Симптомы, виды и лечение кардиомиопатии у взрослых

Перипартальная кардиомиопатия: клиническое наблюдение

Перипартальная кардиомиопатия (КМП) — редкая причина развития сердечной недостаточности (СН) у здоровых женщин во время беременности и в течение 5 месяцев после родов.

Описание случая. У пациентки 33 лет, уроженки Таджикистана, на 35-й нед. третьей беременности впервые появились одышка и отеки нижних конечностей. Родоразрешение на 39-й неделе кесаревым сечением. Симптомы прогрессировали в течение 3 мес. после родоразрешения: появились гепатомегалия, асцит и гидроторакс. По данным эхокардиографии выявлена дилатация камер сердца, фракция выброса левого желудочка — 26%, диффузный гипокинез. Установлен диагноз перипартальной КМП, осложнившейся хронической СН IIБ, IV функциональный класс. Назначены периндоприл, бисопролол, спиронолактон, фуросемид, бромокриптин, гепарин. В течение 12 дней лечения проявления СН значительно уменьшились.

Обсуждение. Перипартальная КМП является диагнозом исключения. В клиническом наблюдении отсутствовали данные за миокардит, дилатационную и ишемическую КМП. Факторами риска развития перипартальной КМП служили: возраст старше 30 лет, повторные роды, преэклампсия. Правильность диагноза подтверждается и несомненным эффектом предпринятой терапии хронической СН с включением бромокриптина.

Ключевые слова

Перипартальная кардиомиопатия (КМП) — ред­кое заболевание миокарда, ассоциированное с позд­ними сроками беременности и ранним послеродо­вым периодом. Сердечная недостаточность (СН) вследствие перипартальной КМП при беременности впервые описана в 1937 году [1]. Частота встречае­мости отличается в различных странах: от 1 случая на 3000-4000 в США до 1 на 100 родов в Нигерии [2]. Согласно определению Европейского общества кардиологов, перипартальная КМП — не наслед­ственная, не семейная форма дилатационной КМП, связанная с беременностью. Критериями диагности­ки данной патологии служат:

1. развитие СН в последний месяц беременности или в течение 5 месяцев после родов;
2. неясность причин СН;
3. отсутствие диагностированного заболевания сердца более чем за 1 мес до родов;
4. признаки нарушения функции левого желудоч­ка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) со снижением фракции выброса (ФВ) [3].

К факторам риска относят возраст женщин: стар­ше 30 лет или беременность в подростковом возрас­те; повторные роды; преэклампсию; анемию и при­менение токолитической терапии.

В патогенезе заболевания предполагают влияние воспаления, аутоиммунных нарушений, а также не­гативное воздействие пролактина. В ряде исследова­ний определяли повышенный уровень С-реактивного белка, гамма-интерферона, интерлейкина-6, раство­римого белка Fas/APO-1 [4][5][6][7]. Возможно, что вирус­ная инфекция имеет определенное значение в разви­тии данной патологии [8]. Есть данные о важной роли аутоиммунного ответа в патогенезе перипартальной КМП. У большинства пациенток с перипартальной КМП установлены высокие титры антител к миокар­диальным белкам [9]. В отличие от дилатационной, при перипартальной КМП обнаруживают высокие титры антител к тяжелым цепям миозина [10], корре­лирующие с клинической картиной и функциональ­ным классом хронической СН (ХСН).

Helfiker-Kleiner и соавт. [4][11] считают, что клю­чевую роль в патогенезе заболевания играет пролактин, который в условиях повышенного окислитель­ного стресса в миокарде расщепляется до фрагмента 16 кДа и вызывает мощное эндотелиальное повреж­дение и дисфункцию миокарда.

Терапия заболевания имеет свои особенности и зависит от времени развития (во время беремен­ности или после родов). Во время беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен­та (АПФ) противопоказаны. До родов рекомендуют гидралазин и пролонгированные нитраты. Диурети­ки в этот период используют с осторожностью, так как они снижают кровоток в плаценте. В период бе­ременности можно рекомендовать метопролол сукцинат или бисопролол. При необходимости в случае ФВ ЛЖ менее 30%, развития фибрилляции предсер­дий, наличия тромба в полости ЛЖ назначают нефракционированный гепарин или низкомолекуляр­ные гепарины.

