Ощущение жжения в горле и пищеводе

Изжога в горле

Изжога в горле — это субъективно неприятные ощущения в области глотки, которые проявляются в виде жжения и дискомфорта, спровоцированных попаданием агрессивного желудочного содержимого. Эпизодическая изжога обусловлена пищевыми погрешностями или вредными привычками. Сочетание симптома с отрыжкой, болями в животе, нарушениями стула указывает на патологию ЖКТ. Для выявления причины жжения применяют эндоскопические и рентгенологические методы, осмотр ЛОР-органов. Чтобы уменьшить выраженность симптома, используют антациды, прокинетики, антисекреторные препараты.

Жжение и дискомфорт в глотке могут отмечаться у абсолютно здоровых людей. Наиболее распространенной причиной таких симптомов являются погрешности в диете: злоупотребление острой или соленой пищей, кофеинсодержащими напитками, которые вызывают повышение производства соляной кислоты, ее забрасывание в горло. Причинами изжоги также могут быть курение и частое употребление алкоголя. Жжение часто наблюдается у беременных, особенно во втором и третьем триместрах, что связано с повышением внутрибрюшного давления и рефлекторным открытием кардиального сфинктера.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР)

Обратный заброс агрессивного содержимого желудка в полость глотки и гортани является основной причиной развития изжоги в горле. Механизм заболевания связан с несогласованной работой верхнего и нижнего сфинктеров пищевода при постоянном расслаблении сфинктеров гортаноглотки. В результате регургитации (обратного заброса) жидкого содержимого с рН ниже 4 раздражается слизистая оболочка горла. Важную роль в прогрессировании ларингофарингеального рефлюкса играет нарушение рефлекторных реакций гортани на раздражитель.

Для клинической картины ЛФР характерно сочетание изжоги и неспецифических респираторных жалоб: эпизодического сухого кашля, слизистых выделений из ротоглотки, усиленного образования слюны. Иногда ощущения описываются пациентами как сдавливающий «комок в горле». Важный признак расстройства — усугубление неприятной симптоматики в горизонтальном положении, обусловленное попаданием в верхние дыхательные пути большего количества желудочного сока.

Нарушения кислотопродуцирующей функции желудка

Появление изжоги может вызываться усиленной выработкой соляной кислоты обкладочными клетками тела желудка, что провоцирует открытие кардиального сфинктера и заброс химуса (жидкой, частично переваренной пищи) в глотку. Зачастую симптом сочетается с жжением и болезненностью за грудиной. Дискомфортное ощущение в горле также развивается из-за снижения кислотопродукции и застоя химуса. В этом случае неприятные ощущения потенцируются органическими кислотами, которые в большом количестве вырабатываются при разложении пищи в желудке. Обычно к жжению в глотке приводят:

• Гастрит. На начальных этапах воспаления слизистой, вызванного воздействием бактериальной флоры, продукция соляной кислоты существенно повышается. Снижение рН желудочного сока в комбинации с несогласованными сокращениями сфинктеров приводит к забросу содержимого в вышележащие отделы ЖКТ с ощущением изжоги в горле. Болезнь также проявляется кислой отрыжкой, запорами и болями в эпигастрии.
• Язвенная болезнь. Формирование язвенного дефекта в слизистой, вызванное повышением факторов агрессии и снижением факторов защиты, всегда протекает с выраженными диспепсическими нарушениями. При язве желудка изжога обусловлена нарушением моторики и зиянием кардиального сфинктера. При язвах 12-перстной кишки наблюдается дуодено-гастральный рефлюкс, на фоне которого слизистая горла раздражается дуоденальным содержимым.
• Гастринома. Гастринпродуцирующая опухоль, расположенная в поджелудочной железе или антральном отделе желудка, провоцирует неконтролируемое повышение секреции соляной кислоты, которое не зависит от приема пиши. При этом определяется кислая отрыжка, изжога в глотке и жжение за грудиной, сильные боли в эпигастральной области. Состояние усугубляется присоединением стеатореи, развивающейся при нарушениях всасывания пищи.
• Пилоростеноз. Переход между желудком и двенадцатиперстной кишкой зачастую сужается при рубцовых процессах привратника, что сопровождается угнетением выработки соляной кислоты, вызывает длительный застой частично переваренных пищевых масс. В результате происходит разложение макромолекул с образованием органических кислот. Растяжение желудочной стенки запускает обратную перистальтику и способствует кислотному забросу в глотку.
• Атрофический гастрит. Болезнь имеет аутоиммунную природу или возникает на поздних стадиях бактериального гастрита, когда произошло полое разрушение обкладочных клеток слизистой. Изжога связана с повышенным образованием молочной и пировиноградной кислот вследствие разложения и гниения непереваренной пищи. Жжение сочетается с тухлой отрыжкой, рвотой съеденной пищей, чередованием запоров и диареи.

