СОННАЯ БОЛЕЗНЬ

Сонная болезнь

Сонной болезнью (африканским трипаносомозом) называют заболевание инфекционного характера, вызываемое паразитом из рода Trypanosoma.

Болезнь проходит в несколько этапов:

1) Муха цеце кусает человека, затем начинается проникновение паразита в организм. Это насекомое может укусить как людей, так и животных. Получается делать это благодаря сильному твердому хоботку, с помощью которого удается прокалывать кожу таких крупных животных как слона и носорога). Муха цеце обитает преимущественно в жарких зонах с повышенным или заниженным показателем влажности. С течением времени и постепенной урбанизацией стал наблюдаться спад количества зараженных.

2) После того как паразит попал в организм, он начинает развивать воспаление, которое провоцирует новообразование, похожее на язву (шанкра). Возбудитель продвигается вглубь, ускоряя инвазивное заболевание в 2 этапа: гемолимфатический (поражение кровеносной/лимфатической систем) и развитие менингоэнцефалита (паразит проникает в ЦНС и поражает мозг). Время от момента попадания инфекции до ее проявления разнится в каждом случае (несколько дней/недель).

3) Двигаясь дальше, паразит подавляет защитные функции организма. Без своевременно оказанной помощи больной скоропостижно умирает ( в практике известны случаи полнейшего выздоровления).

Африканский трипаносомоз, или сонная болезнь

Географическое распространение

C. б. определяется ареалом мух цеце. Эти теплолюбивые и влаголюбивые насекомые африканского континента обитают в зоне с годовой суммой осадков более 500 мм. Гамбийская форма встречается во многих странах Западной и Центральной Африки, родезийская — гл. обр. в Уганде, Танзании, Замбии. В западной Африке в 70-е гг. 20 в. ежегодно регистрировалось в среднем ок. 8,5 тыс. случаев гамбийской формы С. б. Число регистрируемых случаев С. б. родезийской формы составляет в среднем 1,5 тыс. в год. Мухи цеце зарегистрированы в 36 странах Африки, и риску заражения, по данным ВОЗ, подвергаются ок. 35 млн. жителей.

Микропрепарат крови больного родезийской формой сонной болезни: 1 — Trypanosoma rhodesiense; 2 — эритроциты; X 900.

Возбудители гамбийской — Т. gambiense (Dutton 1902) и родезийской — Т. rhodesiense (Stephens Fantham 1910) формы С. б. относятся к группе salivaria (саливар-ные трипаносомы) и передаются человеку или животному при укусе переносчиком со слюной. Морфологически они неотличимы друг от друга. Цикл развития трипаносом проходит со сменой хозяев — в организме позвоночных животных или человека и в организме насекомых-переносчиков (мух цеце). В организм позвоночных животных саливарные трипаносомы проникают в стадии метатрипаносом — тонких коротких безжгутиковых форм размером 2,5X Х15 мкм. В подкожной клетчатке метатрипаносомы превращаются в так наз. кровяные формы трипаносом. Для трипаносом характерны выраженная полиморфность и антигенная изменчивость. В начале инвазии в крови и тканевой жидкости преобладают тонкие длинные формы — 20—40 мкм со жгутом (рис.); по мере развития иммунитета — короткие безжгутиковые формы — 15—25 мкм. Серологическими исследованиями установлено, что при развитии инвазии меняется антигенная структура возбудителя. Размножаются трипаносомы продольным делением. Попав с кровью человека или животного в среднюю кишку мухи цеце, длинные формы отмирают, короткие размножаются, мигрируют в слюнные железы, где превращаются в метатрипаносом. Мухи цеце заражаются трипаносомами при кровосо-сании в первые двое суток после вы-плода из куколки. Заканчивается развитие паразита в переносчике через 20—25 дней. Зараженные мухи способны сохранять возбудителя в слюнных железах и передавать его человеку или животному до конца своей жизни, т. е. до полугода.

Причины сонной болезни

Известны два морфологически идентичных вида возбудителя сонной болезни человека: Trypanosoma brucei gambiense, вызывающий гамбийскую форму и Trypanosoma brucei rhodesiense, вызывающий родезийскую форму африканского трипаносомоза. Паразиты имеют продолговато-веретенообразную, плоскую форму, длину 12-35 мкм и ширину 1,5-3,5 мкм. Оба вида трипаносом передаются через слюну во время укуса мухи цеце (Glossina palpalis), которая служит переносчиком заболевания и после заражения способна передавать трипаносомы в течение всей жизни. Для заражения человека сонной болезнью достаточно одного укуса инвазированной мухи, которая выделяет со слюной около 400 тыс. паразитов, в то время как минимальная инвазирующая доза составляет 300-400 трипаносом.