Во время лактации могут быть использованы эналаприл и каптоприл, спиронолактон.

С целью блокады секреции пролактина для устра­нения неблагоприятного влияния пролактина 16 кДа применяют бромокриптин [12]. Препарат увеличива­ет ударный объем ЛЖ и уменьшает давление напол­нения ЛЖ. Присоединение к терапии бромокриптина улучшает ФВ ЛЖ и способствует клиническому восстановлению при перипартальной КМП [12][13][14]. Лечение бромокриптином должно сопровождаться назначением гепарина в профилактических дозах в связи с имеющимися сообщениями о развитии ин­фаркта миокарда у пациенток, принимавших препа­рат с целью прекращения лактации.

Перипартальную КМП сложно диагностировать в силу схожести проявлений СН в последний месяц беременности с проявлениями преэклампсии, мио­кардита. Несвоевременность диагностики перипартальной КМП в значительной мере связана с недо­статочной информированностью врачей об этой ред­кой патологии (рис.).

РИС. Перипартальная кардиомиопатия

FIG. Peripartum cardiomyopathy

Этиология

Факторы, которые провоцируют возникновение КМП:

• наследственность;
• спорадические генные мутации;
• вирусные, бактериальные, грибковые инфекции;
• метаболические нарушения;
• аутоиммунные заболевания;
• врожденные и приобретённые пороки сердца;
• опухоли сердца;
• гормональные сбои;
• воздействие токсинов;
• злоупотребление алкоголем;
• стресс.

Классификация и патогенез

Существует множество классификаций кардиомиопатий. Наиболее полной является клиническая классификация.

Среди кардиомиопатий выделяют:

I. Нозологические формы:

1. дилатационная;
2. гипертрофическая (обструктивная);
3. рестриктивная;
4. аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка;
5. воспалительная:
   • идиопатическая;
   • аутоиммунная;
   • постинфекционная;
6. специфические кардиомиопатии:
   • ишемическая;
   • клапанная;
   • гипертензивная;
   • дисметаболическая:
     • дисгормональная (тиреотоксикоз, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, феохромацитома, акромегалия, сахарный диабет);
     • наследственные болезни накопления (гемохроматоз, гликогенозы, болезнь Нимана-Пика и др.);
     • дефициты электролитов, нарушения питания, дефицит белка, расстройство метаболизма калия, дефицит магния, анемия, дефицит витамина В1 и селена;
     • Амилоидоз;
   • Мышечные дистрофии;
   • Нейромышечные расстройства;
   • КМП во время беременности;
   • Аллергические и токсические (алкогольная, радиационная, лекарственная).

II. Неклассифицированные кардиомиопатии:

1. Фиброэластоз;
2. Некомпактный миокард;
3. Дилатационная КМП с незначительной дилатацией;
4. Митохондриальная КМП.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Это наиболее распространенный форма кардиомиопатии у взрослых. В 20-30% имеет семейную историю заболевания. Чаще встречается у мужчин среднего возраста.

Прогрессирование дистрофических процессов в кардиомиоцитах ведет к дилатации полостей сердца, снижению способности миокарда к сокращению, нарушению систолической функции, и в последствии заканчивается хронической сердечной недостаточности. Возможно присоединение митральной недостаточности, нарушений кровотока в коронарных артериях, ишемии миокарда, диффузного фиброза сердца.

ДКМП — заболевание с множественной этиологией. У каждого пациента можно определить одновременно несколько факторов провоцирующих заболевание, таких как воздействие вирусов, алкогольная интоксикация, курение, аутоиммунные нарушения, изменения гормонального фона, аллергии и др.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Это генетически обусловленная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью. Генная мутация ведет к гипертрофии миоцитов, которые располагаются в миокарде хаотично. Увеличивается количество рыхлого интерстиция.