Другие заболевания органов пищеварения

Ощущение изжоги в горле часто свидетельствует о болезнях нижележащих отделов пищеварительной системы. Жжение и боль в гортаноглотке иногда выявляются при раздражении и эрозиях слизистой на фоне попадания тонкокишечного содержимого с большим количеством желчных кислот. Вторичные нарушения моторной функции гладкой мускулатуры ЖКТ и дискоординация желудочных сфинктеров усугубляют симптоматику. Основными причинами изжоги становятся:

• Дуоденит. Диспепсические расстройства наряду с болевым синдромом являются основными признаками воспаления двенадцатиперстной кишки. Жжение в горле возникает из-за раздражающего действия соляной кислоты и желчных кислот на слизистую оболочку глотки. Неприятные ощущения сочетаются с тошнотой и рвотой, склонностью к неустойчивости стула, горькой отрыжкой. Холецистоподобная форма расстройства протекает по типу желчной колики.
• Ферментная недостаточность. Изжога при снижении экзокринной функции поджелудочной железы служит признаком обострения хронического панкреатита и нарушений моторики ЖКТ, вызванных дуодено-гастральным рефлюксом. Характерными признаками являются стеаторея и лиенторея — выделение жидкого стула сероватого цвета с непереваренными остатками пищи. Мальабсорбция приводит к быстрой потере веса.
• Периспленит. Изжога при воспалении капсулы селезенки обычно имеет нервно-рефлекторный характер и обусловлена нарушением желудочной моторики. Симптом сопровождается жгучей болью в левом подреберье, которая отдает в лопатку, левую руку и кардиальную область. Типично сочетание болевого синдрома с повышением температуры тела, признаками общей интоксикации организма. Неприятные проявления усиливаются при физической нагрузке, кашле, чихании.
• Синдром приводящей петли. Частые эпизоды застоя перевариваемой пищи в слепом участке кишки при болезни оперированного желудка приводят к растяжению кишечника и ее забрасыванию обратно в желудок. Гладкая мускулатура желудочной стенки рефлекторно сокращается, далее агрессивный химус поступает в пищевод и глотку. Кроме жгущих ощущений в горле возможна рвота после приема пищи, чувство тяжести и распирания в эпигастрии, снижение веса.

Неврологические заболевания

Диспепсические расстройства при патологии центральной нервной системы зачастую спровоцированы нарушениями регуляции вегетативной иннервации брюшных органов. Такие симптомы, как изжога, тошнота, боли в животе, обычно служат признаками висцеральных пароксизмов. Неприятные ощущения со стороны ЖКТ зачастую комбинируются с другими типами вегетативных реакций: бледностью, повышенной потливостью, учащенным сердцебиением. Жгущее ощущение в области горла обусловливают:

• Височная эпилепсия. Изжога и другие диспепсические расстройства возникают вследствие вовлечения в патологический процесс вегетативных центров, отвечающих за иннервацию внутренних органов. Эти симптомы проявляются как отдельными соматосенсорными пароксизмами, так и в виде «ауры» перед типичным эпилептическим приступом. Со временем эпилепсия приводит к эмоциональным и интеллектуальным нарушениям.
• Алкогольная энцефалопатия. Жжение, дискомфорт в горле, тошнота и рвота, нарушения стула являются предвестниками заболевания. Они связаны с местным и общетоксическим влиянием этанола и его метаболитов. Развернутая клиническая картина болезни характеризуется зрительными и слуховыми галлюцинациями, сменой периодов хаотичного возбуждения и угнетения ЦНС. В тяжелых случаях мозговая дисфункция переходит в психоорганический синдром и слабоумие.

Болезнь Иценко-Кушинга

Изжога при гиперпродукции гормонов коры надпочечников формируется вследствие усиления выработки гастрина и соляной кислоты в желудке. Снижение кислотности желудочного сока и нарушения моторики верхних участков пищеварительного тракта вызывают поступление кислотного содержимого в гортаноглотку. Кроме диспепсии при болезни Иценко-Кушинга определяются патогномоничные признаки патологии: кушингоидная внешность (значительные отложения жира в области туловища, лунообразное лицо), багровые стрии (растяжки кожи) на бедрах и животе, сердечно-сосудистая патология.

Вирусные инфекции

Сочетание диспепсических нарушений с респираторными симптомами характерно для кори у детей младшего возраста. Периодическое забрасывание желудочного химуса связано с функциональными нарушениями моторики ЖКТ вследствие общей интоксикации и специфического действия возбудителя. Изжога в горле является вторичным неспецифическим признаком, возникающим на фоне основных проявлений: слезотечения, серозного ринита, сухого кашля. Разрушение эпителиального слоя под действием вирусных частиц усугубляет жгущие ощущения в гортаноглотке.

Причины

Причин эзофагита может быть множество: от механических травм и химического повреждения слизистой оболочки до инфекционных заболеваний. Существуют формы заболевания, ассоциированные с гастритом. В таком случае развитие эзофагита нередко провоцирует заброс кислоты из желудка. Такая патология носит особое название гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

К наиболее частым причинам относят:

1. Механические повреждения. К этой категории относят термические ожоги слизистой, порезы твердыми или острыми предметами, проглатывание инородных тел.
2. Повреждение химическими веществами.
3. Развитие аллергической реакции на продукты питания, затрагивающей слизистую пищевода.

Чаще всего наиболее тяжелые последствия наблюдаются после ожогов (термических и химических). Инфекционный эзофагит, как правило, развивается на фоне общего снижения иммунитета. У здоровых людей вирусные и бактериальные агенты не задерживаются в области пищевода.

