Классификация сколиоза

Для определения степени тяжести сколиоза, врач должен определить величину искривления в цифровом выражении. В нашей стране наиболее распространен метод измерения сколиозного искривления, разработанный В. Д. Чаклиным, зарубежом — метод американского ортопеда Джона Кобба. Принцип измерения сколиозного искривления у этих двух методов практически одинаковый, разница состоит в том, что по Чаклину, чем больше градусов, тем легче степень тяжести сколиоза, а по Коббу — наоборот. Чтобы измерить S-образное двойное искривление врач должен сделать рентгеновский снимок позвоночника. Затем в верхнем участке искривления с помощью линейки проводятся две горизонтальные линии: одна — под верхним позвонком с которого начинается искривление, а другая под нижним. При проведение двух других линий, перпендекулярных первым, образуется угол, который измеряется в градусах. Точно также определяется нижний участок искривления. [1]

Выделяют 5 основных групп сколиозов, согласно классификации по Кобба (1958), самой распространенной в мире:

I группа – сколиозы миопатического (мышечного) происхождения. В основе этих искривлений позвоночника лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата. К этой же группе могут быть отнесены и рахитические сколиозы, которые возникают в результате дистрофического процесса не только в скелете, но и в нервно-мышечной ткани.
II группа – сколиозы неврогенного происхождения: — на почве полиомиелита; — спастического паралича; — нейрофиброматоза; — сирингомиелии. В эту же группу могут быть включены сколиозы на почве радикулита, болей в пояснице и сколиозы, вызванные дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, ведущие к сдавливанию корешков и вызывающие корешковые синдромы.
III группа – сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относятся все врожденные сколиозы, возникновение которых обусловлено костными нарушениями развития.
IV группа – сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцовые на почве эмпиемы, ожогов, пластических операции на грудной клетки).
V группа – сколиозы идиопатические, происхождение которых и в настоящее время остается еще не изученным.

Рентгенологическая классификация (по В. Д. Чаклину)

1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° — 10°;
2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° — 25°;
3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° — 50°;
4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°.

Рахитический сколиоз

Среди всех боковых деформаций позвоночника группа рахитических сколиозов является частой; по данным М. О. Фридланда, она составляет 50%. Развитие рахитического сколиоза обусловлено изменениями, наступающими в зоне обызвествления апофизов тел позвонков. Возникает остеопороз тел позвонков. Под влиянием нагрузки усиливается физиологическая кривизна грудного отдела позвоночника (кифоз) и поясничный лордоз. Как следствие присущей рахиту мышечной слабости, неправильного ношения ребенка на руках, неправильного сидения наступает угнетение роста тел позвонков на одной стороне, торсия позвонков (скручивание вокуг вертикальной оси), деформация их тел на вершине искривления. Чаще всего возникает искривление позвоночника с выпуклостью влево. Обнаруживается рахитический сколиоз на 2—3-м году жизни ребенка. Диагноз не вызывает сомнения, если имеются признаки рахита. Рентгенологически исключается врожденный сколиоз. У детей более старшего возраста с неполноценным мышечно-связочным аппаратом и вялой мускулатурой, что нередко обусловлено перенесенными инфекциями, при наличии вредных статических моментов развиваются так называемые привычные сколиозы. Они нередко возникают в школьном возрасте и характеризуются нерезкими искривлениями в отличие от рахитических. Статическим моментом, способствующим неравномерной нагрузке на позвоночник на фоне ослабленной мускулатуры, является длительное сидение (например, за партой, пианино). При слабой мускулатуре ребенку трудно удерживать правильную осанку, он облегчает сидение наклоном в одну сторону, а это ведет к неравномерной нагрузке грудных и поясничных позвонков. Так вырабатывается неправильная привычка удерживать тело и развивается сколиоз. Раньше такую деформацию называли «школьным сколиозом», однако этот термин в настоящее время оставлен, так как при обследовании оказалось, что дети уже приходят в школу с боковыми искривлениями позвоночника. Омбредан справедливо высказывал сомнение в том, что школьные занятия являются причиной сколиоза. «Мы скорее думаем, что дети принимают неправильные положения тела потому, что их позвоночник уже искривлен» (1925). Парты, несоразмерные росту ребенка, постоянное ношение портфеля в одной руке, несомненно, играют роль в развитии привычного сколиоза у детей, у которых уже имеется искривление или если они предрасположены к нему из-за слабости мышц. Именно поэтому школьные врачи должны внимательно наблюдать за ростом и развитием таких детей: правильной осанкой их во время занятий и соответствием роста и размера парты. Для предупреждения привычно неправильной позы таких детей следует время от времени пересаживать на другие парты, меняя освещение рабочего места и положение учащегося по отношению к доске, следить за ношением школьного ранца.

