Методы обследования при аортальном стенозе

Заболеания

Аортальный стеноз: классификация и признаки заболевания, диагностические методы, операция и последующее восстановление

а) Эхокардиография при аортальном стенозе. ЭхоКГ — стандартный метод оценки и наблюдения пациентов с аортальным стенозом и отбора их на операцию.

ЭхоКГ позволяет точно установить причину аортального стеноза, определить анатомию клапана и степень его кальцификации, а иногда получить прямое изображение отверстия клапана. ЭхоКГ также полезна для определения ГЛЖ и систолической функции с расчетом ФВ, измерения корня аорты и определения сопутствующего поражения МК.

ДЭхоКГ позволяет измерить трансаортальную скорость кровотока, что необходимо для последующего наблюдения и прогнозирования исхода. Эффективную площадь отверстия клапана рассчитывают по уравнению непрерывности потока, а трансаортальный градиент давления рассчитывают, используя упрощенное уравнение Bernoulli.

Площадь отверстия клапана и градиент давления, рассчитанные по данным допплерографии, сопоставимы с результатами инвазивных исследований гемодинамики с точки зрения их способности прогнозировать клинический исход. Однако для повышения точности этих измерений нужны дополнительные лабораторные эксперименты и тщательное изучение технических деталей.

Комбинация импульсно-волновой и непрерывно-волновой допплерографии и изображения кровотока с помощью цветовой ДЭхоКГ полезна в определении степени тяжести АР, которая присутствует у 75% пациентов с превалирующим аортальным стенозом, и в оценке давления в ЛА. Некоторым пациентам дополнительно может понадобиться коррекция на постстенотическое восстановление давления, расчет снижения выброса из ЛЖ или клапанного сопротивления либо чреспищеводная визуализация анатомии клапана.

На оценку тяжести аортального стеноза влияет наличие системной АГ, поэтому необходима повторная оценка после контроля АД. У пациентов с дисфункцией ЛЖ и низким СВ определить степень тяжести аортального стеноза можно путем выявления гемодинамических изменений во время инфузии добутамина.

б) ЭКГ при аортальном стенозе. Главным изменением на ЭКГ являются признаки ГЛЖ, которую обнаруживают у 85% пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Отсутствие ГЛЖ не исключает наличия критического аортального стеноза. Корреляция между абсолютным вольтажом в прекордиальных отведениях и тяжестью обструкции у взрослых плохая, но хорошая у детей с врожденным аортальным стенозом.

Обычно отмечаются инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в отведениях с вертикальными комплексами QRS. Признаки увеличения ЛП имеют > 80% пациентов с изолированным тяжелым аортальным стенозом. ФП встречается только у 10-15% пациентов с аортальным стенозом. Распространение кальцификатов из АК внутрь проводящей системы может вызвать различные формы и степени атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокад у 5% пациентов с кальцинированным аортальным стенозом. Такие нарушения проводимости наиболее часто встречаются у пациентов с сопутствующей кальцификацией кольца МК.

в) Рентгенография при аортальном стенозе. При рентгенологическом исследовании сердце обычно имеет нормальные размеры или слегка увеличено, с закругленным краем и верхушкой, представленной ЛЖ, если нет регургитации или левожелудочковой недостаточности и вызванной ими существенной кардиомегалией. Расширение восходящей аорты — обычная находка, особенно у пациентов с двухстворчатым клапаном. Кальцификация АК обнаруживается почти у всех взрослых с гемодинамически значимым аортальным стенозом, но редко видна при рентгенографии грудной клетки, хотя легко определяется при флюороскопии или КТ сердца.

ЛП у пациентов с тяжелым аортальным стенозом может быть слегка увеличено, что служит рентгенологическим признаком ЛВГ. При существенном увеличении ЛП следует заподозрить сопутствующее поражение МК.

г) Катетеризация сердца и ангиография. Почти у всех пациентов ЭхоКГ дает важную гемодинамическую информацию, необходимую для лечения, поэтому катетеризацию сердца в настоящее время рекомендуют только при сомнительных результатах неинвазивных методов диагностики, когда клинические признаки и данные ЭхоКГ противоречивы и перед коронарной ангиографией, предшествующей хирургическому вмешательству.

Гемодинамическая или эхокардиографическая оценка тяжести аортального стеноза в покое и тест с добутамином целесообразны, когда аортальный стеноз сопровождается низким СВ и сниженной функцией ЛЖ.

д) Компьютерная томография (КТ) при аортальном стенозе. Помимо выявления кальцификации АК, КТ грудной клетки полезна для оценки расширения аорты у пациентов с признаками болезни корня аорты, выявленными с помощью ЭхоКГ или рентгенографии грудной клетки. Определение размеров аорты на нескольких уровнях, включая синусы Valsalva, синотубулярное соединение и восходящую аорту, необходимо для принятия клинического решения или планирования хирургического вмешательства.

е) Кардиальная МРТ при аортальном стенозе. КМРТ полезна в оценке объема, функции и массы ЛЖ, особенно в ситуациях, когда эту информацию трудно получить с помощью ЭхоКГ. Тяжесть аортального стеноза также можно количественно оценить с помощью КМРТ, хотя этот подход не является широко используемым.

