Мраморная болезнь (остеопетроз)

Существует ряд заболеваний проявляющихся на раннем этапе течения как стандартный воспалительный процесс. Однако, при обследовании и лечении таких пациентов, возникают определённые трудности. Одним из таких редких заболеваний является мраморная болезнь.

Остеопетроз (мраморная болезнь, врождённый злокачественный остеопетроз, генерализованный остеосклероз, болезнь Альберс-Шенберга) — группа редко встречающихся наследственных заболеваний костной системы, характеризующаяся повышением плотности костной ткани.

Впервые данное заболевание описано немецким рентгенологом Albers-Schonberg в 1904 году. Термин остеопетроз ввел Karshner в 1926 году.

Повышенная плотность костей скелета при остеопетрозе обусловлена нарушением дифференцировки и функции остеокластов. По данным Международного Общества Скелетных Дисплазий (ISDS, 2006г) все заболевания, характеризующиеся повышением плотности костной ткани, подразделяются на группы на основании данных клинической картины, формы наследования и патогенеза заболевания.

Термин остеопетроз включает в себя группу различных заболеваний и состояний сопровождающихся системным склерозированием костной ткани и различающихся по клиническому течению: от форм с бессимптомным течением до тяжелейших состояний, заканчивающихся летальным исходом в раннем детском возрасте (до 3-х лет).

Наиболее часто встречающимися формами остеопетроза являются: младенческая (аутосомно-рецессивная, злокачественная), промежуточная (аутосомно-рецессивная), поздняя (аутосомно-доминантная, остеопетроз взрослых).

Распространённость данного заболевания колеблется от 1 на 100 000 до 1 на 500 000 человек [1] . Исключением является республика Чувашия, где аутосомно-рецессивный остеопетроз распространён с частотой 1 на 3879 человек [3] . Также, широкое распространение остеопетроз получил на Коста-Рике — 3-4 новорождённых на 100 000 человек [2] .

Причины развития остепетроза

Полностью этиология болезни не выяснена. Большинство авторов склоняются к наследственному генезу.

В последнее время были выявлены определенные гены, которые при мутации кодируют белки, отвечающие за полноценное образование остеокластов. Остеокласты – это клетки, способные разрушать костную ткань. Остеобласты – это клетки, формирующие кость. Из-за неправильного действия генов происходит сдвиг равновесия между этими клетками. Остеобласты не могут правильно резорбировать кальций, в результате происходит нарушение кальциевого обмена. В итоге появляется избыточное надкостничное окостенение скелета, кость уплотняется, а костномозговое пространство становится недостаточным для нормального кроветворения.

Клиническая картина

В. Мак-Кьюзик выделил две формы М. б. Одна из них — аутосомно-рецессивная, к-рая называется также злокачественной формой. Другая — аутосомно-доминантная — относительно доброкачественна. Злокачественная форма выявляется очень рано, иногда еще в утробном или в раннем детском возрасте. При ней поражается весь скелет, резко нарушается кроветворение (см:.). Главными клин, проявлениями второй формы являются переломы (см.) и остеомиелит (см.). Выявляется она сравнительно поздно, иногда даже у людей зрелого или пожилого возраста.

Клинические признаки заболевания весьма разнообразны и зависят от возраста больного, остроты заболевания; наблюдается анемия, резкое снижение остроты зрения или слепота у новорожденных или младенцев, остеомиелиты, особенно нижней челюсти, переломы костей.

Больные с М. б. в большинстве случаев низкого роста, несколько инфантильны, подкожная клетчатка слабо развита. Больные М. б. дети долго не могут ходить, зубы у них появляются очень поздно, легко выпадают, поражаются кариесом. Внешние очертания конечностей не изменяются или изменяются мало за счет утолщения эпифизарных и метафизарных отделов длинных трубчатых костей.

Довольно характерны деформации костей, вызванные нарушениями энхондрального роста; к ним могут быть отнесены деформации лицевого и мозгового черепа, ребер и грудной клетки, искривления позвоночника, варусные деформации конечностей и др.; могут поражаться кости таза и даже лопатки.