При кровососании инвазированных позвоночных животных или человека в организм насекомого попадают кровяные трипомастиготы, которые размножаются путем бинарного деления в просвете кишечника мухи цеце. К 3-4 дню трипомастиготные формы проникают в слюнные железы, где трансформируются в эпимастиготы. В слюнных железах эпимастиготные формы претерпевают многократное деление и сложные морфологические изменения, в результате чего превращаются в метациклические трипомастиготы, представляющие собой инвазионную стадию трипаносом. При повторном укусе вместе со слюной муха цеце вводит под кожу человека метациклические трипомастиготы, которые через несколько дней проникают в кровь и лимфу, разносятся по организму, превращаясь в кровяные трипомастиготы.

После укуса инфицированной мухи в месте входных ворот развивается местно-воспалительная реакция в виде болезненного зудящего шанкра и регионарный лимфаденит. Через 1-3 недели, после проникновения трипаносом в кровяную и лимфатическую систему развивается гемолимфатическая стадия сонной болезни. Поздняя (менингоэнцефалитическая) стадия африканского трипаносомоза обусловлена проникновением паразита в ЦНС. В ответ на инвазию иммунная система реагирует выработкой специфических антител класса IgM, позволяющих некоторое время сдерживать паразитемию. Однако высокая антигенная изменчивость трипаносом нарушает формирование специфического иммунитета, обусловливая непрерывное прогрессирование и возвратно-рецидивирующий характер сонной болезни.

Симптомы

Симптомы сонной болезни

Инкубационный период гамбийской сонной болезни составляет 2-3 недели, родезийской — 1-2 недели. Клинические проявления африканской сонной болезни характеризуются разнообразием симптомов и их неспецифичностью, поскольку в разных эндемичных очагах они существенно варьируют по частоте встречаемости и выраженности их проявлений.

Для родезийского трипаносомоза характерно более острое течение с отсутствием чётко выраженных различий между острой и хронической стадией. Сопровождается лихорадкой, ранним поражением ЦНС (через 3-4 недели от начала заболевания), выраженным поражением сердца, и достаточно быстро наступающим летальным исходом (в течение нескольких недель).

Для гамбийского трипаносомоза характерно более позднее поражение ЦНС (через 2-4 месяца после заражения), длительное хроническое прогрессирующее течение, выраженное поражение лимфоузлов.

На протяжении 7-15 дней на коже (в месте укуса мухи цеце) преимущественно у не коренных жителей Африки, которые инфицированы T.b. rhodesiense может развиться трипаносомный шанкр: темно-красная папула эластичная, болезненная, диаметром от 2 до 5 см, которая исчезает спонтанно через 2-3 недели.

Выделяют 2 стадии болезни:

Ранняя (гемолимфатическая) стадия

Проявляется лихорадкой, продолжительность которой варьирует от 2 до 7 суток. Острое начало более характерно при инфицировании T.b. rhodesiense для некоренных африканцев. Для лиц, проживающих в Западной Африке характерно обычно постепенное начало болезни, и может пойти несколько лет до появления первой клинический симптоматики. На ранней стадии приступы лихорадки часто чередуются с периодами ремиссии, продолжительностью от 2-3 недель до нескольких месяцев, на протяжении которых больные себя чувствуют удовлетворительно. На этой стадии появляются нейропсихические изменения — бессонница, головная боль, возбудимость, реже сонливость.

В ряде случаев на коже появляется эритематозная сыпь, имеющая овальную форму диаметром 7-10 см с преимущественной локализацией в области плеч и бедер, туловища. У некоренных жителей может наблюдаться гиперестезия (симптом Керанделла) — болезненность кожи при сжатии. При прогрессировании болезни появляется увеличение лимфоузлов преимущественно в заднем шейном отделе/над ключицей). При этом, лимфоузлы эластичные, подвижные, безболезненные. В ранней стадии могут отмечаться кожный зуд, потеря веса, слабость, отеки/боли в суставах конечностей, тахикардия, гепатоспленомегалия, периорбитальные отеки.