Взаимосвязь между давлением в левом желудочке (ЛЖ) и аорте (Ао) и допплеровской кривой скорости при аортальном стенозе (красный цвет).
Разница давлений в ЛЖ и аорте во время систолы соответствует квадрату скорости, умноженному на 4 (уравнение Bernoulli).
Таким образом, максимальная скорость кровотока (Vmax) 4,3 м/сек соответствует максимальной разнице давлений в ЛЖ и в аорте, равной 74 мм рт. ст.,
и среднему градиенту систолического давления 44 мм рт. ст.
Медленно возрастающий с поздним пиком (parvus et tardus) каротидный пульс соответствует контуру волны аортального давления и допплеровской кривой скорости.
Систолический шум грубый, нарастающий/убывающий (тип крещендо-декрещендо) лучше всего слышен в области аорты (у верхнего правого края грудины).
Часто также определяется мягкий высокочастотный диастолический убывающий (тип декрещендо) шум аортальной регургитации (АР).

Аортальный стеноз (сужение просвета аорты)

Аортальным стенозом называется сужения отверстия, через которое кровь выходит из левого желудочка сердца в аорту.

Каким бывает аортальный стеноз?

Аортальный стеноз бывает врождённым (вследствие нарушения формирования аортального клапана во время внутриутробного развития) и приобретённым (вследствие воздействия патологических процессов, то есть, болезней).

Аортальный стеноз бывает клапанным и подклапанным. Клапанным называется тот аортальный стеноз, при котором происходит сужение просвета аортального клапана. Подклапанным называется стеноз, вызванный сужением выводного отдела левого желудочка под клапаном аорты вследствие утолщения мышечной перегородки, или наличия мембраны.

Отчего возникает?

В норме у аортального клапана имеется 3 тонкие створки, которые открываясь, пропускают кровь из сердца к внутренним органам, а закрываясь, не дают крови попасть обратно в сердце и перегрузить его.

Достаточно часто в результате нарушения внутриутробного развития, у аортального клапана с рождения человека, может иметься только 2 створки, это приводит к ускоренному «старению» клапана с формированием сужения его просвета.

Всем известно такое заболевание как атеросклероз, он поражает сосуды всех органов, а также некоторые структуры сердца. Аортальный клапан является внутрисосудистым образованием так-как расположен в просвете главной артерии организма –аорты. При возникновении атеросклеротических бляшек на аортальном клапане может возникать утолщение створок. Утолщённые створки теряют эластичность, покрываются солями кальция, что суживает просвет.

Кто может заболеть

Заболевание характерно для пациентов любого возраста. Дети рождаются с 2-створчатым аортальным клапаном, что делает их больными с рождения. Подклапанная мебрана также является врождённым пороком. (Любой возраст)

С возрастом у всех людей прогрессирует атеросклероз, вызывая постепенное формирование аортального стеноза у некоторой доли населения. (Наиболее характерно от 45 до 70 лет)

Особую группу составляют пожилые люди, у которых функция аортального клапана возникает вследствие его старения вместе со всем организмом. (Старше 60 лет)

Подклапанный аортальный стеноз часто развивается у женщин с редким наследственным заболеванием – гипертрофической кардиомиопатией.(От 12 лет и старше, болеют женщины)

У любого человека, длительно страдающего высоким артериальным давлением и не получающим должного лечения, может развиться утолщение сердечной мышцы (гипертрофия миокарда), способное вызвать частичное перекрывание оттока крови из сердца. (От 35 лет и старше)

Каковы симптомы заболевания?

Аортальный стеноз – коварное заболевание. Длительное время может не возникать вообще никаких симптомов, это связано с компенсаторными возможностями организма.

Для данного заболевания характерны следующие жалобы:

  • Одышка при незначительной физической нагрузке (окружающие могут заметить, что Вы устаёте быстрее)
  • Сердцебиение
  • Перебои в работе сердца
  • Боли в области сердца при физической нагрузке и в покое
  • Головокружение при изменении положения тела, либо физическом усилии, стрессе.
  • Для поздних стадий заболевания характерны внезапные приступы потери сознания
  • Отёки нижних конечностей

Как ставится диагноз?

Чаще всего при прохождении профессионального осмотра, диспансеризации, либо флюорографии, врачи могут заметить значимые отклонения формы сердца, либо изменения на электрокардиограмме. Опытный кардиолог всегда сможет услышать грубый шум в сердце, характерный для аортального стеноза и назначит ряд исследований:

  • Электрокардиограммы
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру
  • ЭХО-кардиография (УЗИ сердца)
  • В сложных случаях требуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии с введением контрастного вещества.

Данный объём исследования позволяет подтвердить, либо исключить диагноз, определить стадию заболевания и прогноз.

На поздних стадиях развития порока пациенты попадают в кардиологическое отделение с симптомами острого инфаркта миокарда, нередко ставится неверный диагноз и производится лечение следствия, а не причины.

Каковы стадии заболевания?

Аортальный клапанный стеноз бывает:

  1. Лёгкий
  2. Умеренный
  3. Выраженный
  4. Тяжёлый
  5. Критический

Кто лечит?

