 40% и зависят от использования фармакологической и психотерапевтической поддержки, социального статуса и ряда других факторов [14–16].

В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, опубликованном в Journal of the American College of Cardiology, показано, что даже после перенесенного острого ИМ, 2/3 пациентов, принимающих бупринон для борьбы с табачной зависимостью, возвращаются к привычке в течение 12 месяцев [15]. Кроме того, более половины всех курильщиков, госпитализированных с ИБС, продолжают курить через 6–18 месяцев после выписки из стационара [14].

Для успешного консультирования пациентов с ССЗ необходимо более глубокое понимание механизмов воздействия курения на сердечно-сосудистую систему. В последние годы появилось значительное количество работ, исследующих влияние не только никотина, но и других компонентов табачного дыма.

1. Никотин – аддиктивное вещество, вызывающее привыкание, и активатор симпатической нервной системы, стимулирующий кратковременное повышение АД и ЧСС. Доказано, что никотин в составе никотин-заместительной терапии (НЗТ), не повышает риск ССЗ [17, 18].
2. Продукты горения и смолы (более 7000 веществ) вызывают повреждение эндотелия сосудов посредством активации оксидативного стресса и хронического системного воспаления, способствуя развитию атеротромботических осложнений.

Barua et al. отмечают, что никотин – единственное известное вызывающее привыкание вещество в сигаретном дыме, а также его наиболее изученный компонент. Хотя роль никотина в гемодинамических эффектах курения хорошо известна, его влияние на тромбогемостатические факторы, такие как тромбоциты, фибриноген, t-PA, или PAI-1, кажется небольшим и, вероятно, играет лишь незначительную роль непосредственно в атеротромботических событиях [19]. Кроме того, курение ускоряет прогрессирование атеросклероза, тромбообразования, эндотелиальной функции, индуцирует окислительный стресс и воспаление [20].

Немного статистики

В среднем длительно курящий человек укорачивает свою жизнь на 10 лет, в то время как тяжелая гипертония укорачивает еe на 3 года. У курильщика риск смерти от ССЗ в течение 10 лет повышается в 2 раза. Даже незначительное и умеренное курение повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

При курении выделяются около 200 токсинов (ядовитых веществ) и канцерогенов, что в свою очередь приводит к повышению риска развития ряда других заболеваний, которые в данном проекте мы не обсуждаем.

Показано, что не только непосредственное курение, но постоянно курящий супруг или вынужденное вдыхание сигаретного дыма на работе повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 30%. Поэтому отсутствие табачного дыма вокруг нас снижает опасность такого пассивного, вынужденного курения.

Последствия курения IQOS (айкос), травы, вейпа

Система нагревания табака IQOS (айкос) в электронных сигаретах представляет такую же опасность, как курение обычного табака. Система IQOS также является поставщиком в организм никотина, который является сильнейшим нейротоксином и наркотиком. Система позиционировалась как альтернатива табакокурению, якобы она безвредна, так как из нее убрали смолы и некоторые другие токсичные вещества.

Медики пришли к выводу, что айкос не только не снимает никотиновой зависимости, но и приводит к ряду серьезных осложнений: дерматиту, болезням горла, головокружению, тахикардии.

Иллюзия безопасности ведет к тому, что количество выкуриваемых сигарет увеличивается, развивается никотиновое перенасыщение: тошнота, головная боль.

Иногда вместо табака для курения используют траву – марихуану (каннабис). Это психоактивное соединение, получаемое из конопли. Обладает выраженным наркотическим эффектом, поэтому относится к запрещенным веществам. У нас в стране выращивание, продажа марихуаны наказывается уголовной ответственностью.

Марихуана отрицательно влияет на психику, приводит к угнетению умственной деятельности, вызывает чувство тревоги и беспокойства. По влиянию на органы дыхания сходен с табаком, также повышен риск развития бронхитов, астмы, простуд, частых ангин. Марихуана повышает артериальное давление, что опасно развитием инсультов и инфарктов у больных гипертонией.

Дым, при сгорании марихуаны, оказывает вредное воздействие на слизистую желудка (гастриты), на моторику кишечника (поносы), страдает печень (гепатит).

Многие молодые люди, выкуривают сигарету с марихуаной для усиления оргазма во время секса. Но немногие из них знают, что злоупотребление вызывает ухудшение половой функции и снижению потенции у мужчин.

У женщин снижается способность к зачатию, а если марихуану курит беременная, то это утяжеляет процесс вынашивания плода (выкидыши, мертворождения), а у родившихся детей наблюдаются различные патологии.

Вейпы или аэрозоли ЭСДН (электронные системы доставки никотина) по виду напоминают ингалятор, в составе которого находится картридж с жидкостью и распылитель. Компонентами раствора являются пропиленгликоль, акролеин, формальдегид, ароматизаторы. При вдыхании образуется пар, содержащий взвесь микрочастиц никотина.

