Вирсунголитиаз: провоцирующие факторы, клинические признаки, методы обследования и лечения

Способ эндоскопического лечения вирсунголитиаза

Владельцы патента RU 2707011:

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии, и может быть использовано при проведении эндоскопического дробления конкрементов главного протока поджелудочной железы у пациента с хроническим панкреатитом, осложненным вирсунголитиазом, в случае, когда не удается извлечь вирсунголит при помощи корзинки типа Дормиа. Первоначально, через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет главного протока поджелудочной железы, проводят проводник. По проводнику, через инструментальный канал дуоденоскопа, заводят пероральный эндоскоп. При помощи этого эндоскопа визуализируют вирсунголит. Через инструментальный канал перорального эндоскопа под визуальным и рентгенологическим контролем заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии. При постоянной подаче физиологического раствора в просвет главного протока поджелудочной железы, подводят зонд к конкременту, производят периодической подачей электрических разрядов с генератора, под визуальным контролем, электрогидравлическую литотрипсию конкремента. Далее, фрагменты конкремента при помощи корзинки типа Дормиа механически извлекают в просвет двенадцатиперстной кишки. Изобретение обеспечивает возможность выполнения эндоскопического дробления конкрементов в главном протоке поджелудочной железы у больных с вирсунголитиазом в сложных клинических случаях, когда механическим способом не удается захватить и извлечь вирсунголит, снижение травматичности, сокращение сроков лечения. 1 пр., 9 ил.

Способ эндоскопического лечения вирсунголитиаза.

Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургии и может быть использовано для лечения пациентов с вирсунголитиазом.

Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы с деструкцией паренхимы, ее атрофией и фиброзом, сопровождающееся болевым и диспептическим синдромами, а также нарушением ее экзокринной и эндокринной функции.

Рост числа пациентов с острым панкреатитом за последние годы возросло, но в тоже время, снижение общей летальности при этом заболевании повлекли за собой увеличение количества пациентов с хроническим панкреатитом. После перенесенного острого деструктивного панкреатита у 50-60% (Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Ахаладзе Г.Г. и др. 2008 г) больных наблюдается хронизация процесса с развитием различных осложнений, таких как вирсунголитиаз, стриктура различных отделов главного протока поджелудочной железы и нарушение непрерывности протока поджелудочной железы, ложные кисты и панкреатические свищи. В большинстве случаев эти осложнения способствуют стойкой внутрипротоковой гипертензии поджелудочной железы, являющийся основной причиной упорного болевого синдрома и инвалидизации пациентов.

Помимо этого, может самостоятельно развиваться кальцифицирующая форма хронического панкреатита, которая составляет 65-90% всех случаев хронического панкреатита. Основу патогенеза данной формы составляет воспаление и изменение структуры мельчайших протоков поджелудочной железы, сгущение секрета с последующим образованием «пробок» и конкрементов в главном протоке поджелудочной железы (вирсунголитов), богатых белком и кальцием.

Так же увеличение количества больных с вирсунголитиазом связано с улучшением диагностики данной патологии. Это связано с усовершенствованием методов диагностики, а именно постепенным отказом от рентгенологического обследования поджелудочной железы в пользу ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и магниторезонансной томографии. С помощью этих современных методов исследования можно выявить не только полноценные камни в протоках поджелудочной железы, но и мелкие конкременты в протоках и тканях (сладж).

До настоящего времени образование камней в панкреатическом протоке являлось показанием для хирургического лечения. Операции на поджелудочной железе относятся к разряду сложных и травматичных с высокой частотой осложнений и летальности. Так, по данным ряда авторов (Кулик Л.Н., Кофман Э.П., Порембский О.Б., Чипин Е.И., 1971; Chen Y.K., Ikei S., 1996) частота осложнений достигает 5,7-42%, а послеоперационная летальность 31,2-57,6%. (Беляева О.А., Томашук И.П., Петров В.П., Томашук И.И., 2003; Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М., 2003).

Необходимо отметить, что эти больные представляет собой сложную группу не только с медицинской точки зрения (неоднократные повторные хирургические вмешательства, наличие осложнений заболевания, спаечного процесса, сопутствующих заболеваний и др.), но и затратную с экономической (применение дорогостоящих препаратов, длительное пребывание в стационаре и др.).