Лёгкий и умеренный аортальный стеноз наблюдает кардиолог с периодическими консультациями кардиохирурга.

Лечением выраженного, тяжёлого и критического аортального стеноза занимается кардиохирург. Метод лечения – хирургическое протезирование аортального клапана.

Каковы подходы к хирургическому лечению?

В зависимости от стадии заболевания, возраста пациента и множества других факторов, существуют открытые хирургические методики, минимально инвазивные методы, эндоваскулярное протезирование аортального клапана (TAVI).

У каждого метода имеются свои преимущества и недостатки.

Протезирование аортального клапана по открытой методике в условиях искусственного кровообращения.

При открытом вмешательстве в условиях искусственного кровообращения выполняется продольное рассечение грудины и полная визуализация сердца. Затем подключается аппарат искусственного кровообращения, сердце останавливается, изменённый клапан сердца иссекается, а вместо него надёжно вшивается протез клапана сердца.

  • Широкое распространение
  • Этот подход считается великолепно отработанным
  • Несложно повлиять на возникшие во время операции осложнения
  • Значительная хирургическая травма (длина рубца 20-25 см).
  • Необходимость спать строго на спине от 3 до 6 месяцев.

Длительность операции: от 3 до 6 часов.

В отделении реанимации: обычно около 36 часов.

Общая продолжительность госпитализации: 12-15 дней.

Риск вмешательства: около 1,5%

Протезирование аортального клапана из мини-доступа в условиях искусственного кровообращения

Данный вариант хирургической коррекции характеризуется меньшим разрезом, что менее травматично для пациента. Ход операции схож с открытым вмешательством.

  • Менее травматичный метод
  • Разрез длиной около 10 см
  • Ранняя реабилитация
  • Нет необходимости длительно спать на спине
  • Большая техническая сложность
  • Ограниченная возможность повлиять на осложнения во время операции, либо требуется переход на большой разрез

Длительность операции: от 2 до 8 часов.

В отделении реанимации: обычно около 24 часов.

Общая продолжительность госпитализации: 10-15 дней.

Риск вмешательства: более 2%

Эндоваскулярное протезирование аортального клапана

С 2007 года в мире применяется внутрисосудистое протезирование аортального клапана. При таком подходе производится пункция крупной артерии бедра, через сосуд внутрь сердца проводится сложенный протез аортального клапана, в нужном месте он раздувается на специальном баллоне и, разрывая суженный аортальный клапан, становится на его месте.

  • Минимальная травматичность, разрез от 1 см, часто вмешательство выполняется под местным обезболиванием
  • Крайне сложно повлиять на возникшие осложнения.
  • Высокая стоимость
  • Возможность имплантации исключительно биологического протеза клапана сердца
  • Множество ограничений и противопоказаний к проведению.

Длительность операции: от 1 до 6 часов.

В отделении реанимации: обычно около 24 часов.

Общая продолжительность госпитализации: 5-10 дней.

Риск вмешательства: умеренный

Каков прогноз?

При своевременном обращении за медицинской помощью большинство пациентов после успешно проведённого оперативного лечения полностью возвращаются к обычной жизни через 3-6 месяцев. Люди физического труда могут вернуться на работу через 4-6 месяцев, в случае, если труд не связан с физическими усилиями, 6-8 недель часто бывает достаточно для реабилитации. Следует понимать, что в каждом конкретном случае темпы реабилитации индивидуальны и зависят от возраста пациента, степени «запущенности» случая, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений во время лечения.

Мне нужно обследоваться! Каковы этапы?

1. Консультация кардиохирурга.

После очного осмотра и стандартного физикального обследования возможно с большой степенью вероятности подтвердить, или опровергнуть аортальный стеноз.

Будут проведены исследования:

  • Электрокардиография
  • ЭХО-Кардиография (УЗИ сердца)

В случае подтверждения диагноза показано дообследование перед госпитализацией в профильный стационар.

  • Определение группы крови, резус-фактора
  • Диагностика ВИЧ, гепатита В,С, сифилиса
  • Общий анализ мочи
  • Общий анализ крови
  • Стандартное биохимическое исследование крови
  • Рентгенография органов грудной клетки, либо флюорография
  • Консультация уролога для мужчин, гинеколога для женщий
  • Фиброгастроскопия

Основная цель обследование перед плановой госпиталиазацией — исключение возможных противопоказаний.

2. Госпитализация в профильный стационар для дообследования

В условиях стационара будут выполнены:

  • Коронарная ангиография (мужчинам после 40 лет, женщинам в менопаузе)
  • Контрольная ЭХО-кардиография
  • Осмотр с участием заведующего отделением, либо профессора в составе консилиума с целью определения показаний к хирургическому лечении и выбору тактики лечения.

3. Выписка из стационара с точной датой госпитализации на оперативное лечение в случае согласия и наличия показаний.

4. Оформление квоты высокотехнологичной медицинской помощи для выполнения оперативного вмешательства.

5. Госпитализация на оперативное лечение

6. Послеоперационное наблюдение.

