Сердечно-сосудистые последствия перенесенного COVID-19: патогенез, диагностика и лечение
В статье представлен обзор научной литературы, содержащий данные о патогенезе, диагностике и лечении сердечно-сосудистых последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции. Поражение сердца наблюдается у 7-28% госпитализированных пациентов с COVID-19.
Cardiovascular consequences of COVID-19: pathogenesis, diagnosis and treatment / L. V. Melnikova*, 1, T. V. Lokhina**, N. V. Berenshtein**, M. G. Ivanchukova** / * Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia / ** Penza Institute for Further Training of Physicians – Branch of the Further Professional Education «Russian Medical Academy of
Abstract. The paper presents an overview of the scientific literature containing data on the pathogenesis, diagnosis and treatment of cardiovascular consequences of a new coronavirus infection. Heart damage is observed in 7-28% of hospitalized patients with COVID-19. Myocardial damage when exposed to coronavirus infection can be realized through two pathological mechanisms: direct myocardial damage due to the interaction of SARS-CoV-2 with myocardial ACE2 receptors, as well as indirect myocardial damage, which can be caused by cytokines and other pro-inflammatory factors, microcirculation disorders, hypoxic changes cardiomyocytes. Frequent arrhythmic complications of COVID-19 are atrial fibrillation and ventricular premature beats. Despite numerous publications on heart damage in the acute phase of this disease, data on disorders remaining after recovery are insufficient, there are no clinical recommendations for the management of such patients. Based on the given clinical case, mechanisms of combination therapy of bisoprolol and amlodipine of frequent ventricular extrasystolia, which arose after COVID-19, are described. For citation: Melnikova L. V., Lokhina T. V., Berenshtein N. V., Ivanchukova M. G. Cardiovascular consequences of COVID-19: pathogenesis, diagnosis and treatment // Lechaschy Vrach. 2021; 7 (24): 8-13. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.002
Резюме. В статье представлен обзор научной литературы, содержащий данные о патогенезе, диагностике и лечении сердечно-сосудистых последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции. Поражение сердца наблюдается у 7-28% госпитализированных пациентов с COVID-19. Поражение миокарда при воздействии коронавирусной инфекции может быть реализовано посредством двух патологических механизмов: прямое повреждение миокарда вследствие взаимодействия SARS-CoV-2 с миокардиальными рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2, а также косвенное повреждение миокарда, которое может быть вызвано цитокинами и другими провоспалительными факторами, нарушением микроциркуляции, гипоксическими изменениями кардиомиоцитов. Частыми аритмическими осложнениями COVID-19 бывают фибрилляция предсердий и желудочковая экстрасистолия. Несмотря на многочисленные публикации о поражении сердца в острой фазе этого заболевания, данные о сохраняющихся после выздоровления нарушениях недостаточны, клинические рекомендации по ведению таких пациентов отсутствуют. На основе приведенного клинического случая описаны механизмы комбинированной терапии бисопрололом и амлодипином частой желудочковой экстрасистолии, возникшей после перенесенного СОVID-19.
Пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, продемонстрировала широкий спектр его проявлений, включая сердечно-сосудистые. Встречаемость поражения сердца при этом колеблется от 7% до 28% госпитализированных пациентов, что зависит от тяжести заболевания анализируемого контингента [1-5]. В зависимости от особенностей повреждения миокарда, включая инфаркт миокарда 1-го или 2-го типа, миокардит, васкулит, лекарственное воздействие или другие механизмы, у выздоровевших пациентов могут длительное время наблюдаться субклинические или явные сердечно-сосудистые нарушения. Последствиями тяжелого острого респираторного синдрома могут быть сердечная недостаточность, аритмии, боли в груди, одышка [6]. Так, в исследовании Yvonne M. J. Goërtz и соавт., основанном на анкетировании 2113 больных, перенесших COVID-19, показано, что через 79 дней от начала болезни у 44% лиц сохранялись жалобы на стеснение в груди, у 32% – на сердцебиение [7].
Порой сложно дифференцировать изменения, обусловленные инфекцией, и обострение хронического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), предшествовавшего ей. Известно, что наличие коморбидных ССЗ, например, артериальной гипертензии, увеличивает риск тяжелого течения COVID-19 и влияет на его прогноз [8]. В настоящее время нет систематизированных данных, описывающих динамику состояния у пациентов, перенесших сердечно-сосудистые осложнения после COVID-19. Национальным институтом здравоохранения и медицинского обслуживания Соединенного королевства (NICE) выделен постковидный синдром, характеризующийся признаками и симптомами, которые развиваются во время или после COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом. Среди сердечно-сосудистых проявлений постковидного синдрома наиболее часто регистрируются кардиалгии, в том числе ощущения сдавления в груди, и учащенное сердцебиение [9].
