Дисфагия пищевода

Рефлюкс эзофагит — причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Рефлюкс эзофагит — это хроническое заболевание, характеризующиеся патологическим забросом содержимого желудка в пищевод.

По данным многочисленных исследований проводимых в Европе, США, России, распространённость данного заболевания среди взрослого населения составляет 40-60%, причём за последние годы отмечается значительный рост данного показателя.

Хочется отметить, что у нас ещё не осознали в полной мере опасность рефлюкс — эзофагита и за медицинской помощью обращаются, когда уже развиваются осложнения.

Что такое дисфагия

Дисфагия представляет собой затрудненное глотание. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи от глотки до желудка.

Дисфагия пищевода не является самостоятельным заболеванием – это всегда вторичное состояние, вызванное другими патологиями. Затруднение глотания случается у пациентов всех возрастных групп. При отсутствии адекватного лечения качество жизни больного резко снижается, развиваются опасные осложнения вплоть до летального исхода.

Результаты

Случай 1. Больной К., 74 лет. Поступил в научный центр неврологии РАМН с жалобами на невозможность глотать (даже слюну); гнусавый оттенок голоса; похудание. Нарушение глотания возникли после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с образованием ишемического очага в продолговатом мозге (верифицирован при МРТ). За месяц похудел более чем на 10% от массы тела. Объективно: индекс массы тела (ИМТ) = 21,5. Напряжение мимической мускулатуры симметричное, чуть снижено; сила жевательных мышц удовлетворительная. Открывание рта (на 3 см) и движения нижней челюсти умеренно ограничены. Гипестезия лица справа. Асимметрия носогубных складок, хуже показывал зубы справа. Слабость периоральной мускулатуры. Кормление через назогастральный зонд. Часто сплевывал слюну (слюна вязкая, пенистая, белесая).Фонация ограничена, мягкое небо за корнем языка; рефлекс с него отсутствует, глоточный рефлекс снижен. При питье воды первый глоток не вызвал видимых изменений, после второго глотка слабый кашель, «увлажнение» голоса. Голос тихий, периодически «влажный», иногда с носовым оттенком. Движения языка ограничены в стороны, сила умеренно снижена в правой половине. Язык влажный, краевая атрофия слева. Элементы дизартрии. Симптомы орального автоматизма. Сила в мышцах шеи удовлетворительная. Дыханием управлял. Речевой выдох укорочен. Кашлевой толчок умеренно ослаблен. Счет по опроснику EAT-10 = 36. При гибкой носовой эндоскопии (рис. 1) выявлено: гиперемия и отечность слизистых носа, глотки и гортани с участками атрофии слизистой носа, задней стенки глотки, левого грушевидного кармана; неполное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки при функциональных пробах. При глотке из ротоглотки в носоглотку выдавливалась белесая густая слизь. Умеренное сужение полости глотки в переднезаднем размере. Умеренное количество слизи в грушевидных карманах (больше справа) и перед входом в пищевод. Чувствительность слизистой значительно снижена, S > D. Голосовая щель широкая. Между голосовыми складками спереди слизь. Правая половина гортани отстает. Голосовая щель смыкается полностью. При проверке глотания (жидкий болюс и пюре: 2–3 мл) зарегистрировано накопление обоих видов болюса на стенках глотки (больше пюре), в валлекулах, в грушевидных карманах (D > S) и перед входом в пищевод. Часть болюса перетекала через заднеправые отделы в преддверие гортани, а затем в подскладковое пространство без откашливания. Аспирированный болюс откашливался по просьбе. При видеорентгеноскопии акта глотания отмечен остаток болюса на стенках и структурах глотки (D > S); дополнительные глотки с усилием, провоцировавшие нарастание крикофарингеальной дисфункции; аспирация. Альбумин в крови на нижней границе нормы. Больному проводилась функциональная электростимуляция по индивидуальной программе с использованием аппарата VocaSTIM с положительным результатом. После повторной эндоскопии глотания с использованием болюсов, загущенных Ресурс Тикен Ап Клиа, стала возможной безопасная тренировка маленькими болюсами загущенного до консистенции сиропа водного настоя ромашки. Прибавил в весе на 1 кг. У этого больного этиология дисфагии ясна — стволовой инсульт.

