Стеноз митрального клапана

С каждым годом достижения медицины в области кардиохирургии все более усовершенствуются, что делает возможным излечение многих заболеваний сердечно сосудистых патологий. На сегодняшний день пороки сердца представляют собой большую угрозу жизни человека и требуют пристального контроля со стороны врачей-кардиологов. Одним из таких состояний является стеноз митрального клапана, сопровождающийся характерными симптомами, а при стремительном прогрессировании осложняется декомпенсированными расстройствами функционирования миокарда, в результате наступает смертельный исход.

Стеноз митрального (двустворчатого) клапана – это патологический процесс приобретенной этиологии, проявляющийся в виде уменьшения просвета левого атриовентрикулярного (предсердно-желудочкового) отверстия. При аномалии размеров происходит ухудшение диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

Сужение двустворчатого клапана формируется, как самостоятельное заболевание либо на фоне других пороков клапанного аппарата сердца в виде стеноза, недостаточности либо их сочетания.

Патогенез

Стенозом называется стойкое сужение любой полой структуры в теле человека и других живых существ. В случае митрального клапана, состоящего из двух соединительнотканных створок происходит их утолщение, фиброз и в дальнейшем кальциноз, сращение комиссур или укорочение хорд. Это приводит к уменьшению размера предсердно-желудочкового соединения с нормального — 4-6 см квадр до 2,5 см квадр и более, что вызывает патологические проявления сердечной недостаточности функционального класса. В итоге, кровь за время диастолы не успевает полностью откачиваться из левого предсердия и поэтому удлиняется систола.

Митральный клапан здорового человека и в случае стеноза

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия нарушает способность митрального клапана регулировать ток крови из желудочка в предсердие, при этом нарушается диастолическое поступление артериальной крови из левого предсердия в камеру левого желудочка, что влечет за собой нарушения кровообращения и вызывает застой крови.

Компенсаторный механизм для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудочка заключается в повышении давления в предсердии до 25 мм рт ст, создании большего градиента давления для облегчения кровотока сквозь митральный клапан.

Повышение давления в полости левого предсердия несет и негативные аспекты, ведь оно вызывает увеличение давления не только в правом желудочке, но и в легочных артериях и во всем малом кругу кровообращения. Кроме того, высокое давление в левом предсердии приводит к гипертрофии его миокарда. В условиях повышенной работы предсердия и прогрессирования гипертрофии увеличиваются в объёме и массе стенки правого желудочка, что создает риск повышения давления в легочных артериях и в самих лёгких. Патогенез принято разделять на несколько стадий:

компенсация – наблюдается при незначительном уменьшении размеров атриовентрикулярного устья и протекает бессимптомно;
субкомпенсация – возникающие нарушения кровообращения, вызванные клапанной дисфункцией приводят к повышению давления в легочной артерии и возникают первые симптомы в виде одышки, повышенной утомляемости, болях в сердце и т.д.;
истощение компенсаторных сил организма — состояние, при котором возникают выраженные признаки застоя крови в малом кругу, сердечной недостаточности и мерцательной аритмии;
склеротические или дистрофические изменения – сопровождаются стойким снижением функции миокарда, выраженной легочной гипертензией и аритмией.

Патанатомический препарат стенозированного митрального клапана

Причины

В 80% случаев стеноз атриовентрикулярного отверстия имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца.

Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность.

Основные симптомы и клинические признаки патологии

Семиотика клинических проявлений заболевания зависит от стадии стеноза:

I – компенсаторная — пациент не имеет жалоб. Признаки МС находят при аускультации, ЭхоКГ, на ЭКГ только признаки перегрузки ЛП;
II – застоя в малом кругу – с пароксизмами отдышки, ограничением трудоспособности;
III– правожелудочковой недостаточности – устойчивая легочная гипертензия с образованием «второго барьера», ХСН;
IV – дистрофическая – симптоматика нарушений кровотока в обоих кругах, медикаментозная поддержка может временно улучшить состояние, нарушение ритма;
V- терминальная – критические расстройства кровообращения сопоставимы с ХСН III ст.