Картриджи сменные, после использования вставляются новые, причем они классифицируются, как табачные изделия: суперлегкие, легкие, крепкие.

Пропиленгликоль вызывает раздражение слизистой дыхательных путей, что может привести к аллергической реакции.

• Акролеин, воздействуя на слизистые глаз и респираторного тракта, усиливает слезотечение и кашель.
• Формальдегид – канцерогенное вещество.
• Ароматизаторы в составе пара глубоко проникают в структуру легких и повреждают ткани альвеол.

Переход на электронные сигареты не снижает никотиновой зависимости, а курильщики вскоре вновь начинают курить обычные сигареты.

Резкий отказ от курения не означает мгновенного выздоровления, но положительный эффект отказа от вредной привычки все же значительный. Так, опасность смерти в течение 5 лет по любой причине снижается на 13%, опасность заболеть раком на 21%, уберечься от инфаркта удается более 61% бывших курильщиков, а от инсульта в 42%.

И хотя отказаться от табакокурения действительно сложно, человек должен понять, что сама жизнь бесценна и разменивать ее на сомнительное удовольствие – затянуться сигаретой, по меньшей мере, глупо.

Патогенез табакокурения

Никотиновые рецепторы расположены в головном мозге на глутаматных нейронах. Их отростки идут к дофаминовому нейрону, расположенному в центре «награды».

Раньше дофамин ошибочно относили к медиаторам удовольствия. На самом деле он является нейромедиатором желания, тяги. Дофамин отвечает за обучение. В данном случае он учит человека вновь и вновь хотеть очередную дозу никотина.

Также дофамин участвует в развитии двигательной привычки, например, автоматически брать пачку, доставать сигарету, крутить её между пальцев и закуривать.

После выкуренной сигареты происходит позитивное подкрепление, так как никотин действует непосредственно на никотиновые рецепторы, которые расположены на дофаминовых нейронах в центре награды (подкрепления). При этом никакого удовольствия не возникает — появляется только тяга, желание ещё раз употребить никотин.

Потом, со временем формирования синдрома отмены, происходит негативное подкрепление. В качестве компенсации на глутаматных нейронах формируется очень много никотиновых рецепторов. При избытке глутамата в головном мозге у человека начинается ломка: мозг «перегревается» как разогнанный процессор. Естественно, что в таком состоянии человек не может спокойно думать, не может сконцентрироваться на задаче, всё начинает его раздражать. Чтобы избавиться от этого состояния, человек вводит в себя очередную дозу никотина, и на один час все симптомы ломки временно затухают. В итоге человек курит не для того, чтобы было хорошо, а для того, чтобы не было плохо. Так работает негативное подкрепление [3] .

Никотиновая гипертония

Вдыхаемый курильщиком никотин провоцирует выброс адреналина, который заставляет сжиматься мышечные стенки артерий. Это приводит к повышению артериального давления и усилению сердцебиения. Под воздействием сигаретного дыма кровеносные сосуды сжимаются, и сердце вынуждено работать с усиленной нагрузкой.

Давление повышается каждый раз во время выкуривания сигареты.

Влияние курения во время беременности

Курение женщины во время беременности (как активное, так и пассивное) негативно сказывается на здоровье будущего малыша 16 .

Если беременная женщина курит, концентрация кислорода в крови плода снижается в 2 раза 16 . Токсичные соединения, которые поступают в ее организм вместе с дымом сигарет, ухудшают усвояемость витаминов, увеличивая риск появления серьезных отклонений у ребенка, а также подавляют его рост и развитие 16 .

Курение способствует развитию расщепленного неба и губы («волчья пасть» и «заячья губа»), пороков сердечно-сосудистой и нервной систем у малыша 16 .

Кроме того, дети, чьи матери потребляли никотин во время беременности, склонны к ожирению, бронхиальной астме, аллергиям, а также имеют повышенную возбудимость и проблемы с обучением 16 .

Поступление никотина в организм женщины осложняет течение беременности: риск отслойки плаценты у курильщиц увеличивается на 65%, что может привести к смерти как ребенка, так и матери. Табачные изделия повышают вероятность выкидыша, преждевременных родов и внезапной гибели плода 16 .

Вред от пассивного курения равноценен курению легких сигарет. У беременной, которая проводит более 3 часов день в помещении с табачным дымом, риск рождения ребенка с пониженной массой тела такой же, как если бы она курила сама 16 .

Важно понимать, что курить вредно как для женщин, так и для мужчин, и следует отказаться от этой привычки еще на стадии планирования беременности. Это поможет не только избежать проблем с зачатием, но и выносить здорового ребенка.