В основу патогенеза поставлена гипертрофия стенок миокарда левого (иногда — правого) желудочка. Объем желудочка не изменяется или уменьшается незначительно. Гипертрофия обычно асимметрична и вовлекает межжелудочковую перегородку. При проведении ЭхоКг обнаруживают присутствие систолического градиента давления в выносящем тракте.

Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП). Этот вид встречается наиболее редко и вовлекает в патологический процесс эндокард. Возникает как первичная патология (эндомиокардиальный фиброз и синдром Леффлера), так и вторичным вариантом вследствие других заболеваний (амилоидоз, системная склеродермия, гемохроматоз, токсические повреждения миокарда).

В основе патогенеза РКМП — накопление в интерстициальной ткани бета-амилоида, гемосидерина или продуктов дегрануляции эозинофилов вокруг сосудов. В дальнейшем это ведет к фиброзированию и деструкции сердечной мышцы. Ригидность стенок миокарда вызывают нарушение диастолического наполнения желудочков, повышение системного давления и давления в малом круге кровообращения. Систолическая функция и толщина стенок миокарда практически не изменяется.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия. Этот вид кардиомиопатий имеет наследственный характер (аутосомно-доминантный), хотя описаны и случаи отсутствия семейного анамнеза. Первые признаки кардиомиопатии появляются в детском и юношеском возрасте. Возникает в следствии генной мутации нарушается синтез структурных белков сердечной ткани. Основу патогенеза составляет постепенное вытеснение миокарда ПЖ фиброзной и жировой тканью. Это приводит к расширению его полости и снижению сократительной функции. Патогномоничный диагностический признак — образование аневризмы ПЖ.

Клиника и симптомы

Клиническая картина определяется основной триадой:

У 70-85% пациентов с ДКМП первым проявлением выступает прогрессирующая ХСН.

Главные симптомы:

• одышка при физических нагрузках, со временем и в покое
• мучительные удушья ночью;
• отеки конечностей;
• сердцебиение;
• болезненные ощущения в правом подреберье, увеличение живота;
• перебои в работе сердца;
• вертиго;
• обмороки.

При ГКМП на первый план выступают:

• одышка;
• давящие боли за грудиной;
• обмороки.

Пациенты с РКМП предъявляют жалобы на:

• сердцебиение, перебои в работе сердца;
• отеки;
• боли в правом подреберье.

При аритмогенной правожелудочковой КМП на первый план выступают:

• приступы головокружения;
• частые обмороки;
• перебои в работе сердца.

Клинический случай

В декабре 2007 г. на 20-й неделе беременности пациентка П. (на тот момент 28 лет) отметила появление одышки смешанного характера при ходьбе до 20 м, сердцебиение, утомляемость. Данные симптомы связала с присоединением ОРВИ (отмечала субфебрилитет, гриппоподобный синдром). Лечилась самостоятельно (по образованию врач-лаборант), в основном народными средствами. Однако впоследствии, несмотря на нормализацию температуры тела, симптомы сохранились, а к 34-й неделе беременности одышка стала беспокоить уже в покое, ночью и в горизонтальном положении, усиливалась при незначительной физической активности, появились сухой кашель, отеки нижних конечностей, продолжалось сердцебиение. Госпитализирована в перинатальный центр Саратова, где проведено родоразрешение путем кесарева сечения. Данные трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), выполненной в перинатальном центре, представлены в первом столбце таблицы. Через 13 суток после кесарева сечения пациентка переведена для дальнейшей диагностики и лечения в кардиологическое отделение № 1 ОКБ Саратова, где и продолжает наблюдаться в динамике.

Данные объективного осмотра пациентки: рост – 163 см, вес – 68 кг, индекс масса тела – 26 кг/м2. Температура тела – 36,6°C. Отеков на нижних конечностях нет. Одышка смешанного характера при ходьбе на 20 метров. Перкуторно определялось смещение левой границы сердца на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца ослабленные, систолический шум на верхушке, связанный с I тоном, убывающий, занимает 2/3 систолы, усиливается на выдохе, проводится в подмышечную область, акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений – 120 в минуту. Арте-риальное давление – 100 и 80 мм рт.ст.