Если Вы обнаружили у себя похожие симптомы, либо Ваш кардиолог предполагает данный диагноз, не медлите, обратитесь за квалифицированной медицинской помощью, мы проведём обследование на амбулаторном этапе, сопроводим госпитализацию в профильный стационар на высокотехнологичное дообследование и оперативное лечение, обеспечим надлежащее наблюдение после операции.

Без хирургического лечения выраженных форм, долгосрочный прогноз для жизни неблагоприятный. Пациенты погибают от острого инфаркта миокарда, внезапной аритмической смерти, разрыва аневризмы аорты, диссекции аорты, прогрессирующей застойной сердечной недостаточности.

Помните: стеноз аортального клапана не лечится таблетками и капельницами.

Аортальный стеноз

Общие сведения

Аортальный стеноз занимает лидирующую позицию среди всех пороков сердца у взрослого населения (20-25% от числа всех сердечных пороков). Чаще всего страдают лица мужского пола. Заболевание протекает медленно, симптомы нарастают постепенно, что обусловлено хорошо развитым мышечным слоем левого желудочка, который достаточно длительное время способен компенсировать повышенное давление.

Под аортальным стенозом понимают сужение площади выносящего тракта в левом желудочке – место выхода самой аорты из сердца. Изменения могут формироваться в результате кальциноза створок клапана либо быть врождёнными. Так или иначе, все изменения создают барьер при выталкивании крови из сердца.

Крайне редко встречается изолированный стеноз аортального клапана – не более 4% от общего количества. Чаще всего аортальный стеноз комбинируется с другими пороками сердца. Деформация аортального клапана происходит в результате деструктивных процессов в тканях самого клапана, крайне редко – это врожденная аномалия.

Патогенез

При стенозе выносящего тракта левого желудочка создаётся барьер для тока крови и во время систолы левый желудочек формирует высокое давление на уровне аортального клапана. Для поддержания необходимого объёма крови организму приходится повышать частоту сердечных сокращений, укорачивать диастолу (время расслабления, восстановления миокарда) и удлинять период изгнания крови из полости левого желудочка. В результате недостаточного опорожнения левого желудочка возрастает конечное диастолическое внутрижелудочковое давление. Всё это приводит к формированию гипертрофированного миокарда левого желудочка по концентрическому типу (утолщение мышечного слоя около аортального клапана).

Благодаря хорошим компенсаторным возможностям сердце в течение довольно продолжительного времени может поддерживать адекватную гемодинамику. При запущенном аортальном стенозе гипертрофированный орган способен увеличиваться до огромных размеров. С течением времени гипертрофированный левый желудочек растягивается, формируется его дилатация, а кровообращение декомпенсируется. Срыв компенсаторных механизмов возникает в результате развития неспособности сосудов обеспечивать сердечную мышцу необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Всё это ведёт к развитию лёгочной гипертензии и застойным явлениям в большом круге кровообращения.

Классификация

Классификация стеноза по уровню сужения устья аорты:

  • клапанный;
  • подклапанный;
  • надклапанный.

Самым распространённым является клапанный стеноз (изменённые фиброзированные створки спаиваются между собой, уплощаются и деформируются).

Сужение выносящего тракта может наблюдаться на разных уровнях:

  • повреждение самого аортального клапана;
  • подклапанный стеноз;
  • врождённая деформация двустворчатого аортального клапана;
  • надклапанный стеноз;
  • мускульный или фиброзный субаортальный стеноз.

По степени тяжести выделяют:

  • I степень. Умеренный стеноз – полная компенсация. Признаки заболевания выявляются только при физикальном обследовании.
  • II степень. Выраженный стеноз – пациент предъявляет неспецифические жалобы на быструю утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, синкопе. Отмечается латентная сердечная недостаточность, а диагноз верифицируется согласно данным, полученных по ЭКГ и ЭхоКГ;
  • III степень. Резкий стеноз – клиническая картина схожа со стенокардией, регистрируются признаки декомпенсации кровотока. Отмечается относительная коронарная недостаточность;
  • IV степень. Критический стеноз – регистрируются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения, отмечается ортопноэ. Наблюдается выраженная декомпенсация.

Причины

Помимо самого клапанного стеноза встречаются еще сужения выносящего тракта врождённой этиологии либо без первичного повреждения клапанных створок.

Подклапанный стеноз аорты

При субаортальном стенозе наблюдается сужение в выносном тракте левого желудочка дистальнее самого клапанного кольца в форме волокнистой перепонки либо прерывистой мембранной диафрагмы. Данный вид аортального стеноза формируется в результате врождённых особенностей строения выводящего тракта левого желудочка. В раннем возрасте клинические проявления заболевания не наблюдаются.

Анатомические виды субаортального стеноза:

  • Фиброзно-мускульный воротник (валик). Наблюдается при ассиметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки.
  • Мембранозно-диафрагмальный – субаортальная дискретная перепонка.
  • Фиброзно-мускульный туннель – подклапанный диффузный стеноз.