Хроническая (менингоэнцефалитическая) стадия

Клиническая симптоматика обусловлена развитием диффузного менингоэнцефалита с поражением преимущественно структур основания мозга. Характерно нарастание неврологических симптомов — нарушение мышечного тонуса, сна, моторной функции, рефлексов орального автоматизма. Незаметно появляются и прогрессивно нарастают нейропсихические изменения, проявляющиеся развитием депрессивных/маниакальных состояний.

Первоначально отмечаются изменения личности и поведения — усталость, равнодушие и безразличие к окружению, сонливость днем и ночная бессонница. У ряда лиц выявляются экстрапирамидные расстройства (тремор языка/пальцев, ригидность затылочных мышц, фибриллярные подергивания мышц). Речь невнятная, появляются симптомы мозжечковой атаксии, приводящие к нарушению походки. При отеке мозга — отек диска зрительного нерва, сильная головная боль. По мере прогрессирования заболевания появляются эйфория, эпилептиформные судороги, маниакальное состояние, выраженная сонливость. При вовлечении в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной зоны нарушается чувство голода, жажды, либидо, появляются эндокринные нарушения (импотенция, аменорея , ожирение).

В терминальной стадии пациенты лежат неподвижно в постели, от пищи отказываются. Причинами смерти чаще бывают развитие церебральной комы, кахексия, присоединении вторичной инфекции (пневмония, малярия, дизентерия). При африканском трипаносомозе симптомы сонной болезни сопровождаются гемолитической анемией, тромбоцитопенией, а также, нарушением свертываемости крови.

Родезийская сонная болезнь имеет более скоротечное и тяжелое течение. Интоксикация/лихорадка выражены сильнее, истощение наступает быстрее, чаще отмечается поражение сердца. Летальный исход может наступить еще до перехода заболевания в менингоэнцефалитическую стадию уже на первом году болезни.

Американский трипаносомоз

Выделяют несколько форм клинического течения.

Острая форма — регистрируется в эндемических очагах преимущественно у детей в возрасте до 10 лет. Длительность острой стадии варьирует в пределах 1-1,5 месяцев, при этом, симптомы острой стадии могут быть слабо выражены и даже остаться незамеченными. Инкубационный период при острой клинически манифестной форме длится 10-12 суток. Начало острое с ознобом и повышением температуры тела. Характерны боль в глазах, анорексия, недомогание, головная и мышечная боль, диспепсические расстройства.

В месте внедрения трипаносомы Cruzi через кожу в большинстве случаев развивается первичный аффект — шагома (локальная воспалительная реакция), представляющая собой инфильтрацию на коже красно-фиолетового цвета, напоминающую умеренно болезненный фурункул. Шагома часто сопровождается регионарным лимфангиитом/лимфаденитом. При заражении через конъюнктиву глаз первичный аффект представлен резким периорбитальным отеком, конъюнктивитом со стороны поражения со скудными выделениями, увеличением регионарных лимфоузлов (симптомокомплекс Романьи).

Болезнь сопровождается лихорадкой ремитирующего характера, с подъемами температуры в вечернее время до 39-40°С, но при доброкачественном течении лихорадочная реакция незначительная. У больных в остром периоде болезни увеличиваются лимфоузлы практически всех групп — подмышечные, шейные, паховые, отмечается гепатоспленомегалия. Выражены изменения со стороны сердца — границы расширены влево, систолический шум, тахикардия, глухость тонов.

При тяжелом течении сердечная недостаточность быстро прогрессирует и является одной из основных причин летальных исходов. Также, тяжелое течение заболевания часто осложняется менингоэнцефалитом, протекающего с выраженной клиникой неврологических нарушений.

Неопределенная форма — какие-либо клинически выраженные признаки болезни отсутствуют, за исключением наличия положительных серологических реакций. Длительность этой фазы инфекционного процесса может продолжаться много лет, а ориентировочно у 2/3 инфицированных лиц и до конца жизни. У оставшейся 1/3 лиц через 10-20 лет развивается клиническая симптоматика хронической формы трипаносомоза, обусловленная поражением сердца, органов ЖКТ, периферической нервной системы.

Хроническая форма — ведущим признаком является миокардиопатия, отмечаются дилатация желудочков сердца, кардиомегалия. По мере прогрессирования заболевания развивается недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, тромбоэмболии, в частности и легочных артерий. Характерно и нарушение функции эндокринной, центральной/вегетативной НС.