Вопросы клинической оценки сердечно-сосудистых проявлений постковидного синдрома и тактики его лечения неизбежно встают перед врачами общей практики, терапевтами, кардиологами. Назначение лекарственных препаратов должно быть пересмотрено с учетом особенностей патогенеза заболевания.
Влияние коронавируса на сердечно-сосудистую систему
На основе полученных данных исследований было выяснено, что высокая вирулентность обеспечивает проникновение и закрепление вируса SARS-CoV-2 к клеточному белку эндотелия легких, сердца и других органов, вызывая при этом частичное разрушение сердечной ткани, снижая кровоснабжение и увеличивая вероятность возникновения необратимых последствий.
Миокардит длительно протекает практически бессимптомно, развиваясь с течением заболевания. Выраженность симптомокомплекса зависит от тяжести поражения миокарда. Отсутствие лечения вызывает осложнения в виде аритмии, кардиомиопатии, внутрисердечного тромбоза и внезапной смерти.
Возникновения миокардита после перенесенного коронавируса не зависит от исходного состояния здоровья или имеющихся проблем сердечно-сосудистой системы, хотя при сопутствующих патологиях сердца вероятность возникновения нарушения незначительно увеличивается. Также учеными не выявлено соотношения между степенью тяжести заболевания и возникновением миокардита. Чаще нарушению сердечной деятельности подвержены работоспособные мужчины 25-45 лет, ранее не имевших симптомов сердечных заболеваний.
Последствия
Тем, кто переболел ковидом, необходимо как можно скорее показаться специалисту при одышке, приступах удушья, «перебоях» в работе сердца. Из-за него у людей образуются тромбы, из-за которых врачам приходиться ампутировать конечности. Тромбы образуются у всех, кто переболел новой коронавирусной инфекцией, так как это обычное осложнение. Даже у людей, победивших COVID-19, в течение долгого времени наблюдаются кашель, повышенная утомляемость, затруднение дыхания, поражения легких и сердца.
Важно не только грамотное лечение ковида, но и правильное восстановление после него. Болезнь долго может напоминать о себе и чем раньше начнется реабилитация, тем скорее удастся вернуться к прежнему образу жизни. Каждый случай индивидуален и поэтом особое внимание нужно уделить физической активности с учетом особенностей здоровья. Необходим массаж и физиопроцедуры, которые должен подобрать врач.
Некоторые люди сами себе назначают антикоагулянты для профилактики коронавируса из-за того, что COVID-19 вызывает повышенное тромбообразование. Но это опасно! Прием антикоагулянтов может вызвать желудочно-кишечные кровотечения, поэтому самостоятельно принимать антикоагулянты для профилактики, без показаний, категорически нельзя, так как они назначаются по результатам анализов и под присмотром специалиста. При приеме некоторых антикоагулянтов необходимо контролировать свертываемость крови еженедельно. Также при назначении этих препаратов учитываются возраст, пол, сопутствующие заболевания.
Метод профилактики вирусных инфекций — это вакцинация. Отметим, что витамины не оказывают влияния на вирус, поэтому принимать их следует также с осторожностью. Они относятся к лекарственным препаратам, поэтому их должен назначать врач после консультации и сдачи анализов, которые покажут, есть авитаминоз или нет. Прием витаминов в избытке может привести к гипервитаминозу, причем некоторые из них в больших количествах становятся ядовитыми. Активный отдых, регулярная физическая нагрузка, сбалансированное питание, хороший сон – вот самый лучший «витамин» для сердца.
Профилактика сердечных заболеваний при коронавирусе
От состояния сердечно-сосудистой системы напрямую зависит здоровье и продолжительность жизни человека. Для профилактики заболеваний сердца и сосудов потребуется комплекс мер, связанных с ответственным отношением к своему организму.
Основные меры профилактики:
- своевременно проходить профилактические осмотры в клинике;
- придерживаться сбалансированного рациона питания, потреблять больше фруктов и овощей, снизить количество жиров животного происхождения;
- соблюдать водно-питьевой режим;
- уделять внимание физической активности;
- больше времени находиться на свежем воздухе;
- отказаться от употребления спиртных напитков, курения, приема наркотических препаратов;
избегать стрессовых ситуаций; - контролировать давление в артериальных сосудах;
- при развитии симптомов нарушения в работе сердца или сосудов своевременно записаться на прием к врачу-кардиологу.