Вторичное повреждение клапана возникает в результате турбулентного тока крови, что усугубляет само явление стеноза и приводит к формированию недостаточности аортального клапана. При относительной коронарной недостаточности у пациентов образуются очаги субэндокардиальной ишемии, которые далее переходят в миокардиофиброз. Причинами смерти являются инфаркты миокарда и фатальные аритмии. Для данного вида порока характерно ранее начало клинических симптомов, выявление мягкого диастолического шума при аускультации, частые обмороки.

Надклапанный стеноз аортального клапана

Несовсем корректно говорить «стеноз сердца» и объяснять что это такое, т.к. под стенозом понимается сужение какой-то части сердца (сосуда, клапана), но не самого сердца.

Под надклапанным стенозом понимается сужение восходящего отдела аорты (диффузное либо локальное) в синотубулярной зоне. В процесс сужения вовлекается не только аорта, но и сосуды лёгких, плечеголовные и абдоминальные артерии.

По этиологическому механизму разделяют:

  • наследственную (аутосомно-доминантную);
  • спорадическую (в результате внутриутробного заражения вирусом краснухи);
  • синдром Williams (сочетается с умственной отсталостью).

При надклапанной форме коронарные артерии расположены проксимально от стеноза и находятся под постоянным высоким давлением. Всё это ведёт к их расширению, извитости и раннему формированию артериосклероза.

Критический аортальный стеноз

Данное понятие используется в контексте:

  • тяжёлый стеноз, выявленный в первые месяцы жизни у новорождённых;
  • критическое снижение сердечного выброса или дисфункция левого желудочка;
  • возможности системного кровотока только при открытом Боталловом протоке.

Страшно ли это — критическое сужение выносящего тракта левого желудочка? Это прямое показание для экстренного хирургического вмешательства. Термин «Критический стеноз устья аорты» применяется в педиатрической практике по отношению к новорождённым детям с экстремально низкими показателями сердечного выброса и декомпенсиронной коронарной недостаточностью.

Критический стеноз клапана симптоматически протекает так же, как гипоплазия левых отделов сердца. Жизнь детей с таким пороком зависит от своевременности проведения экстренного оперативного вмешательства, раннего применения простагландинов и функционирования Боталлова протока.

Симптомы аортального стеноза

Довольно продолжительное время аортальный стеноз у взрослого может никак себя не проявлять. Первые симптомы могут развиться спустя 20 лет после начала самого заболевания. Самые распространённые жалобы:

  • слишком быстрая утомляемость;
  • повторяющиеся обморочные состояния;
  • головокружения;
  • одышка при минимальной физической активности;
  • ощущение учащённого сердцебиения, перебоев в работе сердца;
  • носовые кровотечения;
  • эпигастральные боли;
  • дискомфорт за грудиной.

При объективном осмотре врач может обратить внимание на пульс низкого наполнения и склонность к пониженному давлению и брадикардии. При пальпации можно определить резистентный верхушечный толчок, который смещен вниз и влево.

Анализы и диагностика

  • Грубый выраженный систолический шум в области второго межреберья справа у края грудины. Шум может проводиться на верхушку сердца, в область ярёмной вены и на сонные артерии. Шум изгнания средней частоты можно выслушать в конце первого тона.
  • Щелчок раскрытия аортального клапана в виде добавочного тона во время систолы, возникает сразу после первого тона и хорошо выслушивается у левого края грудины.
  • Выслушивание 4-го тона.
  • Парадоксальное раздвоение второго тона.

На электрокардиограмме регистрируются признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка (глубокая инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в отведении aVL и левых грудных отведениях). Дополнительно могут регистрироваться AV-блокады различных степеней, блокада левой ножки пучка Гиса и увеличение амплитуды комплекса QRS.

По результатам рентгенографии органов грудной клетки патологию аортального клапана можно заподозрить уже в запущенных случаях. На снимках заметно закругление гипертрофированной верхушки, отмечается кальциноз створок, дилатация восходящей части аорты, расположенной дистальнее стеноза.

На ЭхоКГ регистрируется:

  • утолщённые, малоподвижные, фиброзированные створки клапана;
  • утолщение стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
  • по Допплеру – высокий трансклапанный градиент давления.

Лечение аортального стеноза

Всем пациентам, у кого диагностирован стеноз аортального клапана, даже без каких-либо клинических симптомов рекомендовано:

  • постоянное диспансерное наблюдение;
  • ограничение физических нагрузок;
  • проведение мероприятий по профилактике развития инфекционного эндокардита – для бактериальной инфекции самой лёгкой мишенью являются деформированные створки клапана;
  • регулярное симптоматическое, посимптомное лечение.

При неэффективности консервативной терапии и нарастании симптомов сердечной недостаточности рекомендовано хирургическое лечение. Операция проводится под общим наркозом, и её вид зависит от степени поражения клапана.

Показания к операции

Протезирование клапана рекомендовано всем пациентам с нарастающими симптомами заболевания. Аортальный стеноз может быть прооперирован и у бессимптомного пациента при высоком трансвальвулярном градиенте давления – более 60 мм рт. ст., с площадью отверстия более 0,6 квадратных сантиметров, клапанной и коронарной патологией до того, как сформируется левожелудочковая декомпенсация.