Трудности хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, снижение качества жизни пациентов после традиционных операций заставляют искать новые пути в лечении данной группы больных (Бебуришвили А.Г. и соавт., 1996; Боровой Е.И. и соавт., 1987; Панченков Д.Н. и соавт., 2004).

С развитием малоинвазивных технологий лечение многих патологических состояний органов панкреато-билиарной зоны стали выполняться малоинвазивно, с применением эндоскопических технологий или под ультразвуковым контролем. Такие чреспапиллярные вмешательства, как механическая литоэкстракция желчных конкрементов общего желчного протока (ОЖП) при помощи корзинки типа Дормиа широко используются в специализированных лечебных учреждениях. В сложных клинических случаях, когда механически не удается извлечь конкременты общего желчного протока применяют различные виды литотрипсии. В этих ситуациях хорошо себя зарекомендовала электрогидравлическая литотрипсия.

Так же, предпринимаются попытки извлечения конкрементов главного протока поджелудочной железы механическим способом при помощи корзинки типа Дормиа. Однако, по данным литературы частота успешных механических литоэкстракций очень невысока и составляет 0,5-5%. Это связано с тем, что, как правило, вирсунголит плотно охвачен стенкой протока, фиксирован на ней. В результате этого, не удается провести корзинку типа Дормиа за вирсунголит и выполнить его механическую литоэкстракцию.

В случае неудачи эндоскопического лечения этим больным выполняются традиционные хирургические вмешательства.

Аналогом предлагаемого изобретения является метод электрогидравлической литотрипсии у пациентов с крупными конкрементами общего желчного протока (холедохолитиаз). Сущность его заключается в следующем. При выявлении крупных конкрементов общего желчного протока, когда не удается их извлечь при помощи механической литоэкстракций с применением корзинки типа Дормиа, через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет общего желчного протока, заводиться проводник. По проводнику, через инструментальный канал, заводится пероральный холедохоскоп. При помощи холедохоскопа визуализируется конкремент. Извлекается проводник. По инструментальному каналу перорального холедохоскопа, к конкременту, подводится зонд для проведения электрогидравлической литотрипсии. Периодической подачей электрических разрядов с генератора, под визуальным контролем, производится электрогидравлическая литотрипсия конкремента общего желчного протока. После литотрипсии холедохоскоп извлекается. Через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет общего желчного протока, проводится корзинки типа Дормиа, выполняется традиционная механическая литоэкстракция фрагментов конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки (ДНК).

Целью данного изобретения является разработка способа эндоскопического лечения больных с вирсунголитиазом, позволяющего избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных.

Сущность предлагаемого нами способа заключается в следующем. У пациента с хроническим панкреатитом, осложненным вирсунголитиазом, в случае, когда не удается извлечь вирсунголит при помощи корзинки типа Дормиа, через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет главного протока поджелудочной железы, проводится струна-проводник. Далее по струне-проводнику через инструментальный канал дуоденоскопа в главный проток поджелудочной железы заводят пероральный эндоскоп. При помощи этого эндоскопа визуализируется вирсунголит. Через инструментальный канал перорального эндоскопапод под визуальным и рентгенологическим контролем заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии. При постоянной подаче физиологического раствора в просвет главного протока поджелудочной железы, зонд подводят к конкременту, и, периодической подачей электрических разрядов с генератора, производят под визуальным контролем, электрогидравлическую литотрипсию конкремента. Далее, фрагменты конкремента при помощи корзинки типа Дормиа механически извлекаются в просвет двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляют следующим образом: в случае, когда не удается извлечь вирсунголит при помощи корзинки типа Дормиа, через инструментальный канал (6) дуоденоскопа (1), в просвет главного протока поджелудочной железы (3), проводят струну-проводник (8) (Рис. 1).

По проводнику (8), через инструментальный канал (6), заводят пероральный эндоскоп (2). При помощи этого эндоскопа визуализируется вирсунголит (4). Через инструментальный канал (7) перорального эндоскопа (2) под визуальным и рентгенологическим контролем заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии (5). При постоянной подаче физиологического раствора, зонд (5) подводят к конкременту, (4) и, периодической подачей электрических разрядов с генератора, производят под визуальным контролем, электрогидравлическую литотрипсию конкремента (Рис. 2).