Вторая группа — сколиозы неврогенного происхождения: на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии, спастического паралича. В эту же группу могут быть включены сколиозы на почве радикулита, люмбоишиальгии и сколиозы, вызванные дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, нередко ведущие к сдавлению корешков и вызывающие клинически корешковый гетеро- или гомоплегический синдром.

Наиболее вероятные причины и факторы риска возникновения сколиотической болезни

Среди наиболее вероятных причин возникновения болезни принято выделять:

врожденные – подразумевают аномальное развитие патологических процессов, проявляющихся в виде образования дополнительных клиновидных позвонков и пр.;

нервно-мышечные – вызваны слабостью мышц и связок каркаса позвоночника, а также недостаточностью их тонуса, обусловленным хроническими нарушениями ЦНС и пр.;

синдром-связанные – прогрессируют в связи с неправильным формированием структуры тканей при синдромах Марфана или Эллерса-Данло;

идиопатические – диагностируются в результате невозможности постановки причины развития;

вторичные – являются результатом перенесенных травм/операций.

Разработки И. А. Мовшовича позволили выявить факторы, провоцирующие прогресс сколиотической болезни. Среди них:

изменение спиномозговых или костных тканей, приводящих к нарушению нормального развития позвоночного столба;

нарушения обменных процессов и гормонального баланса, создающие условия для прогрессирования патологических процессов;

чрезмерные, нагрузки на позвоночный столб в период его роста.

Как понять степень сколиоза

Для определения стадии деформации следует обращать внимание на внешние признаки и жалобы самого больного.

1 степень

Сколиотическая дуга образует угол до 10°, что почти не отражается на самочувствии. Боль в спине возникает лишь при значительных физических нагрузках и после долгого пребывания в статичной позе.

когда человек стоит, одно его плечо располагается ниже другого;
расстояние от позвоночника до каждой из лопаток разнится;
в наклоне видно, что позвоночный столб отклонен от своей оси влево или вправо в одном или нескольких местах;
осанка сохраняется, но небольшая сутулость уже есть.

2 степень

Угол сколиотической дуги составляет 11–25°. То есть сколиоз 12 градусов – это уже 2 стадия деформации.

выраженная сутулость, в особенности при S-образном искривлении;
наличие межреберного горба с одной стороны спины, заметного в наклоненном положении;
мышечный валик на уровне поясницы, состоящий из спазмированных мышц;
болевой синдром в разных частях спины, который беспокоит сильнее и чаще, чем при 1 степени кривизны;
спина быстро устает даже после незначительных нагрузок.

3 степень

Сколиоз, угол искривления которого 26–40°, имеет 3 степень и характеризуется:

выраженным позвоночным изгибом в форме буквы С, S или Z;
сильной асимметрией всего тела и сутулостью;
деформацией грудной клетки;
значительной разницей высоты положения плеч и лопаток;
интенсивными и почти постоянными болями в спине;
нарушением функции органов дыхания и сердца, что проявляется быстрой усталостью от двигательной активности, одышкой и частыми простудами;
сдавливанием спинного мозга, приводящим к расстройству чувствительности, мышечной слабости в спине и/или конечностях.

4 степень

Угол сколиотической дуги больше 40° – это уже инвалидность и существенное снижение качества жизни. Помимо выраженной асимметрии туловища, искажения формы позвоночника и грудины, отмечается смещение внутренних органов с нарушением их работы.
Спина болит очень сильно, а компрессия спинномозгового канала может вызывать тяжелые осложнения. В числе последних так называемый «синдром конского хвоста», при котором наступает паралич нижних конечностей.

Определение прогрессирования сколиоза

Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Мовшовича (1) Остеопороз нижне-боковых участков тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления позвоночника по сравнению с вогнутой стороной свидетельствует о прогрессировании процесса.

Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Мовшовича (2) Определение на рентгенограмме позвоночника двух ростковых зон в клиновидном позвонке свидетельствует о его активном росте и, следовательно, о прогрессировании сколиоза.