Аортальный стеноз: классификация и признаки заболевания, диагностические методы, операция и последующее восстановление

а) Эхокардиография при аортальном стенозе. ЭхоКГ — стандартный метод оценки и наблюдения пациентов с аортальным стенозом и отбора их на операцию.

ЭхоКГ позволяет точно установить причину аортального стеноза, определить анатомию клапана и степень его кальцификации, а иногда получить прямое изображение отверстия клапана. ЭхоКГ также полезна для определения ГЛЖ и систолической функции с расчетом ФВ, измерения корня аорты и определения сопутствующего поражения МК.

ДЭхоКГ позволяет измерить трансаортальную скорость кровотока, что необходимо для последующего наблюдения и прогнозирования исхода. Эффективную площадь отверстия клапана рассчитывают по уравнению непрерывности потока, а трансаортальный градиент давления рассчитывают, используя упрощенное уравнение Bernoulli.

Площадь отверстия клапана и градиент давления, рассчитанные по данным допплерографии, сопоставимы с результатами инвазивных исследований гемодинамики с точки зрения их способности прогнозировать клинический исход. Однако для повышения точности этих измерений нужны дополнительные лабораторные эксперименты и тщательное изучение технических деталей.

Комбинация импульсно-волновой и непрерывно-волновой допплерографии и изображения кровотока с помощью цветовой ДЭхоКГ полезна в определении степени тяжести АР, которая присутствует у 75% пациентов с превалирующим аортальным стенозом, и в оценке давления в ЛА. Некоторым пациентам дополнительно может понадобиться коррекция на постстенотическое восстановление давления, расчет снижения выброса из ЛЖ или клапанного сопротивления либо чреспищеводная визуализация анатомии клапана.

На оценку тяжести аортального стеноза влияет наличие системной АГ, поэтому необходима повторная оценка после контроля АД. У пациентов с дисфункцией ЛЖ и низким СВ определить степень тяжести аортального стеноза можно путем выявления гемодинамических изменений во время инфузии добутамина.

б) ЭКГ при аортальном стенозе. Главным изменением на ЭКГ являются признаки ГЛЖ, которую обнаруживают у 85% пациентов с тяжелым аортальным стенозом. Отсутствие ГЛЖ не исключает наличия критического аортального стеноза. Корреляция между абсолютным вольтажом в прекордиальных отведениях и тяжестью обструкции у взрослых плохая, но хорошая у детей с врожденным аортальным стенозом.

Обычно отмечаются инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в отведениях с вертикальными комплексами QRS. Признаки увеличения ЛП имеют > 80% пациентов с изолированным тяжелым аортальным стенозом. ФП встречается только у 10-15% пациентов с аортальным стенозом. Распространение кальцификатов из АК внутрь проводящей системы может вызвать различные формы и степени атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокад у 5% пациентов с кальцинированным аортальным стенозом. Такие нарушения проводимости наиболее часто встречаются у пациентов с сопутствующей кальцификацией кольца МК.

в) Рентгенография при аортальном стенозе. При рентгенологическом исследовании сердце обычно имеет нормальные размеры или слегка увеличено, с закругленным краем и верхушкой, представленной ЛЖ, если нет регургитации или левожелудочковой недостаточности и вызванной ими существенной кардиомегалией. Расширение восходящей аорты — обычная находка, особенно у пациентов с двухстворчатым клапаном. Кальцификация АК обнаруживается почти у всех взрослых с гемодинамически значимым аортальным стенозом, но редко видна при рентгенографии грудной клетки, хотя легко определяется при флюороскопии или КТ сердца.

ЛП у пациентов с тяжелым аортальным стенозом может быть слегка увеличено, что служит рентгенологическим признаком ЛВГ. При существенном увеличении ЛП следует заподозрить сопутствующее поражение МК.

г) Катетеризация сердца и ангиография. Почти у всех пациентов ЭхоКГ дает важную гемодинамическую информацию, необходимую для лечения, поэтому катетеризацию сердца в настоящее время рекомендуют только при сомнительных результатах неинвазивных методов диагностики, когда клинические признаки и данные ЭхоКГ противоречивы и перед коронарной ангиографией, предшествующей хирургическому вмешательству.

Гемодинамическая или эхокардиографическая оценка тяжести аортального стеноза в покое и тест с добутамином целесообразны, когда аортальный стеноз сопровождается низким СВ и сниженной функцией ЛЖ.

д) Компьютерная томография (КТ) при аортальном стенозе. Помимо выявления кальцификации АК, КТ грудной клетки полезна для оценки расширения аорты у пациентов с признаками болезни корня аорты, выявленными с помощью ЭхоКГ или рентгенографии грудной клетки. Определение размеров аорты на нескольких уровнях, включая синусы Valsalva, синотубулярное соединение и восходящую аорту, необходимо для принятия клинического решения или планирования хирургического вмешательства.

е) Кардиальная МРТ при аортальном стенозе. КМРТ полезна в оценке объема, функции и массы ЛЖ, особенно в ситуациях, когда эту информацию трудно получить с помощью ЭхоКГ. Тяжесть аортального стеноза также можно количественно оценить с помощью КМРТ, хотя этот подход не является широко используемым.