Далее, фрагменты конкремента (9) при помощи корзинки типа Дормиа (10) механически извлекаются в просвет ДНК (11) (Рис. 3).

Преимущества данного способа: Эффективность механической литоэкстракций вирсунголитов при помощи корзинки типа Дормиа очень невысока. Преимущество данного способа состоит в том, что при помощи перорального эндоскопа есть возможность визуализировать конкремент и, используя методику электрогидравлической литотрипсии, произвести его разрушение. Далее, фрагменты вирсунголита при помощи корзинки типа Дормиа извлекаются в просвет ДНК. Это позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных, сократить время пребывания в стационаре и, тем самым, сократить стоимость лечения, повысить психо-эмоциональный статус больных.

Способ апробирован в ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара. В 2018 году данным способом выполнено лечение 2 больных.

Клинический пример: больной Ф. 43 лет, поступил в клинику 04.09.2018 г. с диагнозом: «Хронический осложненный панкреатит. Вирсунголитиаз». Жалобы при поступлении на боли в правом подреберье иррадиирущие в спину, повышение температуры тела до 38°С. При дообследовании: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) — признаки выраженных диффузных изменений поджелудочной железы по типу псевдотумарозного хронического панкреатита, дилатации главного панкреатического протока, вирсунголитиаза, ЖКБ, холецистолитиаза, гастростаза.

После подготовки больному 05.09.2018 г. выполненена ретроградная холангиопанкреатография. При этом выявлено: двенадцатиперстная кишка (ДПК) свободно проходима, стенки ее эластичны, перистальтика активная, в просвете — небольшое количество пенистой желчи. Большой сосочек ДПК (БС ДПК) в типичном месте, после эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) (в анамнезе). Селективно канюлирован главный проток поджелудочной железы (ГП ПЖ). При контрастировании — ГП ПЖ (3) в Д до 13 мм, извитой, просвет не гомогенный. В области головки определяется вирсунголит (4) в Д до 0,8 см. Многократные попытки извлечения вирсунголита корзинкой типа Дормиа (10) не увенчались успехом (из-за крупных размеров конкремента и невозможности проведения корзинки типа Дормиа за конкремент) (Рис. 4).

Принято решение о проведении эндоскопической электрогидровлической литотрипсии вирсунголита. Через инструментальный канал (6) дуоденоскопа (1), в просвет главного протока поджелудочной железы (3), проведена струна-проводник (8). По струне-проводнику, через инструментальный канал дуоденоскопа (6), заводят пероральный эндоскоп (2). При помощи перорального эндоскопа (2) визуализирован вирсунголит (4) (Рис. 5).

Через инструментальный канал перорального эндоскопа заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии (5). При постоянной подаче физиологического раствора в просвет главного протока поджелудочной железы, зонд подводят к вирсунголиту (4) и, периодической подачей электрических разрядов с генератора, под визуальным контролем, произведена электрогидравлическая литотрипсия конкремента (Рис. 6).

Далее, фрагменты конкремента (4) при помощи корзинки типа Дормиа (10)извлечены в просвет ДПК (Рис. 7).

При контрольном визуальном и рентгенологическом осмотре конкрементов главного протока поджелудочной железы (3) не выявлено (Рис. 8).

На рисунке 9 представлен извлеченный фрагмент вирсунголита из главного протока поджелудочной железы.

После инфузионной терапии и нормализации биохимических показателей крови пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Медико-социальная эффективность: данный способ позволит выполнить эндоскопическое дробление конкрементов в главном протоке поджелудочной железы у больных с вирсунголитиазом в сложных клинических случаях, когда механическим способом, при помощи корзинки типа Дормиа, не удается захватить и извлечь вирсунголит. Это позволит избежать выполнения более травматичных традиционных хирургических вмешательств у этой категории больных, сократить время пребывания в стационаре и, тем самым, сократить стоимость лечения, повысит психо-эмоциональный статус больных.