Оценка клинических проявлений и результатов ЭхоКГ, а также хронология развития выявленных гемодинамических нарушений на фоне беременности отчетливо продемонстрировали, что, согласно полученным данным, соответствовавшим диагностическим критериям ПКМ [4, 5], у пациентки выявлена именно эта патология. Внимание кардиологов привлекали высокие величины некоторых острофазовых показателей (ревматоидный фактор – РФ, С-реактивный белок – СРБ), при этом маркеры некроза миокарда были в норме (КФК – 18,3 ЕД/л, КФК-МВ – 8,1 ЕД/л, тропонины – I,T отрицательные). Повышение показателей СРБ и РФ вызывало сомнение в правильности постановки диагноза, т.к. могло свидетельствовать об инфекционном либо ревматическом процессе. При этом отрицательные маркеры некроза миокарда, повышение уровня которых в большинстве случаев сопровождает миокардиты, вызывали сомнения в плане воспалительного характера поражения миокарда и в большей степени свидетельствовали в пользу наличия кардиомиопатии. Для исключения ревматического процесса дополнительно были исследованы следующие показатели: антистрептолизин О, LE-клетки, антитела к ДНК (класс IgG), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), результаты оценки которых были отрицательными. В ходе консилиума в составе ревматологов диагноз ревматического поражения сердца был исключен.

Следует отметить, что, по данным, накопленным в литературе к настоящему времени, значительная роль в патогенезе ПКМ у пациенток с данной патологией отводится воспалительному компоненту, что подтверждается повышением таких показателей, как фактор некроза опухоли α, интерферон γ, интерлейкин-6, apo-1, СРБ [8]. Таким образом, в нашем клиническом случае повышение ряда острофазовых показателей укладывалось в клиническую картину ПКМ.

Определенный интерес представляют взаимоотношения ПКМ и миокардита. После исключения у пациентки ревматического процесса у кардиологов оставалась версия об инфекционном миокардите, который мог развиться на фоне ОРВИ, указание на которую имеется в анамнезе пациентки.

Клинические и патогенетические взаимоотношения ПКМ и миокардита не до конца ясны и служат предметом дальнейшего изучения. С одной стороны, у больных ПКМ описана патоморфологическая картина некроза кардиомио-цитов на фоне интерстициального и периваскулярного воспаления [9]. Есть данные, что миокардит часто предшествует развитию ПКМ [10] и имеет высокую распространенность среди пациенток на фоне этого заболевания (от 29 до 100%) [11]. Другие авторы указывают на достаточно редкое сочетание ПКМ и миокардита [12, 13]. В случае нашей пациентки судить о первичном развитии миокардита, предшествовавшего ПКМ, сложно, для этого необходимы высокоинформативные визуализирующие методы обследования.

В любом случае наблюдение пациентки П. в динамике демонстрирует сохранение стойкой дисфункции миокарда левого желудочка и в развитии хронической сердечной недостаточности, требующей соответствующей симптоматической терапии.

Объем терапии, проведенной пациентке в стационаре: торасемид 10 мг в сутки, спиронолактон 100 мг в сутки, периндоприл 4 мг в сутки, карведилол 12,5 мг в сутки, ивабрадин 10 мг в сутки. На амбулаторный этап больная была выписана с рекомендациями продолжить данную терапию в полном объеме.

Спустя 3 месяца (март 2008 г.) пациентка поступила в отделение кардиологии № 1 повторно. Отмечена нормализация всех острофазовых показателей, которые оставались в пределах нормы и при последующих госпитализациях, при этом сохранялась систолическая дисфункция миокарда по данным ЭхоКГ.

