Тромболитическая терапия
Е.В. Вышлов
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», Томск ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Томск
В статье представлен краткий исторический обзор развития тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда и основные сведения о тромболитических препаратах, присутствующих на отечественном фармацевтическом рынке. Обсуждены результаты проведенных исследований по сравнению этих препаратов. С четом особенностейфармакокинетики и фармакодинамики, а также клинических эффектов предложены возможные алгоритмы выбора тромболитического препарата в некоторых клинических ситуациях.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) признана одним из 10 величайших достижений кардиологии XX в. [1]. Несмотря на внедрение первичной коронарной ангиопластики при остром инфаркте миокарда, тромболизис не теряет своего значения с учетом логистических особенностей нашей страны с большими расстояниями до специализированных инвазивных центров. Напротив, масса больных до сих пор остаются вообще без реперфузионных вмешательств, поэтому проблема внедрения тромболизиса продолжает оставаться актуальной для отечественного здравоохранения.
Тромболизис при инфаркте мозга
Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, становящийся причиной объемных неврологических осложнений, для многих больных звучит, как приговор. До недавнего времени, в России в течение первого месяца погибало не менее 50% больных, большинство из выживших теряли трудоспособность и становились инвалидами.
В странах, где применяется тромболитическая терапия, смертность от ишемического инсульта не достигает 20%. Остальные пациенты восстанавливают функционирование центральной нервной системы.
Процедура тромболизиса не представляет большой сложности. Она заключается во введении в сосуд специальных ферментов, растворяющих тромб.
Противопоказания к проведению ТЛТ:
Имеющиеся на момент тромболизиса кровотечения любой локализации, так как растворению подлежат не только тромбы патологической природы, но и те, что образовались для защиты от потери крови при кровотечениях.
Опухоли ткани головного мозга любой этиологии.
Операции на головном мозге в анамнезе.
Тромболитическая терапия проводится пациентам любого возраста. Часть противопоказаний относительны, самое важное среди них – это кровотечение. При кровотечении тромболизис не проводится.
Для проведения этого важнейшего мероприятия важно уложится в отведенное для ТЛТ время – 3-6 часов с начала инсульта. Важно своевременно обратить внимание на его признаки:
Онемение конечности с одной стороны тела;
Невозможность совершать простейшие мимические движения мышцами одной половины лица.
Простейший тест для определения начала инсульта – попросить больного вытянуть руки и сказать что-нибудь. Если он не сможет это сделать – требуется срочная медицинская помощь, потому что времени на спасение человека осталось немного!
Осложнения тромболитической терапии:
• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков — рассматривается как показатель реканализации) — готовность к дефибрилляции;
• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.
Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):
— инсульт в анамнезе;
— недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;
— массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;
— известные нарушения в системе свертывания крови;
— повышенная кровоточивость;
— расслаивание аорты.
К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:
— предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;
— лечение непрямыми антикоагулянтами;
— беременность;
— пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);
— травматическую реанимацию ;
— рефрактерную артериальную гипертензию — систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;
— недавнюю лазеротерапию сетчатки.
Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг — разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.
Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.
Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
В основе патогенеза лежит механизм венозного тромбоза. Тромбы в венах образуются вследствие снижения скорости венозного кровотока из-за выключения пассивного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, варикозном расширении вен, сдавлении их объёмными образованиями. На сегодняшний день врачи не могут поставить диагноз расширение вен малого таза (у 40% больных). Венозный тромбоз может развиваться при:
- нарушении свертывающей системы крови — патологическом или ятрогенном (полученном в результате лечения, а именно при приёме ГПЗТ);
- повреждении сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, тромбофлебита, поражения её вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Опасными являются те, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в просвете. Они могут оторваться и с током крови переместиться в лёгочную артерию. [1]
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются при поражении свыше 30-50% объёма лёгочного русла. Эмболизация сосудов лёгких приводит к повышению сопротивления в сосудах малого круга кровообращения, повышению нагрузки на правый желудочек, формированию острой правожелудочковой недостаточности. Однако тяжесть поражения сосудистого русла определяется не только и не столько объёмом тромбоза артерий, сколько гиперактивацией нейрогуморальных систем, повышенным выбросом серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к вазоконстрикции (сужению просвета кровеносных сосудов) и резкому повышению давления в лёгочной артерии. Страдает перенос кислорода, появляется гиперкапния (увеличивается уровень содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек дилятируется (расширяется), возникает трикуспидальная недостаточность, нарушение коронарного кровотока. Снижается сердечный выброс, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка с развитием его диастолической дисфункции. Развивающаяся при этом системная гипотензия (снижение артериального давления) может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком, вплоть до клинической смерти.
Возможная временная стабилизация артериального давления создает иллюзию гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов развивается вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии, продолжающийся тромбоз вследствие недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточность коронарной перфузии (прохождения крови) обусловливают возникновение порочного круга, приводящего к прогрессированию правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Эмболы небольшого размера не ухудшают общего состояния, могут проявляться кровохарканьем, ограниченными инфаркт-пневмониями. [5]
2 поколение
Средства этого типа безопаснее предыдущих, потому имеет смысл использовать именно их.
Однако до сих пор в медицинских кругах идут споры, имеют ли они преимущество в плане фармацевтической активности перед первым поколением.
Проурокиназа
Средство имеет много общего с названным выше. Тромболитик Пуролаза (торговое название) обладает массой плюсов, если сравнивать его с предшественниками. В основном речь идет о большей избирательности.
Хотя полной селективности добиться и не удалось, влияние Проурокиназа оказывает в основном на фибрин, только во вторую очередь на прочие специфические вещества, что делает лекарство потенциально более безопасным.
Возможно использование у широкого круга пациентов. В любом случае, назначение детям и беременным, также кормящим женщинам противопоказано, что ограничивает «маневр» при определении тактики терапии.
Несмотря на сказанные про безопасность слова, все же риски летальных кровотечение сохраняются.
Они ниже примерно на 80%, но это не показатель. Многое зависит от особенностей организма пациента, заболеваний в анамнезе.
В условиях неотложного состояния нет возможности тщательно изучить человека, потому предпочтение в более легких случаях отдается именно средствам второго поколения, как менее опасным.
Алтеплаза
Принципиально отличается от названных выше. Основная особенность наименования — более специализированная сфера применения.
Лекарство назначается при перенесенном инфаркте, инсульте, тромбоэмболии легочной артерии в рамках коррекции неотложного состояния и для предотвращения повторений, рецидивов. С определенными оговорками, которые описаны даже в аннотации и учитываются докторами.
Важная особенность Алтеплазы — возможность использования у детей, пожилых пациентов, беременных женщин и кормящих матерей.
Средство способно спровоцировать кровотечения, но риски в данном случае ниже, даже если сравнивать с другими медикаментами второго поколения.
Побочные эффекты при грамотном применении встречаются сравнительно редко, что делает наименование предпочтительным для использования.
Есть данные о попытках назначения в рамках прочих состояний: тромбоза вен конечностей и иные. Но действенность сомнительна.
Потому нужно придерживаться основных показаний, описанных в инструкции. Средство имеет несколько торговых названий, в том числе Актилизе и другие.
Отличаются они только производителем и, соответственно, стоимостью на тот или иной медикамент. Есть смысл обратиться с вопросом выбора к лечащему специалисту. Самовольное использование оригинала и аналогов недопустимо и опасно.
Список препаратов-тромболитиков неполный. Рассмотрены только основные действующие вещества. Что же касается названий, таковых еще больше.
Выводы
Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