Инфекционный эзофагит может быть осложнением гриппа, дифтерии и других вирусных и бактериальных заболеваний. Отдельно выделяют кандидозный эзофагит, возникающий при поражении слизистой грибковой флорой.

Хронический эзофагит

Отдельным списком выделяют причины хронического эзофагита:

1. Привычка употребления очень горячей пищи и напитков.
2. Пристрастие к алкоголю.
3. Рефлюкс-эзофагит, вызванный раздражением слизистой кислым или щелочным рефлюктатом из желудка.
4. Работа, провоцирующая вдыхание едких паров.
5. Обменные нарушения: витаминная недостаточность, интоксикация.
6. Идиопатический эзофагит – этиология неясна.

Для каждой формы предусмотрено свое лечение, поэтому на стадии диагностических мероприятий важно выяснить разновидность и причины заболевания.

Причины появления изжоги

Симптом не всегда может являться проявлением болезней желудочно-кишечного тракта. Чаще всего изжога обусловлена нарушениями питания и поведения человека. Основные факторы, способствующие развитию симптома:

· Переедание (употребление большого количества пищи за один прием приводит к растяжению желудка, из-за чего сфинктер смыкается не полностью);

· Курение и употребление кофе (оказывают расслабляющее влияние на мышцы);

· Лежачее положение после еды;

· Лишний вес (повышенное давление в брюшной полости способствует расслаблению сфинктера);

· Чрезмерное употребление особых продуктов (симптом возникает при употреблении большого количества шоколада, жареного и острого, свежей выпечки);

· Прием некоторых препаратов (противовоспалительные средства и анальгетики, принимаемые на голодный желудок);

· Беременность (также образуется повышенное давление в брюшной полости);

· Тесная одежда, тугой ремень (повышают давление в брюшной полости, способствуют возврату пищи в пищевод).

Если симптом начинает беспокоить каждую неделю и чаще, то можно заподозрить заболевание желудочно-кишечного тракта 2 . Механизм изжоги остается неизменным, но его запускают следующие болезни:

· ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Характеризуется хроническим ослаблением пищеводного сфинктера.

· Гастрит, сопровождающийся повышением кислотности в желудке. Хроническое воспаление слизистой желудка, часто связанное с активностью Хеликобактер Пилори.

· Язвенная болезнь. Образование язвенных дефектов на слизистой оболочке желудка.

· Холецистит и другие нарушения работы желчного пузыря. Формируется заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок, а оттуда в пищевод. Часто сопровождается дополнительной горечью во рту.

Симптоматические препараты помогают убрать дискомфорт в определенный момент, но не избавят от него навсегда.

Болезни ЖКТ

Заболевания пищеварительной системы часто вызывают сухость и жжение в горле, что в большинстве случаев связано с аспирацией желудочного сока и изменением уровня pH в слюне.

Сопутствующими клиническими проявлениями патологий ЖКТ является ощущение горечи во рту, боль в правом подреберье, тяжесть в желудке и метеоризмы. Почему горит в горле и как избавиться от ощущения? Наличие патологического симптома может быть следствием развития таких заболеваний, как:

• гастрит – острое воспаление желудка, которое связано с воздействием химических раздражающих веществ – медикаменты, некачественные продукты питания и т.д.; к числу характерных клинических проявлений болезни можно отнести частые отрыжки, тошноту, изжогу и срыгивание, вследствие чего возникает сухость слизистых оболочек глотки;
• рефлюкс-эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное ретроградным продвижением содержимого желудка в дыхательные пути; боли и ощущение кома в гортани, изжога, тошнота и рвотные позывы являются типичными проявлениями патологии пищеварительной системы;
• желудочная ахилия – атрофия желез желудка, возникающая на фоне недостатка соляной кислоты в желудочном соке; угнетение секреторной функции желудка приводит к появлению изжоги и рвоты, что и становится основной причиной раздражения слизистой оболочки глотки.

В случае появления кислого привкуса во рту, тошноты и жжения в горле нужно обратиться за помощью к гастроэнтерологу. Это может свидетельствовать о развитии воспалительных процессов в желудке, пищеводном сфинктере и других отделах ЖКТ.

Несвоевременное устранение дискомфорта в глотке, вызванного нарушениями в работе пищеварительной системы, может стать причиной развития стриктуры.

Это только небольшая изжога или что-то более серьезное?

На сайте GastroScan.ru в разделе Литература имеется подраздел «Популярная гастроэнтерология», содержащий публикации для пациентов по различным аспектам гастроэнтерологии.

Это только небольшая изжога или что-то более серьезное?

Содержание

Насколько широко распространена изжога?

Более 60 миллионов американцев испытывают изжогу не реже одного раза в месяц. В некоторых исследованиях полагают, что более 15 миллионов американцев испытывают изжогу каждый день. Изжога чаще встречается у людей пожилого возраста и беременных женщин.

Что это: изжога или ГЭРБ?

Каковы причины изжоги и ГЭРБ?

