Пилоростеноз у детей
Пилоростеноз у детей — заболевание, которое чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и заключается во врожденном сужении привратника. Очень редко пилоростеноз бывает приобретенным – как следствие язвы желудка или рубцовые сужения после химического ожога.
Пилоростеноз считается заболеванием детей первых месяцев жизни. Появляются симптомы частичной непроходимости желудка.
Диагностика
Предварительный диагноз может выставить неонатолог в роддоме или участковый педиатр во время очередного патронажа. В случае пилоростеноза обращает на себя внимание заметная перистальтика желудка. При поглаживании в подложечной области появляется выпячивание в виде песочных часов. Этот симптом является одним из ведущих и позволяет на ранних стадиях отличить пилоростеноз от пилороспазма.
Для уточнения диагноза следует сделать Узи. УЗИ пилорического отдела желудка безопасный и точный метод диагностики пилоростеноза и пилороспазма.
При подозрении на пилоростеноз обязательная консультация детского хирурга.
Клиническая картина
Выделяют три фазы развития приобретенного П.: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В фазе компенсации П. отмечаются жалобы на чувство полноты в эпигастрии после еды, периодическую рвоту. В фазе субкомпенсации наблюдается постоянное чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка «тухлым», обильная рвота, видимая на глаз перистальтика. Натощак из желудка откачивается большое количество содержимого с примесью накануне съеденной пищи с признаками гнилостного брожения. Для фазы декомпенсации характерны тяжелые нарушения общего состояния, большая потеря веса, обезвоживание организма (см.), гипопротеинемия, гипокалиемия (см.), азотемия (см.), алкалоз (см.). В далеко зашедших случаях вследствие прогрессирования нарушений водно-электролитного баланса, резко выраженной гипохлоремии (см.) и гипокальциемии (см. Тетания) развивается судорожный синдром (так наз. желудочная тетания). Рвота при этом может отсутствовать. Видны контуры переполненного желудка, постоянно определяется шум плеска. При зондировании удаляется большое количество гниющих пищевых масс.
Диагноз устанавливают на основании характерного симптомокомплекса, результатов зондирования желудка, гастроскопии, рентгенол, данных и изучения моторной функции желудка. Важную роль в диагностике П. играет гастроскопия (см.), с помощью которой можно определить причину заболевания (язва, опухоль, рубец), а также точно установить диаметр суженного привратника.
Задача рентгенол, исследования сводится к обнаружению П., уточнению его происхождения и оценке степени компенсации стеноза. Для более плотного заполнения пилорического отдела контрастной массой необходимо прибегать к полипозиционному исследованию, в частности к латероскопии (см. Полипозиционное исследование). Облегчает диагностику и двойное контрастирование желудка — барием и воздухом. В целях дифференцирования органического сужения привратника и пилороспазма (см.) используют фармакол. пробы.
Сужение, вызванное злокачественной опухолью, имеет ригидный характер, контуры его неровные с дефектами наполнения. При П. другой этиологии контуры сужения гладкие, наблюдается изменчивость суженного участка на серийных снимках.
Рис. 2. Рентгенограмма желудка больного рубцовым стенозом привратника на почве язвенной болезни: желудок расширен, гипотоничен, содержит слизь (1), привратник резко сужен (2).
В фазе компенсации П. желудок нормальных размеров или несколько увеличен, эвакуация не задержана или длится 8—12 час., перистальтика его глубокая, усиленная. В фазе субкомпенсации желудок увеличен в размерах, натощак содержит жидкость, перистальтика ослаблена, опорожнение задерживается до 24 час. Декомпенсация проявляется расширением желудка, который содержит много жидкости, слизи, остатков пищи, гипотоничен, вследствие чего контрастная масса опускается на дно желудка, образуя фигуру чаши с горизонтальным уровнем (рис. 2). Перистальтика ослаблена, иногда видны волны антиперистальтики. При повторных исследованиях через 24 часа и более в желудке отмечается задержка контрастного вещества.
Стеноз пищевода
При врожденном стенозе пищевода причиной является эмбриональный порок развития. Проявляется заболевание сразу с первых дней жизни при кормлении малыша. Ребенок сразу начинает срыгивать молоко. Если стеноз выражен незначительно, то симптомы появляются при введении твердой пищи.
При приобретенном стенозе пищевода также происходит сужение его просвета. Причин, приводящих к нарушению нормальной проходимости пищевода, несколько:
Рубцовые изменения вследствие воспалительных, инфекционных заболеваний, перенесенных пептических язв желудка, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
Травмы, ожоги пищевода;
Новообразования пищевода и окружающей ткани;
Аневризма аорты, увеличение лимфоузлов, аномальное расположение сосудов.
Основными симптомами стеноза являются: боль при приеме пищи, по ходу пищевода, обильное слюноотделение, отрыжка, иногда рвота, кровотечение. При стенозе пищевода различают следующие степени:
Первая степень характеризуется периодическим нарушением проглатывания твердой пищи.
Вторая степень характеризуется прохождением по пищеводу только полужидкой пищи.
Третья степень – проходит только жидкая пища.
Четвертая степень стеноза – с трудом проглатывается вода и слюна.