Взаимосвязь между давлением в левом желудочке (ЛЖ) и аорте (Ао) и допплеровской кривой скорости при аортальном стенозе (красный цвет).
Разница давлений в ЛЖ и аорте во время систолы соответствует квадрату скорости, умноженному на 4 (уравнение Bernoulli).
Таким образом, максимальная скорость кровотока (Vmax) 4,3 м/сек соответствует максимальной разнице давлений в ЛЖ и в аорте, равной 74 мм рт. ст.,
и среднему градиенту систолического давления 44 мм рт. ст.
Медленно возрастающий с поздним пиком (parvus et tardus) каротидный пульс соответствует контуру волны аортального давления и допплеровской кривой скорости.
Систолический шум грубый, нарастающий/убывающий (тип крещендо-декрещендо) лучше всего слышен в области аорты (у верхнего правого края грудины).
Часто также определяется мягкий высокочастотный диастолический убывающий (тип декрещендо) шум аортальной регургитации (АР).

Как проявляется аортальный стеноз и способы его лечения

Стеноз аортального клапана — это состояние, при котором наблюдается сужение одноименного клапана сердца. Это сужение препятствует полному открытию клапана, что нарушает нормальный процесс кровотока из сердечного желудочка в аорту и далее, в остальную часть тела. Когда прохождение крови через аортальный клапан затруднен, сердце начинает испытывать более тяжелые нагрузки, стараясь прокачать кровь. В конце концов, эта дополнительная работа ограничивает количество крови и выматывает миокард, что приводит к ослаблению сердечной мышцы и сердечной недостаточности со всеми вытекающими последствиями.

Аортальный стеноз, как правило, требует операции по замене клапана. При отсутствии лечения, заболевание приводит к летальному исходу в большинстве случаев.

Некоторые анатомо-физиологические данные сердечной деятельности

Сердце — центр сосудистой системы, состоит из четырех камер.

  • Две верхних половины (левое и правой предсердие) получают кровь.
  • Две нижних (левый и правый желудочки) прокачивают кровь далее по организму.

Возвращаемая кровь к сердцу поступает в правое предсердие. Оттуда она впадает в правый желудочек, который прокачивает кровь в легкие, где она обогащается кислородом. Такой круг кровообращения называют малым, или легочным.

Кровь из легких возвращается к сердцу, но на этот раз с левой стороны к левому предсердию, после — в левый желудочек, который является главным насосом сердца. С каждым ударом сердца кровь из левого желудочка через аортальный клапан попадает в аорту — крупнейший артериальный сосуд всего организма.

В сердце, внутри него и из него кровь течет только в одном направлении, что обеспечивается сердечными клапанами. Эти клапаны открываются и закрываются, чтобы обеспечить физиологически правильный ток крови.

  • Это -трехстворчатый клапан.
  • Клапан легочной артерии.
  • Митральный клапан.
  • Аортальный клапан.

Аортальный клапан (шлюз из сердца в аорту) состоит из трех плотно смыкающихся лепестков — треугольных лоскутов. Эти лепестки соединены с аортой с помощью кольца, названным «кольцевое пространство».

Сердечные клапаны открываются только в одном направления тока крови. Во время сокращения сердечной мышцы створки аортального клапана размыкаются, обеспечивая поступление порции крови из левого желудочка в аорту. Когда вся порция крови пошла через клапан и левый желудочек расслабился, створки закрываются, и тогда кровь, которая только что прошла в аорту, не сможет поступить обратно в левый желудочек.

При дефекте клапана его лепестки не могут полностью разомкнуться либо герметично закрыться. Когда клапан не закрывается плотно, кровь может просачиваться назад. Этот обратный ток через клапан называется регургитацией. Когда клапан сужается, то это состояние называется стенозом. При нем часть порции крови задерживается в полости левого желудочка, создавая завихрения со следующей порцией крови и избыточное давление в желудочке.

Причины развития стеноза аортального клапана

Многие факторы способны вызвать сужение аортального клапана между сердцем и аортой. И есть немало подобных причин для этого.

  • Врожденный порок сердца

Как уже отмечалось, аортальный клапан состоит из трех плотных лепестков. Некоторые дети рождаются с дефектами, обусловленными наличием только одного лепестка (никуспидальная недостаточность) двух (бикуспидальная недостаточность) или четырех (квадрикуспидальная недостаточность) лепестков. Это отклонение не может вызывать каких-либо проблем до совершеннолетия. А за это время клапан продолжает нагружать сердечную мышцу, чтобы в последующем локализовать симптомы заболевания.

Наличие врожденных аномалий аортального клапана нуждается в регулярной оценке врача. Это нужно для того, чтобы наблюдать за признаками патологического развития клапана и связанных с этой симптоматикой аномалий. В большинстве случаев о происхождении сердечного порока неизвестно.

  • Накопление кальция на клапане

С возрастом сердечные клапаны могут накапливать отложения кальция (кальцификация). Кальций является минералом крови. Поскольку кровь постоянно течет через аортальный клапан, отложения кальция могут накапливаться на его лепестках. Эти отложения, которые не связаны никак с приемом препаратов, содержащих кальций, могут никогда не вызвать никаких проблем, но чаще всего приводят к недостаточности клапана.