Чтобы понять, что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), надо разобраться, что вызывает изжогу. Большинство людей испытывает изжогу, если слизистая оболочка пищевода в течение длительного промежутка времени контактирует с большим количеством желудочного сока. Желудочный сок состоит из кислоты, пищеварительных ферментов и других вредных для пищевода веществ. Продолжительный контакт кислого желудочного сока со слизистой пищевода повреждает пищевод и вызывает ощущения жжения и дискомфорта. В норме мышечный клапан в нижней части пищевода, называемый нижний пищеводный сфинктер (НПС), не пропускает кислоту из желудка в пищевод. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни НПС расслабляется так часто, что позволяет кислому содержимому желудка попадать обратно в пищевод.

Как лечится эпизодическая изжога?

Во многих случаях врачи считают, что от эпизодической изжоги можно избавиться, изменив образ жизни и принимая безрецептурные медикаменты.

• исключение из рациона продуктов и напитков, которые способствуют возникновению изжоги: шоколада, кофе, мяты, жирной или острой пищи, продуктов из томатов, алкогольных напитков
• отказ от курения; курение тормозит секрецию слюны, которая является главной буферной жидкостью организма, противостоящей кислоте желудочного сока; табак также может стимулировать продукцию кислоты и расслабление мышц нижнего пищеводного сфинктера, способствуя, таким образом, рефлюксам и изжоге
• уменьшение веса, если он избыточен
• воздержание от еды течение 2-3-х часов перед сном
• если эпизоды изжоги не часты, прием имеющихся в свободной продаже в аптеках кислотонейтрализующих антацидных средств, Н₂-блокаторов или ингибиторов протонной помпы, некоторые из которых стали безрецептурными.

Большое количество американцев для избавления от небольших недомоганий желудочно-кишечного тракта и редкой изжоги принимают безрецептурные лекарства (over-the-counter; OTC), включая антациды и другие препараты, имеющиеся в свободной продаже. В 1995 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило для лечения редкой изжоги продажу без рецептов важного класса лекарств, понижающих кислотность в желудке, — Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов, отличающихся от рецептурных вариантов этих же лекарств меньшей дозировкой. Ожидается, что FDA разрешит для лечения эпизодической изжоги безрецептурную продажу другого класса понижающих кислотность в желудке препаратов — ингибиторов протонной помпы (ИПП), также в более низких дозах, чем продаваемых по рецептам. Хотя эти уменьшенные дозы, как снижающие симптомы и/или дискомфорт при эпизодических изжоге, были одобрены FDA, они не признаны FDA как лекарства, вылечивающие эзофагит. FDA считает, что для лечения эзофагита лучше применять рецептурные лекарства, например, ингибиторы протонной помпы в предусмотренных дозировках, периодичности и регулярности приема.

Безрецептурные препараты играют важную роль при оказании помощи от изжоги и других проявлений диспепсии. Частые эпизоды изжоги или дискомфорта в желудочно-кишечном тракте могут быть симптомами более серьезных заболеваний и состояние пациента может ухудшиться в отсутствии адекватного лечения. Если вы используете безрецептурный препарат чаще, чем два раза в неделю, вы должны обратиться за консультацией к врачу, который может подтвердить конкретный диагноз и разработать план лечения, в том числе с использованием препаратов, доступных только по рецепту.

Примечание переводчика. Безрецептурными лекарствами, применяемыми для лечения изжоги и ГЭРБ и в США, и в России являются антациды, альгинаты (в России — Гевискон). В США к безрецептурным (over-the-counter) относят также Н₂-блокаторы и ингибиторы протонной помпы, содержащие пониженную дозу действующего вещества (например, 20 мг омепразола, 15 мг лансопразола и т.д.). В России также в последнее время стали появляться безрецептурные формы ингибиторов протонной помпы, например, содержащие 10 мг омепразола капсулы ортанола, при том что ортанол, содержащий 20 и 40 мг омепразола, прода ё тся в России по рецепту.

Почему изжогу и ГЭРБ нельзя оставлять без внимания?

Если изжога не устраняется с помощью изменений в образе жизни, а безрецептурные лекарства требуются два или более раз в неделю, или симптомы остаются не устранёнными несмотря на прием лекарств, необходимо обращение к врачу с целью определения имеется ли у пациента ГЭРБ. Если ГЭРБ не лечить, возможно появление серьезных осложнений, таких как, например, сильная боль в груди, имитирующая сердечный приступ, стриктуры пищевода (сужение или непроходимость пищевода), кровотечения, предраковые изменения в слизистой оболочке пищевода, называемые пищеводом Барретта. Исследование, опубликованное в «Медицинском журнале Новой Англии» («The New England Journal of Medicine») в 1999 году показало, что пациенты с хронической, не леченой в течение многих лет изжогой имеют существенно более высокий риск развития рака пищевода, который в этом регионе среди других наиболее летальных форм рака выделяется значительными темпами роста заболевающих.

• дисфагия: затруднение глотания или ощущение, что пища застревает за грудиной
• кровотечение: рвота с кровью, или дёгтеобразный, черный кал
• захлебывающийся кашель: ощущение попавшей в трахею кислоты и вызывающей одышку, охриплость или осиплость голоса
• потеря веса.

Какие цели преследует лечение ГЭРБ?