Способ эндоскопического дробления конкрементов в главном протоке поджелудочной железы у больных с вирсунголитиазом в случае, когда не удается извлечь вирсунголит при помощи корзинки типа Дормиа, при котором через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет главного протока поджелудочной железы, проводят проводник, по проводнику, через инструментальный канал дуоденоскопа, заводят пероральный эндоскоп, при помощи этого эндоскопа визуализируют вирсунголит, через инструментальный канал перорального эндоскопа под визуальным и рентгенологическим контролем заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии, при постоянной подаче физиологического раствора в просвет главного протока поджелудочной железы, зонд подводят к конкременту, производят периодической подачей электрических разрядов с генератора, под визуальным контролем, электрогидравлическую литотрипсию конкремента, далее фрагменты конкремента при помощи корзинчатого зонда механически извлекают в просвет двенадцатиперстной кишки.

Вирсунголитиаз как ретенционная киста поджелудочной железы

Несомненно, что развитие вирсунголитиаза связано с нарушением оттока панкреатического сока естественным путем. Перенесенный деструктивный панкреатит обычно захватывает и стенки вирсунгова протока (основного и добавочного — d. accesorius Santorini). Дистальный конец подвергается обструкции и стенозированию после перенесенного воспалительного процесса.

Не исключено, что в просвет протока происходят и кровоизлияния. В процессе образования конкрементов в протоке играет важную роль нарушение оттока, что подтверждается образованием кальцинированных камней не в стенке протока, а в его просвете. Последний всегда значительно расширяется в диаметре, особенно в головке, а затем — в перешейке и теле железы. При вскрытии протока хирургическим путем извлекаемые конкременты представляют собой вид слепков просвета протока.

Не исключено, что те редкие случаи литиаза в ткани железы связаны с формированием их в мелких протоках и добавочном протоке при нарушении общего оттока панкреатического сока из ацинусов. Нами наблюдался только один больной (сын известного хирурга), у которого имелся литиаз во всех участках ткани железы и протоках. Выраженный болевой синдром, практически не снимаемый наркотиками, послужил основным показанием к тотальной панкреатэктомии. Операция выполнена А.А. Шалимовым в г. Киеве.

Отмечено, что при вирсунголитиазе всегда имеет место расширение этого основного протока поджелудочной железы, что косвенно указывает на стенозирование его дистального отдела, т.е. у места его впадения в холедох. Вот почему одним первоначальным методом лечения хронического панкреатита и вирсунголитиаза являлась папиллосфинктеровирсунготомия. В последнее время ее применяют довольно редко.

Схема обследования таких пациентов четко определилась. Основной жалобой является болевой синдром в эпигастральной области, особенно после еды, что объяснимо патогенезом заболевания: усиление сокоотделения поджелудочной железой и повышение внутрипроточного давления из-за стеноза дистального отдела и невозможности в связи с этим свободного поступления панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки. Дифференциация этого болевого синдрома проводится с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, абдоминальной ишемией. Эта дифференциация возможна только на заключительных этапах обследования (рис. 143).

Такая последовательность может быть прервана на любом специальном методе исследования. Так, обзорная рентгенография позволяет выявить конкременты в поджелудочной железе по ходу вирсунгова протока.
Большинство хирургов на данном этапе уже рекомендуют выполнять шунтирующую операцию — прямую вирсунгоеюностомию с петлей тонкой кишки по Cattel или с отключенной петлей тонкой кишки с брауновским соустьем (рис. 144 и 145).

Формирование анастомоза производилось двухрядным швом (рис. 147). Первый ряд: серозно-мышечный и капсула железы с тканью (последняя фиброзна изменена). В большинстве случаев этот ряд выполнялся отдельными узловыми швами. У 5 последних больных он выполнялся обычным обвивным швом атравматической иглой (рис. 148). После вскрытия просвета продольным разрезом отключенной петли непрерывным швом через все слои кишки и края вирсунгова протока с захватом его слизистой накладывается второй ряд швов. Он является, прежде всего, гемостатическим, хотя из разрезов кровотечение незначительное или вообще отсутствует. Иногда приходится точечной коагуляцией его останавливать.

Следует сказать, что вскрытие просвета надо проводить по пункционной игле, из которой появляется обычно мутная жидкость — панкреатический сок. Вворачивающими швами просвет вирсунгова протока и кишки полностью (наглухо) зашивается. Четвертый ряд швов — погружной и выполняется как и первый ряд. Окно в мезоколоне ушивается таким образом, чтобы Y-образный анастомоз был вне сальниковой сумки. Сальниковая сумка ушивается и в нее подводится дренажная трубка от уровня анастомоза наружу в левое подреберье. Желательно всегда налаживать постоянную аспирацию из сальниковой сумки. Послеоперационный период ведется без особенностей. Иногда проводится антиферментная терапия.