На ЭКГ — нарушения проводимости и возбудимости (блокады и экстрасистолии). Наряду с миокардиопатией к важным клиническим синдромам относится «мегаколон», представляющий собой дилатацию (расширение) внутренних органов, преимущественно пищевода и сегментов толстого кишечника (сигмовидной кишки), что приводит к запорам, нарушению глотания и развитию кишечной непроходимости. При резком прогрессировании болезни развивается кахексия.

Симптомы

Симптомы сонной болезни в зависимости от стадии прогрессирования заболевания различаются. В первые 3 недели инкубационного периода состояние человека стабильно. После этого трипаносомы распространяются по кровеносной системе и со стороны организма наблюдаются:

• образование шанкра спустя 5–7 дней проникновения возбудителя в организм;
• кожная сыпь;
• суставная боль;
• озноб;
• повышенная температура;
• увеличение лимфоузлов, селезёнки, печени;
• бессонница;
• рассеянность;
• отёчность;
• тахикардия.

Образование уплотнения – болезненного и зудящего шанкра, диаметр которого достигает до 2 см

Гемолимфатическая стадия при родезийской клинической форме заболевания часто быстро переходит на следующий этап заболевания за короткие сроки. Гамбийская может длиться несколько лет. После поражения ЦНС проявляются такие признаки:

• сильные головные боли;
• судороги;
• эпилепсия;
• снижение остроты зрения;
• паралич конечностей;
• сонливость;
• повышенная нервная раздражимость или, наоборот, апатия и депрессия (часто психоневрологические отклонения чередуются бурными всплесками);
• судороги;
• на последней стадии пациент может впасть в кому.

На поздних стадиях человек приобретает «сонный» вид: тяжёлые опущенные веки, отвисшая нижняя губа. Человек постоянно испытывает сильную сонливость. Членораздельная речь сменяется на невнятные и непонятные звуки.

Острую фазу болезни сменяет хроническая, когда признаки выражены слабо, но разрушение внутренних органов идёт стремительно. Летаргический сон – частое осложнение, из-за которого болезнь и названа сонной. При отсутствии лечения наступает смерть.

Американский трипаносомоз

Американский трипаносомоз – протозойное заболевание, вызванное Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Переносчик американского трипаносомоза – кровососущий триатомовый клоп (reduviid bug).

Помимо трансмиссивного для болезни Шагаса существует вертикальный путь передачи инфекции. Клинические симптомы острой формы заболевания неспецифичны, при хроническом течении на первый план выходят симптомы кардиомиопатии и тяжелых желудочно-кишечных осложнений.

Рисунок 3 – Триатомовый клоп

Американский трипаносомоз является зоонозом, люди – случайные хозяева паразита. Инфицирование человека чаще всего происходит при посещении леса и контакте с вектором. Американский трипаносомоз характеризуется как болезнь бедности. Инфицирование человека происходит при дефекации клопа в первоначальное место укуса.

2.1. Эпидемиология и пути передачи

Естественная передача заболевания регистрируется лишь в Западном полушарии Земли (Латинская Америка, участились случаи заболевания в США, Канаде). Интенсивный контроль привел к резкому снижению заболеваемости с 24 млн. до 8-10 млн.

Важную роль в контроле за распространением инфекции сыграли скрининговые исследования крови людей, проживающих в эндемических районах, интенсивное лечение беременных пациенток.

Наиболее частый путь передачи – контакт с калом/мочой инфицированного кровососущего триатомового клопа. Как правило, триатомовые клопы обитают в стенах, на крышах плохо сконструированных, дешевых домов в сельской местности. Клопы прячутся в дневное время и активизируются ночью.

Чаще всего клопы кусают открытые участки тела человека — кожа лица, руки, ноги. При укусе жук откладывает зараженные фекалии в рану. Трипаносомы инфицируют макрофаг, на месте укуса клопа развивается местная реакция (инфильтрат). Далее макрофаг мигрирует в регионарный лимфоузел, где происходит дальнейшее размножение трипаносом.

Другие пути передачи T. cruzi

1. 1 Употребление зараженной еды (фекалии/моча инфицированного триатомового клопа в еде).
2. 2 Переливание крови от инфицированного донора.
3. 3 Вертикальная передача от больной матери ребенку во время беременности/родов.
4. 4 Пересадка органов от инфицированного донора.
5. 5 Аварии в лаборатории.