ГЭРБ — это заболевание, проявляющееся днем в виде своих симптомов, и наносящее основной ущерб организму ночью. Лечение ГЭРБ должно предусматривать: 1) устранение симптомов; 2) излечение эзофагита и 3) предотвращение рецидивов эзофагита и развития осложнений. У многих пациентов ГЭРБ — хроническое, рецидивирующее заболевание. Долговременное лечение — это ключ к успеху; поэтому требуется непрерывная длительная, возможно пожизненная терапия, целью которой является избавление от симптомов или хотя бы их уменьшение, а также предотвращение осложнений. Тактика лечения различна у разных пациентов, для некоторых из них достаточно простых изменений образа жизни, а другим — необходимы рецептурные медикаменты.

Все лечение основано на попытках: а) уменьшить количество рефлюксов, забрасывающих агрессивное содержимое (рефлюксат) из желудка в пищевод, или б) сделать рефлюксат менее вредным для слизистой оболочки пищевода.

Лечение ГЭРБ

Изменение образа жизни

• Передняя (головная) сторона кровати должна быть приподнята. В простейшем варианте под две передние ножки подкладываются деревянные бруски размером 10×10 см. Однако их необходимо зафиксировать таким образом, чтобы ночью кровать случайно не упала с них. В качестве альтернативы можно положить под матрас клин из пенополиуретана (или другого материала) таким образом, чтобы голова была поднята на 15-25 см. Подушки не являются эффективным способом поднятия головы для предотвращения рефлюксов.
• Изменение режима питания и сна. Необходимо избегать принимать горизонтальное положение в течение двух часов после еды. Не есть, по крайней мере, за два часа до сна. Соблюдение этого правила уменьшит количество кислоты, секретированной в желудке для переваривания пищи в забрасываемом в пищевод рефлюксате.
• Отказ от обтягивающей одежды. Необходимо снизить вес, если ожирение вносит свой вклад в эту проблему.
• Изменение рациона питания. Не есть и не принимать продукты и медикаменты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), в частности жирное, шоколад и продукты, раздражающим образом действующие на слизистую пищевода (цитрусовые и томатный соки, возможно, перец).
• Отказ от привычек, способствующих развитию ГЭРБ. И курение и алкоголь понижают тонус НПС, в результате он не оказывает должного сопротивления нормальному для желудка давлению и кислое содержимое желудка чаще попадает в пищевод.

ГЭРБ имеет физиологические причины и часто не уменьшается только изменением образа жизни. Если безрецептурные лекарства требуют приема два или более раз в неделю или прием рецептурных или других медикаментов не дает избавления от симптомов, требуется обращение к врачу. Если от приема лекарств нет должного эффекта, возможно произошло привыкание организма к этим медикаментам.

Какие медикаменты часто назначают при ГЭРБ?

Рецептурные лекарства для лечения ГЭРБ включают Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов (Н₂-блокаторы) и ингибиторы протонной помпы (ИПП), уменьшающие продукцию кислоты в желудке, которая ухудшает симптоматику ГЭРБ, а её отсутствие способствует скорейшему заживлению пищевода, а также прокинетики, улучшающие моторику пищевода и ускоряющие, тем самым, очищение пищевода от кислоты.

Н₂-блокаторы, уменьшающие секрецию соляной кислоты в желудке, с середины 1970-х годов использовались для лечения ГЭРБ. Н₂-блокаторы, за счет уменьшения кислоты в желудке и, как следствие, в рефлюксате, забрасываемом в пищевод, способствуют уменьшению изжоги и заживлению лёгкой и умеренной степени воспаления пищевода — эзофагит. При приеме Н₂-блокаторов в стандартной дозе дважды в день симптомы ГЭРБ пропадают у 50 % пациентов. Для лечения эзофагита доза, возможно, должна быть увеличена. Н₂-блокаторы поддерживают ремиссию примерно у 25 % пациентов.

Н₂-блокаторы, как правило, дешевле, чем ингибиторы протонной помпы и могут обеспечить адекватное начальное лечение или служить в качестве поддерживающего средства у пациентов с легкими проявлениями ГЭРБ. Современные методы лечения ГЭРБ считают целесообразным, а в некоторых случаях более желательным использование ингибиторов протонной помпы в качестве первой линии терапии для некоторых пациентов, особенно тех, кто имеет более серьезные симптомы или у кого обнаружен эзофагит при эндоскопии. Ингибиторы протонной помпы необходимы для эффективной долгосрочной поддерживающей терапии у значительной части пациентов с изжогой и/или ГЭРБ.