Субъективные симптомы стеноза митрального клапана:

снижение толерантности к физическим нагрузкам;
хроническая усталость, пароксизмальная отдышка (в последствии и в покое);
кашель с кровохарканьем;
рецидивирующие легочные инфекции (бронхиты, пневмонии);
сердцебиение;
распирание в правом подреберье;
хрипота (гипертрофированное ЛП сдавливает левый гортанный рекуррентный нерв– с. Ортнера), дискомфорт в перикардиальной области.

Facies mitralis – сине-красный румянец на лице в виде бабочки;
«Сердечный горб», наличие эпигастральной пульсации (гипертрофия ПЖ);
Периферические отеки, акроцианоз, гепатомегалия, гидроторакс, асцит;
Тахикардия, фибрилляция предсердий, pulsus deferens (разница пульсов на лучевых артериях);
Диастолическая вибрация грудной клетки («кошачье урчание»);
Перкуторно – уширение границ сердечной тупости вверх и вправо;
Аускультативная картина: «ритм перепелки»
- сильный, лязгающий I тон в IV межреберье слева,
- клацанье открытия МК в конце II тона;
- протодастолический шум с пресистолическим усилением;
- акцент II тона во втором межреберье справа и стихающий шум Грехема-Стилла.
По результатам ЭКГ присутствуют:
1. Симптомы гипертрофии и перегрузки левого предсердия:
  1. Двоверхушечный Р в I, avL, V4,5,6;
  2. Значимый скачок амплитуды и длительности зубца Р во вторую фазу в V1;
  3. Удлинение периода внутреннего отклонения Р дольше 0,06с.
  1. 2.1 Отклонение ЭОС вправо, дислокация интервала S-Т и инверсия зубца Т в avF, III;
  2. 2.2 Рост зубца R в правых, зубца S в левых грудных отведениях;
  3. 2.3 Депрессия сегмента ST и негативный Т в правых грудных отведениях.
  На ЭхоКГ присутствуют:
  - Одностороннее движение обеих створок МК кпереди;
  - Замедление досрочного запирания передней створки МК во время диастолы;
  - Снижение амплитуды движения передней створки МК;
  - Расширенный диаметр полостей левых отделов сердца.
  Для уточнения стадии заболевания выполняют Ro-графию ОГК, УЗИ ОБП, тест толерантности к физическим нагрузкам.
  
  Особенности нарушения гемодинамики при митральном стенозе
  
  Площадь устья, после которой возникают значимые нарушения гемодинамики -1-1,5 см 2 . Нормальное внутриполостное давление в левом предсердии колеблется от 5 до 6 мм.рт.ст., а градиент диастолических давлений между ЛП и ЛЖ составляет 1-2 мм.рт.ст.
  
  Стеноз левого АВ-отверстия препятствует движению крови и меняет внутрисердечные гемодинамические показатели. Сужение устья МК до 1 см 2 вызывает рост внутриполостного давления левого предсердия и в легочных венулах до 25-30 мм.рт.ст. и рост диастолического градиента до 30-40 мм.рт.ст. Высокое внутриполостное давление вызывает гипертрофию мышечного слоя ЛП для обеспечения проталкивания крови в ЛЖ. Сквозь суженное устье кровоток замедляется, время кровенаполнения ЛЖ удлиняется, следовательно, ЛП опустошается длительно и не полностью.
  
  Пониженное кровенаполнение ЛЖ вызывает неэффективную систолу, снижение фракции выброса и, как следствие, минутного объема крови. Повышенное давление пассивно передается с ЛП на легочные сосуды, провоцируя легочную гипертензию. При достижении пограничного давления в сосудах легких (выше 30 мм.рт.ст.) развивается защитный прекапиллярный спазм мелких артериол малого круга (рефлекс барорецепторов Китаева). Результатом долгосрочного спазма становится склерозирование сосудистой стенки, что еще больше усугубляет явления недостаточности в малом круге кровообращения.
  
  Рефрактерная гипертензия малого круга (более 150-180 мм.рт.ст.) приводит к утолщению стенок правого желудочка, а в последствии и его тоногенной дилатации с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Результатом вышеперечисленных патологических процессов становится декомпенсация кровообращения в большом круге.
  