2.2. Симптомы заболевания

Трипаносомы попадают в макрофаги посредством фагоцитоза. В последующем происходит выход паразита из фагосомы и его размножение в цитоплазме.

2.2.1. Острое течение болезни Шагаса

1. 1 На месте укуса формируется инфильтрат, уплотнение темно-красного цвета, местная реакция тканей на антигены паразита (шагома).
2. 2 Из места укуса происходит занос трипаносом в регионарные лимфатические узлы.
3. 3 В последующем происходит попадание трипаносом в кровеносное русло.
4. 4 Наиболее частый симптом – односторонний безболезненный отек тканей вокруг глаза (симптом Romana).
5. 5 Конъюнктивит, лимфаденопатия околоушных лимфоузлов.
6. 6 Общая слабость, головные боли.
7. 7 Лихорадка в течение 4-5 недель.
8. 8 Тяжелые системные проявления болезни: гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), менингоэнфефалит.
9. 9 При тяжелом течении болезни ранним проявлением является кардит (воспаление тканей сердца).

Рисунок 4 – Симптом Romana при болезни Шагаса (источник Medical Pictures Info)

2.2.2. Хроническое течение болезни Шагаса

1. 1 При хроническом течении трипаносомоза на первом месте стоит поражение сердца, с последующим поражением желудочно-кишечного тракта.
2. 2 В патогенезе хронической формы болезни лежит 2 теории: прямого повреждения тканей персистирующими паразитами и механизм молекулярной мимикрии. Для молекулярной мимикрии характерна выработка организмом хозяина антител против эпитопов на поверхности трипаносом, данные антитела способны связываться со схожими по структуре эпитопами на тканях организма и вызывать их повреждение. При трипаносомозе антитела стимулируют адренергические и холинергические рецепторы, приводя к нарушению работы проводниковой системы сердца, развитию аритмий.
3. 3 У пациентов с болезнью Шагаса диагностируют кардиомиопатию, хроническую сердечную недостаточность, аритмии. На фоне нарушения ритма, дилатации полостей происходит повышение турбулентного тока крови в полостях сердца, что приводит к формированию тромбов и тромбоэмболиям.
4. 4 У 8-10 % пациентов развивается поражение трипаносомами автономных нервных сплетений желудочно-кишечного тракта с развитием мегаэзофагус (патологическое расширение пищевода), мегаколон (патологическое увеличение толстой кишки в диаметре).

2.3. Методы диагностики

1. 1 Мазок периферической крови, исследование толстой капли, окраска мазка по Гимзе. Для проведения данных исследований необходимо производить забор крови пациента в острую фазу болезни. При исследовании нефиксированного мазка крови можно выявить подвижные трипаносомы. При хроническом трипаносомозе данные методы обладают меньшей эффективностью.
2. 2 При хроническом течении болезни на первый план выходят серологические методы диагностики. Для постановки диагноза требуется сочетание клиники с двумя положительными результатами разных серологических исследований (напр. ИФА и РИФ).
3. 3 Определение антигенов паразита – Вестерн-блот анализ, используется для подтверждения положительных серологических тестов, не подходит для скрининга.
4. 4 Ксенодиагностика. Пациенту подсаживают вектор, не несущий возбудителя болезни. При укусе происходит забор клопом трипаносом. Исследование срезов клопа.
5. 5 Заражение мышей плазмой пациента с последующей аутопсией.
6. 6 Молекулярно-генетический анализ. Наиболее применим при остром течении болезни.

2.4. Лечебная тактика

Цели при лечении американского трипаносомоза – элиминация паразита из организма хозяина и облегчение симптомов при необратимом повреждении органов. Для этиотропного лечения болезни доступно 2 препарата – бензимидазол и нифуртимокс. Эффект данных препаратов ограничен при терапии хронической формы болезни Шагаса.

Острая форма лечится с применением бензимидазола, либо нифуртимокса. Чем меньше времени прошло от момента инфицирования и чем моложе пациент, тем выше вероятность излечения. По данным литературы полное излечение пациентов на первом году жизни наблюдалось в 90% случаев, в целом излечение при остром течении регистрируется в 70% случаев.

При хроническом течении болезни и развитии симптомов со стороны сердца, желудочно-кишечного тракта антипаразитарное лечение не назначается. Хирургическое лечение применяется для коррекции осложнений со стороны сердца, пищевода, толстой кишки.