Височный артериит

Рекомендации по лечению гигантоклеточного артериита французской группы по изучению васкулитов крупных сосудов

Гигантоклеточный артериит (старое название – височный артериит) – это самый распространенный системный васкулит, который развивается у людей пожилого и старческого возраста. В статье приводятся основные положения французских рекомендаций по диагностике и лечению гигантоклеточного артериита, а также их критический анализ.

Гигантоклеточный артериит (ГКА) – это самый распространенный системный васкулит в мире. В некоторых северно-европейских странах распространенность ГКС достигает 10-20 случаев на 100 000 населения. Данных о заболеваемости ГКА в нашей стране нет, однако можно предположить, что это заболевание часто остается недиагностированным у пожилых людей с «необъяснимым» повышением СОЭ, лихорадкой неясного генеза или впервые возникшей головной болью. За последние 3 года в мировой медицинской литературе отмечается информационный бум, связанный с появлением большого количества исследований, касающихся различных аспектов ГКА. Одним из знаковых событий информационной волны стали рекомендации французской группы по изучению васкулитов крупных сосудов (GEFA), которые остаются современными и хорошо освещают актуальную для многих специалистов (ревматологов, терапевтов, офтальмологов, неврологов) проблему ГКА [1]. Еще одним важным событием стала регистрация тоцилизумаба для лечения ГКА в США (май 2017 г.) и Европе (сентябрь 2017 г.) на основании результатов крупного международного исследования GiACTA [2], которые были опубликованы уже после выхода в свет рекомендаций GEFA.

Мы хотели бы познакомить читателя с рекомендациями GEFA по диагностике и лечению ГКА, а также прокомментировать некоторые позиции наших французских коллег и обсудить возможности биологической терапии у пациентов с ГКА.

Симптомы

Характерное начало у заболевания отсутствует. Возможны несколько вариантов: острый, подострый, но чаще с длительным периодом предвестников, который может длиться как несколько недель, так и не один месяц.

Совокупность симптомов, предшествующая разгару болезни и объединенная общим наименованием ревматическая полимиалгия, включает следующие проявления:

• незначительное повышение температуры тела в пределах 37,2–37,5°С;

• чрезмерная потливость, особенно в ночное время;

• ломота в суставах;

• болевые ощущения в мышцах;

• снижение массы тела.

Позднее на первый план выходят сосудистые нарушения, их характер и выраженность зависят от локализации и степени поражения артерии. Более чем у половины больных страдает зрение. Пациенты отмечают:

• головную боль различной интенсивности, часто внезапную, в различных областях (височной, лобной, теменной, реже – затылочной);

• гиперестезию (повышенную чувствительность) кожи головы, затрудняющую расчесывание, ношение головного убора;

• преходящие боли и онемение в языке и нижней челюсти, которые усиливаются при разговоре и жевании;

• болезненное тяжистое уплотнение по ходу воспаленной артерии;

• нарушения зрения (снижение остроты, диплопию (двоение изображения), слепоту);

• неврологические, психические расстройства.

При вовлечении в патологический процесс аорты, коронарных, почечных, брыжеечных артерий, что бывает при тяжелых нелеченых вариантах болезни, возможно развитие аневризмы, стенокардии и инфаркта, нарушение кровоснабжения и функции почек, кишечника.

Симптомы и диагностика

Среди перечисленных выше определений васкулита Хортона встречается слово «краниальный». Тем самым подчеркивается, что при этом заболевании страдают наружно- и внутричерепные сосуды (височные в том числе). Как и при любом другом васкулите, клиническую картину формирует недостаточное кровоснабжение того органа или той системы, которая в норме должна полноценно васкулироваться пораженными сосудами. Отсюда понятна доминирующая при болезни Хортона симптоматика: выраженные головные боли (преимущественно височные, что и отражено одним из синонимических вариантов диагноза), явления лихорадки, общее недомогание, нередко высокая температура, слабость, «провальная» утомляемость, диссомния (те или иные нарушения сна), апатия, депрессия, а также боли в суставах и мышцах. Такая клиническая картина действительно напоминает синдром Такаясу, но гораздо больше она похожа на симптоматику ОРВИ (и гораздо чаще принимается именно за эту «банальную» инфекцию).

Лишь при присоединении более специфических, но зачастую малозаметных нюансов опытный и внимательный врач может заподозрить это редкое заболевание. Так, при болезни Хортона многие пациенты жалуются на боль при жевании, «боль в лице», болезненность кожи головы при прикосновении, а также на зрительные нарушения: двоение, болезненность при повороте глазных яблок, снижение четкости зрительного восприятия.