Болезнью поражается большинство костей скелета, но степень выраженности процесса в разных костях не одинакова. Наиболее выражен процесс в костях, образующих основание черепа, и в длинных трубчатых костях: в бедренных (чаще в дистальных отделах), в большеберцовых, малоберцовых и плечевых (в проксимальных). Нередки патол. переломы длинных трубчатых костей. Хотя кости больных М. б. резко уплотнены, они ломки, что объясняется особенностями их архитектоники, к-рая утрачивает функц, характер из-за беспорядочного наполнения костных структур. Склеротическое утолщение костей основания черепа может приводить к сужению его отверстий и каналов, чаще всего зрительного канала. В связи с этим у детей с М. б. может развиться атрофия зрительных нервов с прогрессирующей потерей зрения. Значительно реже поражаются другие черепные нервы.

При легкотекущих формах у взрослых М. б. может остаться невыявленной или быть случайно обнаруженной при рентгенографии костей.

В связи с «вытеснением» костного мозга бесформенными костными массами у больных развивается анемия, как правило гипохромная (см. Железодефицитная анемия), реже нормохромная и крайне редко Гиперхромная. Часто определяется анизоцитоз, пойкилоцитоз, Полихроматофилия и Эритробластоз. В тяжелых случаях, гл. обр. у детей, изменения кроветворного аппарата развиваются внезапно, быстро прогрессируют и становятся непосредственной причиной смерти; в других случаях, чаще у взрослых, анемия держится годами. Содержание кальция и фосфора крови близко к норме. Нередко увеличиваются лимф, узлы, печень и селезенка, что связано с развитием в этих органах экстрамедуллярных очагов кроветворения. Описаны также выявляемые на вскрытиях экстрамедуллярные очаги кроветворения в виде плоских выбуханий темно-красного цвета под надкостницей нек-рых костей, под твердой мозговой оболочкой, что в этих случаях может напоминать субдуральные гематомы.

Диагноз устанавливают на основании данных клиники и рентгенол, обследования, к-рое дает весьма характерную картину изменений почти всех костей, в т. ч. позвонков (см. Мраморный позвонок). Свое название мраморная болезнь получила в связи с особой рентгенол, картиной эпифизарных концов длинных трубчатых костей и мелких костей, к-рые дают на рентгенограммах интенсивную гомогенную сплошную тень, напоминающую мрамор, без границы между компактным и губчатым веществами. Рентгенол, исследование позволяет определить распространенность процесса в костях скелета, уточнить характер патол, изменений, проследить за течением патол, процесса и выявить возможные осложнения (патол. переломы, нарушение энхондрального роста скелета и т. д.). Наряду с этим рентгенол, исследование позволяет распознать семейные, бессимптомно протекающие случаи М. б.

Рис. 3. Рентгенограмма таза при мраморной болезни (прямая проекция): в костях таза, в крестце и бедренных костях определяется интенсивное уплотнение структуры кости, особенно резко эти изменения выражены вблизи коркового слоя и суставных поверхностей костей.

Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки 10-летнего мальчика с мраморной болезнью (прямая проекция): резко уплотненная костная структура позвонков.

Рентгенологические изменения обнаруживают в костях черепа, таза, в позвонках, проксимальных отделах бедренной кости, ребрах, реже— в костях верхних конечностей, кистей и стоп. Форма и размеры костей остаются обычно нормальными. В ряде случаев наблюдается нередкое булавовидное утолщение метафизарных отделов длинных трубчатых костей. Структура костей резко изменена. Вместо обычного трабекулярного, сетчатого рисунка кости приобретают гомогенную плотность, причем наибольшая интенсивность компактного костного вещества отмечается в субкортикальных отделах и на границе эпифиза и метафиза, а также по ходу ростковой зоны апофиза (рис. 3). В результате неравномерного роста скелета пораженные отделы приобретают своеобразный рисунок, образованный параллельно расположенными полосами и полукольцами. В костях черепа в первую очередь поражаются кости, имеющие хрящевое происхождение. Наряду со склерозом костной ткани отмечается сужение каналов, через к-рые проходят черепные нервы, придаточные пазухи носа облитерируются. Своеобразный вид приобретают тела позвонков, центральная часть к-рых просветлена, а по ходу замыкающих пластинок образуются плотные широкие полосы (рис. 4). Темпы энхондрального окостенения скелета нередко нарушены, что проявляется в запаздывании появления ядер окостенения и синостозирования эпифизов в костях кистей и стоп.