Ингибиторы протонной помпы

Установлено, что ингибиторы протонной помпы (ИПП), вылечивают эрозивный эзофагит (тяжелую форму ГЭРБ) быстрее, чем Н₂-блокаторы. ИПП обеспечивают не только облегчение симптомов, но и, в большинстве случаев, устранение симптомов даже при изъязвлении пищевода. Исследования показали, что терапия ингибиторами протонной помпы может обеспечить полное заживление слизистой оболочки пищевода (эзофагита) в срок от 6 до 8 недель от 75 % до 100 % пациентов. Однако, хотя заживление пищевода может произойти за время от 6 до 8 недель, это не значит, что гастроэзофагеальные рефлюксы можно вылечить той же терапией за это же время. Целью терапии ГЭРБ является снижение симптомов до более комфортного для пациента уровня и предотвращение осложнений. Как отмечалось выше, современные подходы к лечению ГЭРБ признают, что изжога и ГЭРБ, как правило, рецидивирующие, потенциально хронические явления, и что после прекращения приема препаратов симптомы и повреждения слизистой будут часто возобновляться, и поэтому может потребоваться стратегия долгосрочной лечебной и поддерживающей терапии. Стандарты оказания медицинской помощи некоторых страховых компаний ограничивают использование ИПП определенным сроком, например, двумя-тремя месяцами, а другие даже цитируют утверждение FDA, о том, что ингибиторы протонной помпы надо принимать не более одного года, что означает, что эта терапия должна быть прекращена после года приема ИПП. Не существует каких-либо научно обоснованных данных, оправдывающих прекращение приема ИПП после одного года, так как такие пациенты будут обязательно иметь рецидив ГЭРБ. У всех гастроэнтерологов имеются пациенты, которые продолжают принимать ИПП в течение многих лет, чувствуют благодаря этой терапии себя хорошо и не имеют каких-либо неблагоприятных побочных эффектов. Инициативы по ограничению срока приема лекарства, как правило, связаны с попытками уменьшения объёма оплаты. Ежедневный прием ингибитора протонной помпы обеспечивает лучшую долгосрочную профилактику эзофагита, особенно в отношении купирования симптомов для больных со степенью эзофагита от умеренного до тяжелого, плюс эта форма лечения, как показывают публикации, позволяет поддерживать ремиссию в течение пяти лет.

Прокинетики

Прокинетики эффективны в cимптоматическом лечении легкой и умеренной ГЭРБ. Они повышают давление нижнего пищеводного сфинктера, тем самым усложняют «несанкционированное» попадание содержимого желудка в пищевод. Прокинетики за счет стимулирования моторики пищевода улучшают очистку пищевода от попавшей в него из желудка кислоты и способствуют уменьшению симптомов изжоги, особенно в ночное время. Последние события в значительной мере ограничили применение одного из препаратов этого класса, цизаприда. Цизаприд широко использовался в течение нескольких лет для лечении изжоги в ночное время и также применялся при купировании симптомов ГЭРБ у детей. Недавно редкие, но потенциально серьезные осложнения были зарегистрированы у некоторых пациентов, принимающих цизаприд. Эти осложнения проявляются при использовании цизаприда у пациентов с заболеваниями сердца. В марте 2000 года, производитель цизаприда объявил, что на основании консультаций с FDA принято решение прекратить сбыт этого лекарства. Цизаприд остается доступными через специальную программу только для пациентов, для которых не подходят другие схемы лечения и которые отвечают четко определенным критериям.

Может ли хирургическая операция быть целесообразной, если медикаментозное лечение не дает эффекта?

Хирургическая антирефлюксная операция может быть целесообразной, если другие способы лечения не помогают или если имеются и прогрессируют такие осложнения, как кровотечение, рецидивирующий стриктуры или метаплазия клеток слизистой оболочки пищевода (аномальная замена плоского многослойного цилиндрическим эпителием). Хирургическая операция улучшает естественный барьер между желудком и пищеводом, что предотвращает возникновение забросов кислоты. Для принятия решения об операции необходимы консультации гастроэнтеролога и хирурга. Всегда новые методы лечения и возможности маячат на горизонте. Имеется два новых эндоскопических метода лечения ГЭРБ, которые недавно были одобрены FDA, — наложение швов и радиочастотное облучение (процедура Стретта). Поскольку эти процедуры достаточно новы, мы не имеем какой-либо реальной информации относительно их долгосрочной эффективности. Они были утверждены FDA в значительной степени основываясь на данных, показывающих, что они могли бы помочь снизить ГЭРБ, по крайней мере в течение шести месяцев после лечения. По крайней мере, в обозримом будущем, пока не будут исследованы отдаленные результаты, большинство пациентов и врачей, скорее всего, будет придерживаться методов лечения, в отношении которых имеется значительно более богатый опыт, например, ингибиторами протонной помпы и другими кислотоподавляющими лекарствами и хирургией.

Сравнение эффективности разных видов лечения ГЭРБ

вид лечения	механизм действия	устра- нение симп- томов	выле- чива- ние эзофа- гита	лечение или пред- отвра- щение ос- ложнений	поддер- жание ремис- сии
антациды	нейтрализация кислоты	+1	0	0	0
безрецептурные H2-блокаторы	легкое подавление кислотопродукции	+1	0	0	0
прокинетики	увеличение тонуса нпс; продвижение кислоты из пищевода и желудка	+2	+1	0	+1
рецептурные H2-блокаторы	среднее подавление кислотопродукции	+2	+2	+1	+1
H2-блокаторы+ прокинетики	среднее подавление кислотопродукции; продвижение кислоты из пищевода и желудка	+3	+3	+1	+1
большие дозы Н2-блокаторов	среднее подавление кислотопродукции	+3	+3	+2	+2
ингибиторы протонной помпы	заметное подавление кислотопродукции	+4	+4	+3	+4
хирургия	улучшение барьера между желудком и пищеводом, препятствующего попаданию кислых рефлюксов	+4	+4	+3	+4
.

Значения шкалы эффективности: 0 — эффекта нет, +4 — почти 100 % эффект.

Кто такой гастроэнтеролог?