Рентгенологический признак прогрессирования сколиоза Риссера Наличие неоссифицированных апофизарных зон роста гребней подвздошных костей свидетельствует о возможном прогрессировании сколиоза.

Лечение сколиоза

Пациенты со сколиозом должны наблюдаться у опытного врача ортопеда или вертебролога, хорошо знакомого с данной патологией. Возможное быстрое прогрессирование и воздействие искривления на состояние внутренних органов требует адекватного лечения, а также, при необходимости – направления к другим специалистам: пульмонологам, кардиологам и т. д. Лечение сколиоза может быть как консервативным, так и оперативным, в зависимости от причины и выраженности патологии, наличия или отсутствия прогрессирования. В любом случае – важно, чтобы оно было комплексным, постоянным, своевременным.

При сколиозах, обусловленных последствиями травмы, укорочениями конечностей и другими подобными факторами необходимо в первую очередь устранить причину. Например – использовать специальные стельки или ортопедическую обувь для компенсации разницы в длине конечностей. При нейрогенных и миопатических сколиозах консервативная терапия, как правило, малоэффективна. Требуется хирургическое лечение.

Консервативное лечение идиопатических сколиозов включает в себя специальную антисколиозную гимнастику и использование корсетов. При угле искривления до 15 градусов в отсутствие ротации показана специализированная гимнастика. При угле искривления 15-20 градусов с сопутствующей ротацией (у пациентов с незавершенным ростом) к гимнастике добавляют корсетотерапию. Использование корсетов возможно как только в ночное время, так и постоянно – в зависимости от рекомендаций врача. Если рост завершился, корсет не нужен.

При прогрессирующем сколиозе с углом более 20-40 градусов показано стационарное лечение в условиях специализированной вертебрологической клиники. Если рост не завершен, рекомендуется постоянное ношение деротирующего корсета (не менее 16 часов в сутки, оптимально – 23 часа в сутки) в сочетании с интенсивной гимнастикой. После завершения роста корсет, как и в предыдущем случае, не требуется.

При угле более 40-45 градусов, как правило, требуется оперативное лечение. Показания к операции определяются индивидуально и зависят от причины развития сколиоза, возраста пациента, его физического и психологического состояния, вида и локализации деформации, а также эффективности консервативных методов лечения.

Операция при сколиозе представляет собой выпрямление позвоночника до определенного угла с использованием металлических конструкций. При этом подвергшийся оперативному вмешательству отдел позвоночника обездвиживается. Для фиксации позвоночника применяются специальные пластины, стержни, крючки и винты. Для расширения позвонков, придания позвоночнику более правильной формы и улучшения консолидации используются костные трансплантаты в виде вкладышей. Операция по коррекции сколиоза может проводиться трансторакально, дорсально и путем торакофренолюмботомии.

Тест на правильность осанки

Провести тест на осанку очень просто — вы вполне можете проверить правильность осанки вашего ребенка самостоятельно, без помощи врачей. С помощью теста на правильность осанки вы сможете сами определить, есть ли у вашего ребенка какие-то значительные отклонения в развитии спины. Например, искривление позвоночника (сколиоз, кифосколиоз) или начинающаяся сутулость — кифоз. Или их нет вовсе.

1. Предварительный осмотр. Для определения правильности осанки следует в первую очередь осмотреть ровно стоящего испытуемого сзади и сбоку.

При осмотре сзади обратите внимание на лопатки — лопатки должны быть расположены симметрично, на одинаковом расстоянии от позвоночника, и прижаты к туловищу. Симметричными должны быть также ягодичные складки. А еще симметричными должны быть треугольники талии.

Примечание Ланы Палей. Вы, конечно, спросите, что такое «треугольники талии» и как оценить их симметричность. Поясню. Чтобы увидеть и оценить треугольники талии, мы просим испытуемого свободно и расслабленно опустить вниз руки. В результате между опущенными вниз руками и контуром талии образуется пространство треугольной формы — это и есть треугольник талии. Теперь сравниваем размеры полученных треугольников — с правой и с левой стороны тела. Если размеры не совпадают, значит, треугольники талии несимметричны.

Если треугольники талии, лопатки и ягодичные складки расположены несимметрично, это обычно говорит о той или иной степени сколиоза — искривления позвоночника. Впрочем, легкая асимметрия заметна у большинства людей — идеально симметричных людей, как вы знаете, практически не бывает.