Случай 2. Больная А., 60 лет. Поступила в научный центр неврологии РАМН с жалобами на выраженные затруднения при глотании жидкостей. Для того чтобы сделать глоток, вынуждена была значительно сокращать его объем; долго удерживать болюс в преддверии рта, причмокивая губами и выбирая момент; наклонять голову вперед; натуживаться/напрягать шею и только после этого глотать (но только лишь небольшую часть болюса). Часто жидкость «шла не туда», при этом либо закашливалась, либо успевала выплюнуть. Если в таком случае возникал рвотный позыв, то как будто срабатывал «лифт», и жидкий болюс успешно попадал в пищевод. С плотной пищей вышеописанные проблемы возникали редко. Трапеза значительно удлинилась и сопровождалась постоянной отрыжкой воздухом. Дисфагия возникла за 4 года до обращения, была эпизодической и, как правило, после физической нагрузки или эмоционального перенапряжения. Постепенно продолжительность эпизодов нарушенного глотания увеличивалась, а «светлые» промежутки сокращались. Последние 3 месяца перед поступлением затруднения глотания увеличились: удавалось выпивать в течение суток не более полулитра жидкости, а последние дни — только несколько глотков. Испытывала постоянную жажду, очень мало ела из-за сухости во рту. За 3 месяца похудела на 19,4% от массы тела. В течение многих лет занималась садом/огородом: обрабатывала 30 соток для продажи полученного урожая (с ручным поливом). Объективно: ИМТ = 28,1. Сухость слизистой ротовой полости, языка; снижение тургора кожи. Язык густо обложен белым налетом. Изменен стереотип питья: причмокивая, долго удерживала минимальный объем в преддверии рта, пожевывала, наклоняла голову к груди, с усилием глотала: что-то проглатывала, что-то сплевывала. Иногда этот процесс сопровождался рвотными движениями, однократно кашлем. В процессе трапезы огорчалась, нервничала. Во время глотка подвижность подъязычной кости была значительно ограничена. Счет по опроснику EAT-10 = 27. При видеорентгеноскопии акта глотания (рис. 2) зарегистрировано пролонгирование удержания жидкого болюса в преддверии рта; все глотки осуществлялись с напряжением, усилием и наклоном головы к груди; фиксировались дополнительные глотки; замедление инициации глотательного рефлекса на 3–4 секунды; эпизоды сокращения мягкого неба при сохраняющейся неподвижности подъязычной кости/эпизоды неподвижности обеих структур при достижении болюса валлекул или грушевидных карманов; в последнем случае отмечена регургитация болюса в рот; замедление очищения пищевода. На МРТ головного мозга — единичные супратенториальные очаги сосудистого генеза. Использование загустителя Ресурс Тикен Ап Клиа сразу же изменило клиническую ситуацию. Сначала применялись жидкости, загущенные до консистенции крема, затем — они чередовались с консистенцией сиропа, а затем использовалась комбинация сиропоподобной консистенции с незагущенной жидкостью. Восстановился водный баланс. Появилась уверенность и спокойствие во время трапезы. Больной проводилась функциональная электростимуляция по индивидуальной программе с использованием аппарата VocaSTIM. Стал меняться стереотип питья, сократилось время трапезы. При видеорентгеноскопии акта глотания зафиксировано сокращение отсрочки глотательного рефлекса, уменьшение дополнительных глотков и напряжения при глотании, сокращение времени задержки болюса во рту. Прибавила в весе на 6 кг. У этой больной с изолированным нарушением инициации глотательного рефлекса трудно однозначно обозначить причину и уровень «поломки» механизма доставки информации от чувствительных рецепторов рта, глотки и гортани до корковых центров и обратно с реализацией двигательных ответов. Скорее всего, проблема формировалась долго и была обусловлена повреждением рецепторов вследствие ГЭРБ на фоне длительной и не физиологичной физической нагрузки.

Симптомы дисфагии у пожилых

Если пациент обращается к врачу с жалобами на затрудненное проглатывание твердой пищи, дискомфорт, возникающий во время еды, специалист диагностирует 1 (начальную) фазу дисфагии. Без адекватной терапии состояние больного ухудшается, затрудняется проглатывание жидкости, дисфагия прогрессирует во 2 стадию. На 3 стадии теряется возможность проглатывания слюны. 4 стадия характеризуется полным отсутствием глотательного рефлекса и возможности что-либо проглотить.

Из сопутствующих симптомов диагностируют першение в горле, воспалительные процессы в глотке или пищеводе, сухой постоянный кашель без повышения общей температуры тела, осиплость голоса. Может появляется тупая среднеинтенсивная боль.