  Классификация и стадии развития стеноза митрального клапана
  
  В норме площадь отверстия митрального клапана равна 4-6 см². Клинически стеноз начинает проявляться при более чем двукратном его уменьшении [6] .
  
  Выделяют три степени стеноза :
  - умеренный стеноз — отверстие больше 1 см²;
  - значительный стеноз — отверстие составляет 0,5-1 см ² ;
  - резкий стеноз — отверстие сужается до 0,5 см ² [7] .
  Также в России используется классификация стеноза митрального клапана, предложенная в 1955 году врачами А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамир [8] . В ней выделяю т пять стадий митрального стеноза :
  - I — стадия компенсации . У больного отсутствуют жалобы. Площадь отверстия клапана равна 3-4 см², диаметр левого предсердия не превышает 4 см.
  - II — стадия субкомпенсации . Пациент отмечает появление одышки во время физической нагрузки, возникают симптомы повышения давления в малом круге кровообращения, незначительно увеличивается венозное давление. Площадь отверстия клапана — около 2 см², диаметр левого предсердия — 4-5 см.
  - III — стадия начальной недостаточности кровообращения . Возникают отёки и другие симптомы, указывающие на застой крови в обоих кругах кровообращения. Сердце и печень увеличиваются. Венозное давление повышается. Площадь отверстия митрального клапана уменьшается до 1-1,5 см², диаметр левого предсердия становится больше 5 см.
  - IV — дистрофическая стадия . Недостаточность кровообращения становится более выраженной. Значительно увеличивается печень, возникают отёки и асцит — скопление жидкости в брюшине. Появляется мерцательная аритмия. Площадь митрального отверстия — менее 1 см², диаметр левого предсердия — более 5 см.
  - V — стадия терминальной недостаточности кровообращения . Наблюдается резко выраженное увеличение сердца и печени, асцит, отёки конечностей, одышка в состоянии покоя. Консервативное лечение не оказывает должного эффекта. Площадь отверстия клапана — менее 1 см², диаметр левого предсердия — более 5 см.
  В зависимости от выраженности кальциноза разделяют три степени поражения клапана:
  - I — кальций откладывается в виде отдельных узлов, находится на краях створок и комиссурах;
  - II — кальций поражает полностью створки клапана;
  - III — кальций распространяется на фиброзное кольцо и околоклапанные структуры.
  Диагностика и лечение стеноза митрального клапана
  
  При выявлении симптомов стеноза обязательно стоит обратиться к врачу, так как с течением времени проявления стеноза могут ухудшиться. Например — при значительных физических нагрузках и стрессах. Диагностика проблем с сердцем начинается с общего обследования, в частности, с аускультации – выслушивании шумов в сердце и легких при помощи фонендоскопа. На основе полученных данных врач решает вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования. Врач может назначить:
  - эхокардиографию – звуковое исследование сердечной ткани;
  - электрокардиографию и холтеровский мониторинг;
  - рентгенографию грудной клетки;
  - катетеризацию сердца.
  Диагностика митрального стеноза – первый шаг в лечении этого заболевания, ведь именно на основе полученных в ходе обследования данных врач будет составлять для вас индивидуальную схему лечения митрального стеноза. На сегодняшний момент существует две основные формы лечения стеноза митрального клапана: оперативная и консервативная.
  - Хирургическое лечение стеноза митрального клапана подразумевает операцию на сердце и подходит не всем пациентам.
  - Консервативное лечение стеноза митрального клапана основывается на медикаментозной терапии и не способно вылечить непосредственно стеноз. Но лекарства позволяют устранить осложнения этого порока: сердечную недостаточность, аритмию и т.д.
  Лечение митрального стеноза, как и всех других сердечных заболеваний, осуществляется кардиологом и включает в себя регулярные осмотры для фиксирования показателей состояния сердца, наблюдения за течением заболевания. Людям с диагнозом стеноз митрального клапана следует понимать, что это заболевание будет с ними всю дальнейшую жизнь. Для улучшения самочувствия и предотвращения осложнений порока сердца важно беречь свое здоровье и регулярно проходить медицинские осмотры, а также избегать сильных физических, эмоциональных нагрузок и переохлаждений.

Стеноз митрального клапана