При данном варианте васкулита могут поражаться различные артерии, но чаще всего страдает сонная. Закономерным исходом этого может стать ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) по ишемическому типу, с транзиторными или необратимыми (инсульт) нарушениями мозговых функций – вплоть до полного их выключения.

Диагноз устанавливается клинически и анамнестически, с назначением стандартного и биохимического анализа крови, а также с применением инструментальных диагностических методов (УЗ-допплерография, ангиография, МРТ, МСКТ). Обязательны консультации невропатолога и офтальмолога. Окончательный ответ в некоторых случаях дает лишь гистологический анализ (биопсия) ткани височной артерии.

Диагностика

Для диагностики данного заболевания проводят общий и биохимический анализ крови, при этом характерными изменениями являются: ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов, повышение уровня С-реактивного белка (анализ, показывающий неправильную работу иммунной системы).

При подозрении на височный артериит обязательно проводят биопсию височной артерии – удаляют участок височной артерии около 2,5 см, с последующим изучением тончайших срезов артерии под микроскопом. При поражении глаз биопсию проводят со стороны больного глаза.

Диагностика

Особое внимание следует уделить осмотру и пальпации височных артерий, которая позволяет выявить их утолщение и болезненность, покраснение кожи над ними. При аускультации могут выслушиваться шумы над сонными, плечевыми или подмышечными артериями, в надключичной области.

У пациентов с ревматической полимиалгией может отмечаться ограничение движений шеи, плечевых и тазобедренных суставов, что связано с болью. Плечи могут быль болезненны при пальпации. У части больных (15-20%) обнаруживают синовит кистей или колен.

Диагностические критерии

Клинически значимые диагностические критерии артериита Хортона в настоящее время не разработаны. Нередко применяются классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (Американской коллегии ревматологов), однако необходимо помнить, что они были разработаны для дифференцировки системных васкулитов друг от друга при проведении клинических исследований и не оценивались в реальных клинических условиях.

• Возраст начала болезни старше 50 лет — развитие или обнаружение симптомов у лиц старше 50 лет.
• “Новая” головная боль — развитие новой или изменение прежней локализации головной боли.
• Патология височной артерии — болезненность височной артерии при пальпации или уменьшение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи.
• Повышение СОЭ >50 мм/ч по методу Вестергрена.
• Биопсийно доказанная патология артериальной стенки — морфологическое исследование биопсийного материала артериальной стенки показывает васкулит, характеризующийся преимуществено мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с мультинуклеарными гигантскими клетками.

Для постановки диагноза артериита Хортона необходимо наличие трёх из пяти критериев. Чувствительность составляет 93,5%, специфичность — 91,2%.

Определение активности заболевания

Для оценки активности артериита Хортона используют:

• шкалу Birmingham Vasculitis Activity Score (бирмингемская шкала активности васкулита);
• концентрацию интерлейкина-6.

Нет корреляции между значением СОЭ и активностью артериита Хортона. Возможно, что генерализованная (Такаясу-подобная) форма артериита Хортона с вовлечением подключичных и других артерий крупного калибра имеет свой отличительный цитокиновый внутритканевый паттерн с высокой экспрессией гена интерлейкина-2, однако возможное клиническое значение этого требует дальнейшего уточнения.

Лабораторная диагностика

• По данным клинического анализа крови в большинстве случаев обнаруживают нормохромную анемию (хронического воспаления), реактивный тромбоцитоз и нормальное количество лейкоцитов.
• При исследовании мочи иногда определяют незначительную протеинурию.
• Биохимический и иммунологический анализы крови показывают:
  • увеличение концентрации С-реактивного белка и/или интерлейкина-6;
  • повышение содержания α₂-глобулинов, VIII фактора свёртывания;
  • иногда повышается активность АСТ и щелочной фосфатазы;
  • концентрация иммуноглобулинов, комплемента (в том числе отдельных фракций — С3, С4, СН50) как правило остаётся в пределах нормы.

  Инструментальная диагностика

  На сегодняшний день из инструментальных методов дуплексное ультразвуковое исследование — оптимальный методом диагностики и мониторинга больных с артериитом Хортона по соотношению стоимости, времени и информативности метода. Используется исследование a. temporalis superficialis (ствола и ветвей) и a. occipitalis.