Диагностика дисфагии

Для постановки точного диагноза необходимо пройти ряд клинических обследований. Методом визуального осмотра и пальпации патологию выявить невозможно. Чтобы определить вид заболевания и степень тяжести, врач собирает полную информацию — когда возникла патология, какие присутствуют симптомы, есть ли какие-либо хронические болезни и прочее. После этого специалист тщательно осматривает пациента, а затем назначается:

• Общий и биохимический анализ крови на выявление воспалительных процессов. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) для детального изучения слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта;
• Анализ кала (копрограмма), позволяющий выявить остатки непереваренных волокон пищи, и определить уровень работы желудочно-кишечного тракта;
• Ларингоскопия — инструментальный осмотр гортани и голосовых связок;
• Обследование проводится всем пациентам, имеющим жалобы на нарушения ЛОР-органов;
• УЗИ (ультразвуковое исследование) — исследование поджелудочной железы, желчевыводящих путей и других органов брюшной полости. Это необходимо для того, чтобы выявить или исключить структурные изменения, приводящие к образованию дисфагии;
• Ирригоскопия — рентгенологическое исследование пищевода с введением специальной контрастной жидкости. Метод диагностики помогает определить степень сужения пищевода;
• МРТ (магнитно-резонансная томография) — исследование головного мозга на наличие патологий, которые могут влиять на развитие дисфагии. Назначается в том случае, если при проведении предыдущих мероприятий не было выявлено механических препятствия прохождения пищи.

Диагностические мероприятия очень важны, так как от точности поставленного диагноза зависит корректность дальнейшего лечения и его эффективность. Чтобы исключить возможность неправильной постановки диагноза и неправильного назначения терапевтических мероприятий, можно обратиться к высококвалифицированным специалистам круглосуточной Юсуповской больницы. Многолетний опыт позволяет с точностью определить вид патологии и устранить её в кротчайшие сроки.

Как диагностируется дисфагия?

«Ключ к диагнозу», получаемый из анамнеза

Если больной в состоянии выпивать жидкость так же легко и быстро, как и обычно (за исключением таких ситуаций, когда плотная пища налипла на слизистую оболочку пищевода), это свидетельствует о стриктурах, если же нет — предположите нарушения двигательной функции пищевода (ахалазия, неврологические случаи). Если же больному трудно делать собственно глотательные движения, следует заподозрить бульбарный паралич. Если дисфагия носит постоянный характер или очень болезненна, нельзя исключить стриктуры, обусловленные злокачественным новообразованием. Если во время приема жидкости из горла больного слышатся булькающие звуки, а на шее появляется выпячивание, то следует думать о наличии «глоточного кармана» (пища из него может регургитировать, забрасываться обратно в верхний отдел глотки).

Патология глотки не представляет трудности для дифференциальной диагностики. В задачи диагностики входит определение природы дисфагии — функциональная или органическая.

Функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим или преходящим возникновением и провоцируется раздражающей пищей, чаще жидкой, холодной, горячей, острой, кислой и др. В то же время не вызывает приступов эзофагоспазма плотная пища. Тяжесть проявлений не изменяется во времени. Время возникновения не зависит от этапа прохождения пищи по пищеводу.

Для дисфагии, вызванной органической патологией, характерно медленное развитие, с постепенным утяжелением. Провоцируется прохождением плотной пищи, затруднение прохождения жидкостей отмечается в далеко зашедших случаях стеноза. Запивание пищи водой приносит облегчение. Рвота отмечается уже в далеко зашедших случаях; Уровень поражения можно определить по времени возникновения, боли за грудиной после проглатывания пищи: в шейном отделе — через 1-1,6 c; в грудном — через 5-6 с; в кардиальном — через 7-8 c. Резкие боли характерны для язвенных эзофагитов, рефлюкс-эзофагитов, дивертикулитов, — инородных телах, редко бывают при раке.

Дисфагия органической природы, даже очень слабо выраженная, должна настораживать в отношении рака, так как он является самым ранним и, пожалуй, единственным из ранних проявлений. В обязательный комплекс исследования должны быть включены ФЭГС и контрастная рентгеноскопия пищевода. В случае выявления органической патологии дополнительные исследования проводят торакальные хирурги или, если в области имеется, специалисты центров хирургии пищевода и средостения.

Обследование больных

Полный клинический анализ крови, определение СОЭ, рентгеноскопия с глотком бария; эндоскопия с биопсией; исследование сократительной способности пищевода (при этом больной должен проглотить катетер со специальным датчиком).

[65], [66], [67], [68], [69]