Гастроэнтеролог — это врач, который занимается диагностикой и лечением заболеваний пищеварительной системы. Большинство гастроэнтерологов сертифицировано специальным комитетом. После завершения обучения, общего для всех врачей-терапевтов, в отличие от других врачей, которые проходят дополнительное двухлетнее обучение для получения права работать терапевтом, гастроэнтерологи в течение еще 2-3 лет изучают вопросы, связанные с заболеваниями пищеварительной системы.

Какие виды исследований необходимы при ГЭРБ?

При отсутствии ясности, вызваны ли симптомы у пациента рефлюксами, или же он страдает от осложнений ГЭРБ, таких как дисфагия (проблемы при глотании), кровотечение, захлебывающийся кашель, или если состояние пациента не улучшается, несмотря на лекарственную терапию, лечащий врач или гастроэнтеролог может назначить проведение одного или нескольких из следующих диагностических исследований.

Рентгеноконтрастное исследование с барием

Для исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) пациент выпивает жидкую смесь с барием (иногда называемую «бариевой кашей»). Радиолог с помощью флюороскопа наблюдает прохождение бария через пищевод в желудок.

Пациент занимает различные положения на рентгеновском столе, в то время как радиолог наблюдает его ЖКТ. Также во время исследования делаются необходимые рентгеновские снимки.

Эндоскопия

Это исследование выполняется с помощью тонкой гибкой трубки с осветителем на конце, вводимой через рот в пищевод и желудок пациента. Обычно выполняется при помощи седативных средств. Это лучший способ определения эзофагита и пищевода Барретта.

Манометрия пищевода и исследование кислотности в пищеводе

Для исследования давления или кислотности в пищеводе пациенту вводят через нос тонкую, всего несколько миллиметров в диаметре, гибкую трубку в пищевод и желудок. Кроме того, для исследования гастроэзофагеальных рефлюксов выполняется Хроническая ГЭРБ может быть причиной опасных осложнений.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Рефлюксы часто бывают причиной загрудинных болей, астмы, хронического кашля, болезней уха, горла и носа

ГЭРБ может маскироваться под другие болезни

• Боль за грудиной. У больных ГЭРБ могут быть грудные боли похожие на стенокардию или боли в сердце. Как правило, они также имеют другие симптомы, как изжога и кислая отрыжка. Если врач говорит, что боль в груди исходит не от сердца, целесообразно исследовать пищевод. С другой стороны, если у пациента есть грудные боли, это не означает, что их источником является пищевод и, пока природа болей до конца не выяснена, необходимо рассматривать, как возможную причину, заболевание сердца и, ориентируясь на это, вызвать врача.
• Астма. Изжога может обострить астму. Последние исследования показывают, что большинство астматиков имеют кислый рефлюкс. К признаком того, что ГЭРБ может быть фактором, усугубляющим астму, относятся:
  • астма появилась в первый раз во взрослом возрасте
  • симптомы астмы усиливаются после еды, когда пациент принимает горизонтальное положение или после физических упражнений
  • симптомы астмы проявляются в основном ночью.
  • Болезни уха, горла, носа. Рефлюксы могут быть причиной хронического кашля, ангины, ларингита с охриплостью, постоянного желание прочистить горло, опухолей на голосовых связках. Если эти проблемы не исчезают при стандартном лечении, возможно их первопричиной является ГЭРБ.

  Хроническая ГЭРБ может быть причиной опасных осложнений

  • Пептические стриктуры. Стриктуры (сужения) пищевода появляются в результате хронической травмы кислотой и рубцевания нижней части пищевода. Больные жалуются на задержку проглатываемой пищи в нижней части пищевода. Изжога после формирования стриктуры может уменьшиться, так как при стриктурах просвет пищевода несколько перекрывается и рефлюксы происходят в меньшем количестве. Для лечения и профилактики пептических стриктур необходимо расширение пищевода и терапия ингибиторами протонной помпы.
  • Пищевод Барретта. Серьезным осложнением ГЭРБ является пищевод Барретта. При этом заболевании клетки слизистой пищевода заменяются клетками, аналогичными эпителоцитам кишечник. Пациенты с пищеводом Барретта могут меньше жаловаться на изжогу — и это хорошая новость. К сожалению, это предраковое состояние: больные пищеводом Барретта имеют примерно 30-кратное увеличение риска развития рака пищевода. Такие больные должны пройти эндоскопическое обследование квалифицированным гастроэнтерологом, знакомым с этим заболеванием.
  • Рак пищевода. Последние научные отчеты подтверждают, что если ГЭРБ не лечить в течение многих лет, это может привести к самым серьезным осложнениям — пищеводу Барретта и раку пищевода. Частую изжогу, испытываемую в течение нескольких лет, просто так игнорировать нельзя — задержка диагностики и лечения может иметь очень серьезные последствия. Увеличение риска рака пищевода у пациентов с многолетней ГЭРБ является наиболее важным моментом, из-за которого нельзя не обращать внимание на изжогу. У больных с хронической изжогой, рекомендуется визуально, с помощью эндоскопии, контролировать состояние слизистой пищевода и выявлять или подтверждать отсутствие каких-либо подозрительных или предраковых состояний, таких, как пищевод Барретта. Если у пациента изжога возникает два или более раз в неделю, ему необходимо обратиться к врачу, по всей вероятности, к гастроэнтерологу. В большинстве пациенту для оценки тяжести ГЭРБ и определения возможности наличия предракового состояния — пищевода Барретта должна быть сделана эндоскопия. Превентивная стратегия заключается в лечении ГЭРБ. Если ГЭРБ не лечить, может развиться рак пищевода. В настоящее время прогноз для больных раком пищевода неудовлетворительный.