  Чувствительность и специфичность данного метода по данным литературы значительно варьируют и составляют 17-100% и 61-93%, соответственно. Считают, что при правильном выполнении исследования и размере гипоэхогенного ореола более 1 мм чувствительность и специфичность превышают 70% и 90%, соответственно.

  Показаниями к ультразвуковому исследованию a. temporalis superficialis у лиц старше 50 лет являются:

  • головная боль + увеличение СОЭ;
  • головная боль + “хромота” нижней челюсти;
  • головная боль + патология височной артерии;
  • головная боль + ухудшение зрение;
  • лихорадка неизвестного происхождения.

  Наиболее характерными признаками артериита Хортона по данным ультразвукового исследования крупных артерий являются:

  • гипоэхогенный ореол (halo), видимый в обеих проекциях; Возможная причина развития гипоэхогенного ореола — отёк стенки сосуда и/или воспалительный инфильтрат.
  • стеноз(ы) или окклюзия.

  Проведение позитронно-эмисионной томографии может быть необходимо для подтверждения Такаясу-подобного варианта артериита Хортона. В одном из исследований при проведении позитронной эмиссионной томографии у 13 больных у 7 из них (54 %) обнаружили повышенное накопление 18-деоксиглюкозы в брюшной аорте, что может свидетельствовать о высокой частоте субклинического поражений аорты.

  Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография могут быть использованы для исключения аневризм аорты, в случае недостаточной информативности дуплексного ультразвукового исследования. Магнитно-резонансная томография в режиме ангиографии так же может быть использована для визуализации поверхностной височной и затылочной артерии. При воспалении вышеуказанных артерий на томограммах можно увидеть утолщение стенок (при увеличении снимков), а так же появление «симптома кольца» (четко очерчиваются стенки артерий), что происходит благодаря действию контраста.

  

  На сегодняшний день морфологическое исследование материала, полученого при биопсии височной артерии — наиболее достоверный метод диагностики артериита Хортона, являющийся «золотым стандартом». Хотя связь между наличием гипоэхогенного ореола и большей степенью инфильтрации сосудистой стенки моноцитами подтверждена не всеми авторами, рекомендуют проведения биопсии в месте обнаружения стеноза/окклюзии сосуда или в области гипоэхогенного ореола. Имеются данные, что при отсутствие определяемых ультразвуком изменений стенки артерии, в биопсийном материале обнаруживают лишь единичные моноциты вокруг vasa vasorum и/или в наружных слоях адвентиции. Минимальная длина участка сосуда для морфологического исследования должна составлять 18 мм.

  Возможны и нормальные результаты морфологического исследования при наличии типичной клинической картины и других признаков артериита Хортона. Показано, что такая ситуация чаще наблюдается при:

  • наличии синовиита другой этиологии;
  • СОЭ менее 40 мм/ч;
  • отсутствии “хромоты” нижней челюсти;
  • отсутствии болезненности височной артерии.

  В том случае, если у больного имеются все четыре признака, то вероятность отрицательного результата биопсии височной артерии составляет 95 %.

  Биопсия височной артерии — инвазивный метод исследования. К числу возможных осложнений относят:

  • некроз кожи;
  • повреждение лицевого нерва;
  • послеоперационное обвисание брови;
  • инсульт вследствие прекращения колатерального кровотока (только у лиц с выраженным стенозом внутренней сонной артерии).

  Прогноз и профилактика

  При своевременном выявлении артериита, обеспечении комплексных лечебных мероприятий прогноз благоприятный. С учетом того, что большинство случаев сосудистых воспалений возникает на фоне других патологий, прогноз также определяется степенью тяжести и возможности компенсации основного заболевания. При длительном течении васкулита происходит ишемия пораженных тканей, что снижает шансы на полное выздоровление.

  В основе профилактики вторичного артериита лежит ранняя диагностика и терапия болезней, которые могут стать пусковым фактором его развития. Также больным рекомендуется соблюдение противоэпидемических мер, избегание необоснованного приема лекарств, исключение чрезмерной инсоляции. Поскольку этиопатогенез первичного артериита недостаточно изучен, возможна только вторичная профилактика осложнений у пациентов с уже имеющейся патологией.

  2. Классификация, дифференциальная диагностика и лечение системных васкулитов у детей и взрослых/ А.Г. Румянцев// Гематология. — 2016. — №5.

  3. Современная классификация системных васкулитов/ Т.В. Бекетова// Терапевтический архив. — 2014. — №5.