Как бы стандартно не производилась вирсунгоеюностомия, иногда имеются некоторые особенности.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Тест с ответами по теме «Методические рекомендации Минздрава России «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей»»

Лечение детей с инфекцией COVID-19 необходимо согласовать со специалистами Федерального дистанционного реанимационно-консультативного центра (ФДРКЦ) в случаях наличия тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, а также всех детей с тяжелыми и критическими формами.

1. Жаропонижающим препаратом первого выбора для больных детей COVID-19 является

1) парацетамол;+
2) метамизол натрия;
3) ацетилсалициловая кислота.

2. Противопоказания, ограничения применения Интерферона альфа-2b при лечении COVID-19 у детей

1) аллергические реакции;+
2) поражения верхних дыхательных путей;+
3) возраст до 3 лет;
4) индивидуальная непереносимость.+

3. Основным методом лабораторной диагностики SARS-CoV-2 является

1) вирусологический;
2) иммунохроматографический;
3) серологический;
4) полимеразной цепной реакции (ПЦР).+

4. Показания к проведению искусственной вентиляции легких у детей с COVID-19

1) увеличение ЧД более чем на 25% от возрастной нормы;+
2) признаки респираторного дистресса;+
3) SpO2/FiO2 60 мм рт. ст..+

5. Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата рекомендуется

1) пациентам с SрO2 менее 92% по данным пульсоксиметрии;+
2) всем пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19;
3) пациентам с SрO2 в пределах 92-95% по данным пульсоксиметрии.

6. При назначении и выборе этиотропных лекарственных препаратов у детей следует руководствоваться

1) возрастом ребенка;+
2) удобством (и доступностью) лекарственной формы;+
3) наличием / отсутствием сопутствующей патологии;+
4) полом ребенка.

7. Пульсоксиметрия показана

1) при легкой степени течения заболевания;
2) при тяжелой степени течения заболевания;
3) всем пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19.+

8. Факторами риска тяжелой формы заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса являются

1) неблагоприятный преморбидный фон;+
2) наследственность;
3) коинфекция респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), вирусом гриппа и др;+
4) иммунодефицитные состояния разного генеза.+

9. Возрастное ограничение применения Гидроксихлорохина у детей с COVID-19

1) > 3 лет;
2) > 12 лет;
3) > 6 лет;+
4) отсутствует.

10. Лечение детей с инфекцией COVID-19 необходимо согласовать со специалистами Федерального дистанционного реанимационно-консультативного центра (ФДРКЦ) в случаях

1) с легкой формой течения заболевания, частые ОРВИ в анамнезе;
2) с среднетяжелой формой течения заболевания в возрасте до 3 лет;
3) всем детям с подтвержденным диагнозом COVID-19;
4) наличия тяжелых сопутствующих хронических заболеваний, а также всех детей с тяжелыми и критическими формами.+

11. Различают течение инфекции COVID-19

1) молниеносное;
2) легкое;+
3) тяжелое;+
4) среднетяжелое.+

12. Случай COVID-19 считается подтвержденным при

1) положительном результате лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений;+
2) клинических проявлениях тяжелой пневмонии;
3) наличии острого респираторного дистресс-синдрома.

13. В настоящее время методы специфической профилактики COVID-19

1) подразумевают назначение противовирусных лекарственных средств;
2) подразумевают назначение противобактериальных лекарственных средств;
3) не разработаны;+
4) проводятся в пределах предполагаемого инкубационного периода (14 суток) с момента последнего контакта с источником инфекции.

14. Для этиотропного лечения инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у детей

1) эффективно применение рибавирина;
2) нет однозначных данных об эффективности этиотропных препаратов;+
3) эффективно применение ингибиторов протеазы ВИЧ;
4) эффективно применение хлорохина.

15. Случай COVID-19 считается подтвержденным при

1) наличии острого респираторного дистресс-синдрома;
2) клинических проявлениях тяжелой пневмонии;
3) положительном результате лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений.+

16. Наиболее частыми симптомами COVID-19 у детей являются

1) интоксикация;+
2) отит;
3) непродуктивный кашель;+
4) лихорадка.+

Выявление Covid-19

Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARSCoV-2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала методом ПЦР, пульсоксиметрию.
По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования

Что входит в алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19?