Тем не менее, у некоторых людей, особенно с врожденной аномалией аортального клапана, отложения кальция приводят к жесткости створок клапана. Это сужает его просвет, что может наблюдаться и в более молодом возрасте. Тем не менее, стеноз аортального клапана, который связан с возрастными изменениями накопления отложений кальция, является наиболее распространенным заболеванием среди мужчин старше 65 лет и женщин старше 75 лет.

  • Ревматизм

Осложнение инфекции, например, при воспалении горла, может привести к формированию рубцовой ткани на аортальном клапане. Рубцовая ткань способна сузить его просвет и привести к аортальному стенозу. Рубцовая ткань также может создать шероховатую поверхность, на которой собираются отложения кальция, способствуя проявлению болезни позже.

Симптомы сужения аортального клапана и особенности течения болезни у детей

У большинства людей с аортальным стенозом симптомы не проявляются, вплоть до выхода заболевания на первый план. Активизации комплекса симптоматики способствует ослабление компенсаторных сил организма в связи с возрастом или слишком высокой нагрузкой на миокард.

  • Дискомфорт в грудной клетке. Болевые ощущения в груди могут ухудшаться с физической деятельностью и распространяться на руки, шею или челюсть.
  • Кашель, возможно с кровью.
  • Проблемы с дыханием, часто в виде одышки.
  • Легкая утомляемость, даже при легкой и умеренной нагрузке.
  • Частые тахикардии и аритмии.
  • Обморок, слабость или головокружение.

У детей симптомы несколько отличаются от взрослых, что в первую очередь связано с хорошей функциональностью компенсаторных систем.

  • Быстрая усталость от перенапряжения, в том числе и мозговой деятельности.
  • Отказ в наборе веса.
  • Плохой аппетит.
  • Серьезные проблемы с дыханием, которые развиваются в течение нескольких дней или недель после рождения (в тяжелых случаях).

Дети с легкой или умеренной степенью аортального стеноза с возрастом начинают все активнее проявлять симптоматику. Часто эта группа пациентов находятся в высокой группе риска сердечной инфекции под названием «бактериальный эндокардит».

Методы диагностики стеноза аорты, медикаментозное и хирургическое лечение

Классическим признаком стеноза аортального клапана является шум в сердце. Именно по этому симптому и начинают подозревать порок сердца у детей, связанный с клапанной недостаточностью. Наличие постороннего звука в работе сердца почти всегда слышно через стетоскоп. Кроме того, врач почти всегда может почувствовать вибрацию или движение при помещении руки в область сердца. Артериальное давление может быть пониженным.

Аортальный стеноз часто подтверждают, а затем исследуют с помощью теста, называемого эхокардиографией. Таких тестов, которые проводят в подобных ситуациях, несколько.

  • ЭКГ
  • Упражнение на стресс-тестирование.
  • Левая катетеризация сердца.
  • МРТ сердца.
  • Чреспищеводная эхокардиография.

Регулярные осмотры у врача — это все, что может понадобиться, если симптомы не являются серьезными. Специалист обязательно должен уточнить состояние со слов пациента, провести исследования на физическую нагрузку и выполнить эхокардиограмму.

Пациентам с аортальным стенозом не показана значительная физическая нагрузка, даже если они не показывают симптомов. Если симптомы имеют место, напряженная деятельность часто должна быть ограничена.

Препараты, используемые для купирования симптомов сердечной недостаточности или неправильных сердечных ритмов, обычно фибрилляции предсердий:

  • диуретики;
  • нитраты;
  • бета-блокаторы.

Высокое кровяное давление также должно учитываться. Если аортальный стеноз является серьезным, лечение должно быть скорректировано индивидуально. Тогда артериальное давление не упадет слишком низко и дополнительно не повысит нагрузку на миокард.

Некоторое время назад, большинству пациентов с проблемами сердечных клапанов прописывали антибиотики перед любыми хирургическими вмешательствами. Это требовалось, чтобы предотвратить инфекцию поврежденного сердца. Тем не менее, антибиотики в настоящее время используют гораздо реже, во избежание возможны осложнений на сердце.

Люди с этим и другими сердечными заболеваниями должны прекратить курить и пройти проверку на высокий уровень холестерина.

Хирургическое лечения часто направлено на корректировку или замену аортального клапана, что в основном касается взрослых или детей, которые показывают активную симптоматику. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть показано и без ярких признаков болезни, но на основе диагностических исследований.

Прогноз заболевания и возможные осложнения

Отсутствие лечения при аортальном стенозе во всех случаях заканчивается сердечной недостаточностью и летальным исходом. В процессе расстройство может быть мягким и не вызывать симптомов. Со временем аортальный клапан может стать более узким, что может привести к более серьезным проблемам сердца.

  • Это — мерцательная аритмия и трепетание предсердий.
  • Сгустки крови в мозгу (инсульт), кишечнике, почках или других органах и тканях.
  • Обмороки.
  • Сердечная недостаточность.
  • Высокое кровяное давление в артериях легких (легочная гипертензия).

Результаты замены аортального клапана часто характеризуются благоприятным прогнозом.

Загрузка.