С 2009 по 2017 г. пациентка ежегодно проходила обследование и лечение в кардиологическом отделении № 1 ОКБ Саратова. На рисунке представлен анализ жалоб и симптомов пациентки по некоторым годам госпитализаций. Остановиться следует на присоединении с 2008 г. перебоев в работе сердца, которые, по результатам ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ, были обусловлены частыми полиморфными желудочковыми экстрасистолами. Сохранение экстрасистолии в динамике на фоне постоянного приема β-адреноблокаторов потребовало усиления антиаритмической терапии, назначался амиодарон, эффект от которого был положительным, однако у пациентки были выявлены его побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, кожной сыпи, в связи с чем в дальнейшем пациентке был назначен этацизин 100 мг/сут. С 2011 г. у больной регистрируется дислипидемия (общий холестерин до 5,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 4,0 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности – 1,8 ммоль/л, триглицериды – 0,7 ммоль/л, индекс атерогенности – 3,4). Рекомендована гипохолестериновая диета, которой пациентка старалась придерживаться около 5 лет, в настоящее время рассматривается вопрос о назначении статинов. Динамика данных ЭхоКГ представлена в таблице.

Основные симптомы и данные ЭхоКГ на момент последней плановой госпитализации пациентки П. (37 лет) в августе 2017 г. представлены в таблице и на рисунке. Пациентка продолжает постоянный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл 2,5 мг в сутки), β-адреноблокаторов (карведилол 25 мг в сутки), спиронолактона 50 мг в сутки, этацизина 100 мг в сутки. Продолжает свою трудовую деятельность. Инвалид 3-й группы. Одышка беспокоит только при ходьбе на 300–400 метров. Перебои в работе сердца беспокоят значительно реже (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ: редкие наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы). Госпитализируется в отделение кардиологии 1 раз в год. Следует отметить, что, будучи медицинским работником, пациентка демонстрирует высокую приверженность проводимой терапии, что является немаловажным фактором в достижении определенных положительных результатов лечения.

Патогенез

Неизвестный фактор стимулирует оксидативный стресс, который, в свою очередь, активирует в кардиомиоцитах катепсин D – белок, расщепляющий гормон пролактин на фрагменты. Один из них, 16кДа фрагмент, обладает кардиотоксическим эффектом, вызывает вазоконстрикцию, дисфункцию и запрограммированную гибель клеток миокарда, подавляет пролиферацию эндотелиальных клеток сосудов.

Все это приводит к расширению полостей сердца, ухудшению насосной функции миокарда правого и левого желудочка. Патоморфологические изменения при перипартальной кардиомиопатии неспецифичны и схожи с таковыми при миокардитах. Выявляется диффузная дегенерация, очаги миоцитолиза, некроза, фиброза, умеренная гипертрофия волокон миокарда.

Диагностика

Симптомы – боли в области грудины и за ней, сильная утомляемость, головная боль, одышка, возникающий по ночам кашель, отеки, тяжесть в ногах могут вызвать подозрение на развитие кардиомиопатии. При первичном осмотре больного врач:

• выявляет признаки, сопровождающие сердечную недостаточность;
• обращает внимание на наличие синюшного оттенка кожных покровов, увеличение размеров вен, находящихся в области шеи;
• выслушивает тон сердца при помощи стетоскопа;
• проводит пальпацию и перкуссию области грудной клетки и сердца.

Для подтверждения диагноза пациенту необходимо комплексное обследование организма. Его проводят с помощью инструментальной диагностики:

• электрокардиография – в результате исследования врач получает данные о наличии гипертрофии стенок желудочков сердца, его предсердий;
• суточный ЭКГ-мониторинг;
• ультразвуковое исследование методом ЭХО-кардиография с дуплексным сканированием, которое позволяет оценить состояние органа, особенности кровотока;
• рентгенографическое обследование сердца с ангиографией (используется рентгенографическое оборудование и контрастное вещество, которым заполняют сердечные артерии) при котором врач видит достоверную картину, позволяющую оценить размеры сердца, состояние сосудов, кровоток;
• магниторезонансная и компьютерная томография – высокоинформативный метод используется для оценки состояния и выявления патологических изменений сердца, позволяющий увидеть особенности его строения;
• биопсия сердечной ткани — исследование позволяет точно определить вид и степень поражения сердечной ткани.

Комплексный подход предполагает проведение сразу нескольких исследований для выявления признаков кардиомиопатии сердца. Выбор конкретного метода зависит от наличия оборудования в клинике, наличия очереди для поведения диагностики, так как во многих случаях требуется оперативная информация для подтверждения диагноза для пациента.