С целью диагностики проводится эзофагоскопия, рентгенологическое исследование с взвесью бария. Лечение зависит от причины и тяжести заболевания и будет оперативным или консервативным. При консервативном лечении проводится коррекция нарушений питания, медикаментозная терапия, бужирование пищевода. При хирургическом лечении проводят пластику пищевода, рассечение рубцов, накладывается гастростома.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
Наши авторы
Главная угроза – полная невозможность прохождения пищи из желудка в нижележащие отделы ЖКТ и развитие истощения.
Постъязвенный рубцовый стеноз привратника (пилоростеноз) или двенадцатиперстной кишки – осложнение язвенной болезни выходного отдела желудка (пилорического отдела) или луковицы двенадцатиперстной кишки. На месте зажившей язвы образуется рубец, ткань в области рубца стягивается, прохождение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку затрудняется. Это место постоянно травмируется пищевыми массами, на него воздействует соляная кислота. Возникает хроническое воспаление, зона сужения прогрессирует, проход становится ещё уже. Затем развивается декомпенсация: пища проходит с большим трудом, желудок расширяется и теряет свою перистальтическую функцию. У пациентов с признаками декомпенсированной дуоденальной непроходимости желудок может достигать огромных размеров, пища перестает проходить дальше в кишку, процесс пищеварения останавливается. Возникает истощение.
Язва проявляется болями в брюшной полости. Это могут быть голодные боли или боли после еды. Сужение выходного отдела желудка проявляет себя тошнотой и чувством переполнения желудка после приёма пищи. В норме человек должен просыпаться утром с чувством голода, но пациент с высокой непроходимостью просыпается с чувством переполнения желудка. Декомпенсация стеноза характеризуется рвотой пищей, съеденной за 2-3 часа до этого. Декомпенсация – угрожающее жизни состояние, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Для того, чтобы диагностировать постъязвенный рубцовый стеноз выходного отдела желудка, применяются компьютерная томография с водорастворимым контрастом и рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом или с барием. Чтобы понять, через какое время у пациента происходит эвакуация содержимого желудка в нижележащие отделы ЖКТ, врач даёт пациенту барий, делает рентгеновский снимок, и видит, куда барий распространился. Затем снимки делаются через 3, 6, 12 часов – это позволяет оценить динамику прохождения контраста и степень стеноза. В Ильинской больнице пациентам с подозрением на высокую кишечную непроходимость всегда выполняется эндоскопическая диагностика: с помощью эндоскопа врач точно локализует место стриктуры и определяет объем хирургической помощи.
Источник изображения: Designua / Shutterstock
- Баллонная дилатация зоны рубцовой стриктуры
Если пациент обратился в Ильинскую больницу на ранней стадии заболевания, и у него диагностирован компенсированный рубцовый язвенный стеноз выходного отдела желудка, то пациенту можно предложить эндоскопический метод лечения — баллонную дилатацию зоны рубцовой стриктуры. Через рот в зону сужения проводится тонкий эндоскоп. Под одновременным контролем эндоскопа и рентгена через инструментальный канал эндоскопа в зону сужения доставляется специальный баллон. Баллон раздувается, зона стеноза растягивается, непроходимость разрешается. Давление в баллоне контролируется манометром, что исключает повреждение и разрыв тканей желудка. Рентген-эндоскопически ассистированная баллонная дилатация зоны рубцово-язвенного сужения выходного отдела желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки — деликатная, но действенная операция.
- Лапароскопическая пилоропластика
Если степень желудочно-кишечной непроходимости не позволяет провести баллонную дилатацию, но серьёзной формы декомпенсации еще нет – хирурги Ильинской больницы выполняют пациенту лапароскопическую операцию – пилоропластику. Через небольшие разрезы на брюшной стенке (размером около 10 мм) в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Одновременно через рот в просвет желудка вводится эндоскоп. С помощью лапароскопических инструментов хирург рассекает суженную зону двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка в продольном направлении, а сшивает в поперечном, тем самым значительно расширяя место сужения и разрешая непроходимость. Второй хирург ассистирует ему из просвета желудка с помощью эндоскопа, обеспечивая максимальную безопасность манипуляций. Это малотравматичная операция, дающая устойчивый положительный эффект.
- Лапароскопическая субтотальная резекция желудка
Если у пациента диагностирована выраженная декомпенсированная стадия желудочно-кишечной непроходимости, то вышеперечисленные операции не эффективны. В этом случае хирурги Ильинской больницы выполняют лапароскопическую субтотальную резекцию желудка. Желудок у пациента сильно увеличен, его перистальтика нарушена, в желудке скапливается пища. Поэтому хирургу необходимо резецировать большую часть этого растянутого и потерявшего свои функции желудка. Операция выполняется лапароскопически через четыре небольших разреза. Оставшаяся часть желудка подсоединяется к петле тощей кишки — формируется анастомоз. На следующий день после такой операции пациент уже может пить воду. Через день ему проводят рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом для контроля состоятельности анастомоза. Если всё в порядке, то пациенту сразу разрешают есть жидкую пищу.
Лечение и профилактика
Единственным способом устранения пилоростеноза является оперативное лечение. Консервативная терапия может применяться только на этапе предоперационной подготовки. Наложение анастомоза позволяет обеспечить беспрепятственном продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Выбор тактики осуществляется на основании степени тяжести и клинических проявлений.
Профилактика пилородуоденального стеноза заключается в своевременном выявлении и лечении язвенной болезни желудка.