Рис. 5. Рентгенограмма левого бедра и тазобедренного сустава больного с мраморной болезнью (прямая проекция): резко выражен склероз седалищной, лобковой и бедренной костей; небольшое утолщение костей; срастающийся (с небольшой деформацией) патологический подвертельный перелом бедренной кости.

Патол, переломы костей чаще всего возникают в подвертельной области бедренной кости, реже в других трубчатых костях и ребрах. Плоскость перелома, как правило, поперечная или косопоперечная (рис. 5). Оскольчатые переломы встречаются более редко. Смещение отломков обычно незначительное.

Дифференциальный диагноз в типичных случаях М. б. не труден. При сравнении маловыраженных или нетипичных рентгенол, изменениях дифференциальный диагноз проводят с остеопойкилией (см.), мелореостозом (см.), а также с остеосклеротической анемией и миелофиброзом (см. Остеомиелофиброз); реже с лейкозами (см.) и лимфогранулематозом (см.), последствиями отравлений свинцом, фосфором, особенно фтором. Напоминать М. б. по рентгенограммам могут некоторые формы болезни Педжета (см. Педжета болезнь), остеопластические множественные метастазы, особенно рака предстательной железы. Следует учитывать, что в детском возрасте остеосклероз может вызываться лекарственной терапией врожденного сифилиса, а также при гипервитаминозе А и D.

Лечение

Терапевтическая тактика формируется лечащим врачом индивидуально с учетом клинически обоснованного диагноза, подтвержденного результатами комплексного диагностического обследования пациента.

Для излечения кроветворных МБ-изменений все чаще используют сеансы трансплантации костного мозга. Внедрение донорских остеокластов реципиенту позволяет надеяться на восстановление резорбции КС-ткани, повышение уровня гемоглобина и нормализацию роста и развития ребенка. Положительный терапевтический эффект требует морфологического и рентгенологического подтверждения.

Учитывая врожденный характер нарушений, для излечения костных-МБ изменений применяют только симптоматическую терапию. В этих целях назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, физиотерапевтические процедуры.

Симптомы

Первые симптомы проявляются в раннем возрасте, у детей возникают:

беспричинные боли в конечностях; ;
поздние первые шаги и первые зубы;
бледность;
головокружение и склонность к обморокам;
ослабленный иммунитет;
ослабленное или утраченное зрение, слух;
повышенная утомляемость при ходьбе;
отставание в росте;
визуально заметные деформации скелета и черепа без отклонений физического развития.

Болезнь называется еще «мраморной», потому что при повышенном количестве костной ткани, ее известковости, хрупкость костей увеличена, а упругость утрачена. У больных высок риск патологических переломов, причем чаще всего тазобедренных костей. Хрупкость является основным проявлением заболевания у взрослых. Благодаря сохранности надкостниц срастание их обычно своевременное, но если эндост не задействован в процессах остеогенеза и костно-мозговой канал поддался склерозированию, то оно может быть замедлено. В местах переломов образуются костные мозоли и может развиться остеомиелит, который нередко становится причиной сепсиса.

Избыточное количество костной ткани и гиперостотическая дисплазия приводит к:

деформациям костей черепа, грудной клетки, нарушениям позвоночного ствола;
сдавливаниям нервов и как следствие – к периферическому парезу, параличу и даже слепоте;
медленному развитию гипопластической анемии и геморрагического диатеза.

Лечение остеопетроза в клинике «Хадасса»

Наибольшим опытом в лечении остеопетроза в Израиле располагает медицинский центр «Хадасса». В Центре детской онкогематологии клиники успешно прошли трансплантацию костного мозга и излечились многие пациенты из стран СНГ.

Отделение трансплантации костного мозга в медицинском центре «Хадасса» оснащено самой современной техникой. Операции проводятся в изолированных помещениях со специальными системами очистки воздуха. В течение всего периода лечения каждому пациенту обеспечиваются максимально комфортные условия и круглосуточное медицинское сопровождение.

Ведет пациентов с остеопетрозом доктор Полина Стефански, заведующая отделением трансплантации костного мозга медицинского центра «Хадасса». Доктор Стефански — всемирно известный специалист по проведению пересадки костного мозга у детей; автор уникальных методик и исследований; член европейских и американских онкогематологических ассоциаций.