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
— оценку уровня сознания,
— измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений.
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

3. Лабораторная диагностика.
— Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
— Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа тропонин, ферритин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.
— Исследование уровня СРБ в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.
— Пациентам с признаками ОДН рекомендуется определение тромбокрита, выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени.

4 . Инструментальные методы диагностики.
Лучевые методы исследований применяются как для первичной диагностики, так и для оценки динамики, определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии, выписке.
Принципы выбора лучевых методов исследований:

Симптомы и клинические признаки ОРВИ отсутствуют (даже на фоне релевантных анамнестических данных) – применение лучевых исследований не показано.
Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть – рекомендуется выполнение рентгенографии ОГК.
Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть, имеется подозрение на COVID-19 (в том числе на основе анамнестических данных) – рекомендуется выполнение компьютерной томографии ОГК, при отсутствии возможности проведения КТ рекомендуется выполнение рентгенографии ОГК или УЗИ ОГК.

Рентгенологические критерии диагностики воспалительных изменений органов грудной клетки при COVID-19

Типичные проявления:
• множественные участки снижения пневматизации легочной ткани по типу «матового стекла» округлой формы с консолидацией или без, с утолщением септ («булыжная мостовая») или без них;
• «обратное гало» или другие признаки организующей пневмонии (в более поздних фазах заболевания);
• расположение преимущественно периферическое, двусторонний характер поражения. Рентгенологические критерии диагностики воспалительных изменений органов грудной клетки при COVID-19

Сомнительные проявления (отсутствие типичных проявлений):
• множественные диффузные участки снижения пневматизации легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные в прикорневых отделах или имеющие одностороннюю локализацию с консолидацией или без, с недостатком специфического распределения, а также не округлые и расположенные не по периферии;
• очень мелкие участки «матового стекла», не округлые и расположенные не по периферии.

Атипичные признаки (отсутствие типичных и сомнительных проявлений):
• изолированная долевая или сегментарная консолидация без «матового стекла»;
• узелки (солидные, по типу «дерева в почках»);
• кавитация;
• утолщение междолькового интерстиция с плевральным выпотом;
• преимущественно односторонняя локализация;
• лимфаденопатия.

Стандартное определение случая заболевания COVID-19
Подозрительный на COVID-19 случай
Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков:
1. Кашель – сухой или со скудной мокротой;
2. Одышка;
3. Ощущение заложенности в грудной клетке;
4. Насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%;
5. Боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы;
6. Слабость, головная боль, аносмия, диарея при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

Вероятный случай COVID-19
1. Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более признаков: кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 94%, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:
• возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;
• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19,
• работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19
2. Наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса или наличие пневмонии с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки вне зависимости от результатов лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР и эпидемиологического анамнеза.
3. Подозрительный на COVID-19 случай при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.

Подтвержденный случай COVID-19
Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений.

Другие случаи, требующие обследования на коронавирус
При обращении в медицинские учреждения пациентов без признаков поражения дыхательной системы при наличии следующих данных эпидемиологического анамнеза:
• возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до обращения;
• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;
• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.
• работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19

Примеры формулировки диагнозов
Пример 1. Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония без дыхательной недостаточности.
Пример 2. Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония, ДН II степени, бактериальный сепсис с поражением легких (возбудитель не уточнен)
Пример 3. Подозрение на новую коронавирусную инфекцию CОVID-19, тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ДН III степени.

Кодирование статистической информации по МКБ-10
При наличии подозрения или установленного диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 кодирование осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:
• Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)- U07.1
• Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) — U07.2
• Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию — Z03.8
• Носительство возбудителя коронавирусной инфекции — Z22.8
• Контакт с больным коронавирусной инфекцией — Z20.8
• Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции — Z11.5
• Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме вызванной COVID-19) — В34.2
• Коронавирусная инфекция уточненная (кроме вызванной COVID-19) — В33.8

При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики J12-J18 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса МКБ-10 не используются.
Первичная медицинская документация (Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях – форма № 025-1/у; Статистическая карта выбывшего из стационара – форма № 066/у) заполняется в установленном порядке. Дополнительные коды проставляются ручным способом в правом верхнем углу.

Составители:
Исаев Эдуард Леонидович