Теперь осмотрим испытуемого сбоку. У правильно развитого взрослого человека грудная клетка должна быть слегка приподнята, живот подтянут, ноги выпрямлены, физиологические изгибы позвоночника плавные и умеренно выражены.

При осмотре человека, имеющего плохую осанку, можно легко заметить усиление кифоза грудного отдела позвоночника. Усиление кифоза обычно образуется при сутулости (и при болезни Шейермана — Мау).

Кроме того, вы можете обнаружить усиление поясничного лордоза. Оно часто возникает при болезни Шейермана-Мау или при плоско-вогнутой спине. Еще при боковом осмотре легко заметить исчезновение или уменьшение изгибов, характерное для плоской спины, а так же для болезни Бехтерева и для пожилого возраста.

Примечание Ланы Палей. К старости изгибы позвоночника обычно становятся менее выраженными, уплощаются. Но примерно у 1/3 людей, напротив, происходит увеличение грудного кифоза, позвоночник сильно ссутуливается; может даже образоваться старческий горб. Так обычно происходит при остеопорозе — возрастном снижении плотности костей.

2. Осмотр в наклоне. При осмотре в наклоне мы просим испытуемого наклониться вперед и постараться достать пола руками. В норме гармонично сложенный человек должен, наклонившись, без особого труда коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая при этом ноги в коленях.

Если, наклонившись вперед и не сгибая ноги в коленях, человек не только касается пола пальцами, но легко кладет на пол ладони целиком, это обычно говорит о гипермобильности суставов и позвоночника. Или о том, что человек слишком много времени и внимания уделяет упражнениям на растяжку — что не всегда хорошо.

И напротив, если, наклонившись вперед и не сгибая ноги в коленях, человек не достает до пола кончиками пальцев более 10-15 сантиметров, это говорит о другой крайности — плохой физической форме, хроническом спазме мышц ног и поясницы; возможно даже — о болезни Шейермана (если плохая гибкость сочетается с заметной сутулостью).

Расстояние больше 30-40 сантиметров, если речь идет о человеке моложе 45 лет, требует особого внимания! В комплексе с постоянными болями в спине и заметно сниженной гибкостью позвоночника это может говорить о том, что человек болен болезнью Форестье или болезнью Бехтерева. Или о тяжелой форме болезни Шейермана.

Определив расстояние между полом и кончиками пальцев, осматриваем спину испытуемого, продолжающего стоять в наклоне. При наклоне вперед мы можем легко обнаружить искривление того или иного отдела позвоночника (если оно есть) вправо или влево. Также без труда можно заметить, если одна лопатка выпирает явно сильнее, чем вторая. Все это — признаки сколиоза.

Еще при наклоне вперед можно легко обнаружить перекос таза — когда крыло подвздошной кости с одной стороны расположено выше, чем с другой. Такой перекос говорит либо о значительном укорочении одной ноги, либо, опять-таки, о сколиозе.

3. Завершающий этап — осмотр у стены. На этом этапе мы просим испытуемого встать спиной к стене, свободно опустить руки вниз, и прижать к стене (помимо спины) пятки, ягодицы, и затылок. Стопы при этом должны быть сомкнуты вместе, раздвигать ноги нежелательно.

У правильно сложенного человека выполнение такого теста не вызовет никаких затруднений. Но человеку, привыкшему сутулиться, и особенно человеку, болеющему болезнью Шейермана, будет довольно трудно прижать к стене затылок, не оторвав от стены либо пятки, либо ягодицы. Еще тяжелее ему придется, если в дополнение мы попросим прижать к стене плечи. Для человека сутулого это окажется крайне трудной задачей! И именно тот факт, что человеку трудно прижать к стене плечи и затылок, укажет нам на привычку постоянно сутулиться, или наличие у него чрезмерного кифоза, либо на болезнь Шейермана-Мау.

В самом конце осмотра обратим внимание на то, какое расстояние остается при выполнении этого теста между поясницей испытуемого и стеной. В норме между поясницей и стеной должна с трудом протискиваться ладонь (естественно, прижатая к стене плашмя, а не ребром ладони).

Если же расстояние слишком большое, то есть ладонь проходит очень легко, и еще остается зазор, это говорит о чрезмерном лордозе поясницы — при болезни Шейермана или при плоско-вогнутой спине.