Когда нужно обратиться к врачу?
Симптоматика, характерная для заболеваний, связанных с сердцем и сосудами, может проявиться в любой период течения болезни пациента, при этом риск повышается со второй недели после появления симптомов Covid-19. Развитие осложнений, связанных с работой сердца и сосудов могут происходить даже на фоне положительных тенденций, когда состояние стабилизируется и улучшается. Аритмия после коронавируса является поводом обратиться к кардиологу, для этого можно посетить наш медицинский центр или записаться по телефону.
По этой причине рекомендуется сдать ПЦР тест, что позволит получить информацию о том, чем болен пациент и успеть предупредить опасные осложнения.
Если возник миокардит после коронавируса, симптомы могут проявиться через две-три недели после попадания вируса в организм человека. К этому времени наблюдается восстановление работы дыхательной системы, но в это же время возникает одышка. Также, среди симптомов миокардита можно выделить тахикардию, экстрасистолию, мерцательную аритмию, болевые ощущения в груди, проявление сердечной недостаточности. Тахикардия после коронавируса – это частое осложнение, его нельзя игнорировать, самый оптимальный вариант подразумевает прохождение обследования, в ходе которого можно выяснить причину, вызвавшую осложнение, и приступить к лечению.
Если симптомы не проходят, а состояние не стабилизируется, то рекомендуется обратиться к кардиологу. Миокардит тяжело диагностировать, поэтому при наличии симптомов нужно пройти обследование. В случае с миокардитом существует два сценария развития событий:
- Восстановление сердца;
- Прогрессия сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность — это патология, оказывающая негативное влияние на жизнь, она требует лечения в течение всей жизни и сокращает ее продолжительность, может привести к быстрому летальному исходу. По этой причине необходимо сразу обращаться к врачу, что позволит свести к минимуму риск осложнений. Записаться к врачу кардиологу можно на в форме на нашем сайте медицинского центра Гераци или по телефону, выбрав удобный день для визита к специалисту. Возможен выезд кардиолога на дом.
Лечение и повторное исследование
Иные поражения миокарда и перикарда
У пациентов с болью в груди в качестве единственного симптома, сохраненной систолической функцией левого желудочка и отсутствием желудочковых аритмий возможно амбулаторное лечение.
Тщательный мониторинг симптомов и признаков (одышка, отеки, обморок).
При поражении перикарда – НПВС, колхицин.
Повторное исследование – через 3—6 месяцев.
Миокардит легкой и средней степени
Рекомендуется госпитализация (если она еще не проведена).
Лечение миокардита у стабильных пациентов должно основываться на стандартных протоколах лечения.
При сопутствующей пневмонии, вызванной COVID-19, с потребностью в дополнительном кислороде следует лечить кортикостероидами.
При сопутствующем поражении перикарда – НПВС, колхицин.
При снижении фракции выброса левого желудочка – терапия сердечной недостаточности согласно клиническим рекомендациям.
Ограничение интенсивной физической нагрузки 3—6 месяцев, повторное исследование – через 3—6 месяцев.
Тяжелый миокардит
Лечение в специализированных центрах.
При сопутствующем тяжелом поражении легких – назначение кортикостероидов.
Внутривенные кортикостероиды могут рассматриваться при подозреваемом или подтвержденном миокардите с нарушением гемодинамики или мультисистемном воспалительном синдроме у взрослых (MIS-A), при состоянии гипервоспаления с острой сердечной недостаточностью и/или кардиогенным шоком при отсутствии сепсиса.
При снижении фракции выброса левого желудочка – терапия сердечной недостаточности согласно клиническим рекомендациям и продолжение в амбулаторных условиях.
Больных с кардиогенным шоком, устойчивыми желудочковыми аритмиями и/или выраженной атриовентрикулярной блокадой следует лечить, как при других формах кардиогенного шока. Рекомендуется механическая поддержка кровообращения и другие передовые методы лечения.
После стабилизации состояния пациента с кардиогенным шоком или гемодинамической нестабильностью следует выполнить МРТ (до выписки из стационара).
Ограничение интенсивной физической нагрузки 3—6 месяцев, повторное исследование – через 3—6 месяцев.