  Игнорирование повторяющейся изжоги может привести к тяжелым последствиям

  ГЭРБ может протекать во многих формах, наиболее часто она сопровождается изжогой. Тяжесть изжоги определяется продолжительностью и частотой эпизодов изжоги и/или их интенсивностью. Так как слизистая оболочка пищевода чувствительна к содержимому желудка, постоянные и длительные воздействия этого содержимого могут быть причиной воспалений, язв, кровотечений и рубцеваний с обструкцией. Также возможно появление предракового состояния, которое называется пищеводом Барретта. Пищевод Барретта вызывают серьезные повреждения слизистой оболочки пищевода, при которых организм пытается защитить пищевод от кислоты, заменив его нормальную ткань клетками, аналогичными клеткам кишечника.

  Исследование, проведенное с целью определить, повышает ли длительность изжоги риск осложнений, установило, что воспаление пищевода не только увеличивается с продолжительностью симптомов рефлюкса, но и что пищевод Барретта также более часто диагностируется у тех пациентов, у которых в прошлом было воспаление слизистой пищевода, по сравнению с теми, у которых в истории болезни воспаление пищевода в прошлом отсутствует.

  Исследование связи хронической изжоги с раком пищевода

  За последние 20 лет в Соединенных Штатах резко увеличилась заболеваемость раком пищевода, которая является высоко летальной формой рака. Недавнее исследование связало хронические, давние, нелеченные изжоги с повышенным риском развития рака пищевода. По данным Lagergren с соавт., приведенным в исследовании, которое было опубликовано в «The New England Journal of Medicine», у пациентов, которые испытали хронические, нелеченные изжоги заметно повышен риск возникновения рака пищевода — редкого, но часто смертельного онкологического заболевания. По данным исследования, заболеваемость аденокарциномой пищевода была почти восемь раз больше среди страдающих частой (то есть два раза в неделю или чаще) изжогой по сравнению с лицами без таких симптомов, в то время как среди пациентов с многолетними, серьезными и невылеченными изжогами (например, частые симптомы в течение 20 лет), риск развития рака пищевода был в 43,5 раз выше, чем для тех, у кого не было хронической изжоги.

  Постоянные симптомы изжоги и рефлюкс игнорировать нельзя. Своевременно посетив врача, ГЭРБ можно вылечить и избежать тем самым серьезных проблем.

  Некоторые ключевые моменты в отношении ГЭРБ, которые следует запомнить

  • Изжога — распространенный, но требующий внимательного отношения симптом. Если изжога не вылечивается и становится хронической, многолетней и тяжелой, то риск рака пищевода многократно возрастает. Не игнорируйте частую изжогу — вместо этого проконсультируйтесь с Вашим врачом относительно эндоскопии и лечения, чтобы не откладывая избавиться от изжоги.
  • Если у Вас изжога случается редко, то облегчение может принести прием антацидов, H2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы (которые в настоящее время в США в пониженной дозировке можно приобрести без рецепта).
  • Если вы испытываете изжогу два или более раз в неделю, у Вас, возможно, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая, если ее не лечить, чревата серьезными осложнениями.
  • Если вы принимаете лекарства от изжоги два или более раз в неделю, или если вы принимаете безрецептурные или рецептурные лекарства, но изжога сохраняется, необходимо обратиться к врачу (по возможности, к гастроэнтерологу).
  • ГЭРБ имеет объективные причины, и возникает не по вине пациента и лечение ГЭРБ требует обязательного обращения к врачу.
  • Если не лечить длительную, тяжелую и хроническую изжогу или ГЭРБ, то возможно развитие рака пищевода. Не игнорируйте частые изжоги — вместо этого проконсультируйтесь с врачом относительно эндоскопии и лечения в целях раннего избавления от изжоги и симптомов ГЭРБ.
  • ГЭРБ играет значительную роль в развитии астмы, хроническом кашле и заболеваниях уха, горла и носа. Такую связь называют экстрапищеводными проявлениями ГЭРБ. Эта связь далеко не всегда очевидна, но если перечисленные заболевания плохо лечатся стандартными средствами, их связь с ГЭРБ требует обязательного исследования.
  • В настоящее время, при эффективном лечении, с использованием всего диапазона назначенных лекарственных препаратов и других методов лечения, можно избавиться от симптомов ГЭРБ, избежать возможных осложнений и восстановить высокое качество жизни, которое Вы, безусловно, заслуживаете.

  Источник: Американская коллегия гастроэнтерологов. Digestive Disease Specialists Committed to Quality in Patient Care. Is it just a little HEARTBURN or something more serious?

  Рисунок «understanding gerd» взят из оригинала брошюры, остальные иллюстрации добавлены при переводе. Рисунок 2 взят из статьи Бутова М.А. с соавторами, рисунок оперированного желудка из автореферата Васнёва О.С.