Раннее лечение ревматоидного АРТРИТА

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – тяжелое, с трудом поддающееся лечению заболевание. Причины развития его установлены не полностью, тем не менее, при проведении правильно назначенного комплексного лечения качество жизни пациента может быть вполне удовлетворительным. Но это при условии неукоснительного выполнения больным всех рекомендаций лечащего врача.

Специалисты клиники «Парамита» в Москве имеют большой опыт в лечении ревматоидного артрита.

Обратите внимание!

• Начало РА может выражаться по-разному: от взрывоподобного воспаления суставов за одну ночь до повторяющихся мигрирующих поражений, длящихся годами и затрудняющих раннюю диагностику
• Признаки, отличающие воспалительный артрит от дегенеративного, включают симметричность вовлеченных в процесс суставов, продолжительность утренней скованности (>30 минут), трудно предсказуемое влияние нагрузки и деформацию сустава (кроме локтей, коленей, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов)
• Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита, но его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр указывает на более активное и тяжелое течение
• Первейшей задачей лекарственной терапии является оптимизация выбора препаратов первого ряда, включающих необходимый НПВП и анальгетик для снятия боли
• Больному можно порекомендовать рациональный отдых, правильную нагрузку, удобную обувь и различные приспособления, необходимые в каждом конкретном случае
• В идеале пациента с подозрением на воспаление суставов нужно как можно раньше отправить к ревматологу для подтверждения диагноза и назначения раннего ударного лечения препаратами второго ряда, такими как сульфасалазин, метотрексат и золото

Все крупные фармацевтические компании ощущают необходимость создания лекарств против артрита. Лекарственных средств, удовлетворяющих и врача, и пациента, явно недостает. С увеличением средней продолжительности жизни ожидается рост заболеваемости, соответственно необходимо появление лекарств, способных контролировать заболевание.

Анализ патологических процессов, развертывающихся при ревматоидных заболеваниях, предоставляет нам множество потенциальных мишеней для лекарственного воздействия.

В общем, больной, пораженный ревматоидным артритом, — это генетически предрасположенный индивидуум, у которого сорваны механизмы самораспознавания и, таким образом, запущен аутоимунный процесс.

В развитии воспалительных заболеваний, таких как РА, принимает участие иммунная система. Процесс воспаления развивается, постепенно приводя к разрушению сустава и стойкой потере хряща. Некоторые основные этапы этого процесса, возможно, одинаковы для РА и дегенеративных заболеваний.

Генетика. Вероятно, в будущем появится возможность заменять предрасположенные гены и снижать риск артрита. Но путь к этому долог.

Иммуномодулирование. Многие современные препараты, модифицирующие заболевание, угнетают иммунную систему, особенно это относится к кортикостероидам и циклоспорину. Поэтому логично их использование на ранних стадиях заболевания. Наибольшее внимание разработчиков новых лекарств привлекает циклоспорин. Многие препараты исследуются на предмет снижения токсичности и, как следствие, необходимости в постоянном наблюдении за больным в процессе лечения. В эту категорию попадают также различные биологические агенты, из которых наиболее известны анти-CD4-препараты. При ревматоидном артрите временный эффект приносит удаление CD4-позитивных Т-клеток. Мишенями могут служить и другие клеточные компоненты. Блокирование любой части каскада воспаления снижает воспалительный процесс, а с ним и проявления РА. Это также может изменять течение заболевания. Эффективность определяется биологической системой, которая не может с легкостью обойти блок.

В этой связи многообещающим является фактор некроза опухолей (TNF), а также ингибирование, вызываемое другими соединениями.

Вовлеченные в процесс клетки посылают сигналы, известные как интерлейкины, другим клеткам, что приводит к развитию воспаления. Идентифицируются все новые посредники, блокирование которых также может быть эффективным при РА.

Рисунок 3. Перспектива применения новых антиартритных препаратов тесно связана с вопросами цены и временных затрат

Мишенью является также механизм, посредством которого клетки мигрируют к месту воспаления. Клетки и стенки сосудов экспрессируют “молекулы адгезии”, которые обозначают место, в котором клетки выходят из циркуляторного русла в ткани.

Ингибирование экспрессии молекул адгезии предполагает не только уменьшение воспаления, но и возможность направленного воздействия на определенные ткани.

Селективное снижение экспрессии молекул адгезии на эндотелии сосудов в суставах может ликвидировать воспаление без системных эффектов.

Повреждение хряща происходит на поздних стадиях РА и дегенеративных заболеваний. Поддержание структуры хряща обеспечивается коллагеновой основой; другие составляющие могут быть заменены, но при условии сохранности основы: потеря коллагенового матрикса приводит к стойкому разрушению хряща. Коллагеназы, разрушающие хрящ, присутствуют в суставах, но, как правило, количество ингибиторов превышает количество коллагеназ. Однако при некоторых заболеваниях это соотношение меняется на обратное, что приводит к повреждению хряща.

Тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMPs) могут блокировать избыточную активность коллагеназ. Подобные препараты могут замедлять прогрессирование и РА, и дегенеративных заболеваний.

Следует иметь в виду, что вмешательство в ферментное равновесие чревато возникновением проблем. Например, в случае с ингибиторами коллагеназ последние, похоже, играют важную роль в удалении внутренней выстилки синовиальных влагалищ сухожилий. Применение некоторых соединений может вызвать осложнение в виде теносиновиита.

С большинством новых препаратов против артрита связаны две проблемы — цена и время, затрачиваемое на лечебные процедуры.

Эти препараты будут дорогостоящими и применяться в дополнение к уже существующим. Ожидается большая экономия средств, но проявится это не сразу, а по мере снижения необходимости хирургического вмешательства и социальной поддержки. Поэтому на начальных этапах необходимо изыскивать новые средства.

Что касается сроков, то в настоящее время к ревматологам выстроились длинные очереди, а клиники, занимающиеся ведением больных, переполнены — и это при том, что большинство больных дегенеративными заболеваниями не нуждаются в наблюдении. И если у нас будут возможности модифицировать течение дегенеративных заболеваний.

Телефон для оказания экстренной психологической помощи

/ / /
• Диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — Хроническое аутоиммуное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита. Данное заболевание относится к одному из самых тяжелых заболеваний человека, в основе которого лежит выраженное иммунное воспаление с пролиферацией синовиальной оболочки суставов, поражением внутренних органов и систем. В нашей стране около 1% людей страдает данным заболеванием.

При отсутствии специального лечения РА склонен к многолетнему персистированию активности воспаления и постепенному разрушению структур суставов и периартикулярных тканей, что в течение первых 5 — ти лет болезни приводит более 40% больных к инвалидности.

Более 20 лет для диагностики РА использовались критерии Американского колледжа ревматологов 1987 года, которые представлены в таблице № 1.

Таб 1. Диагностические критерии ревматоидного артрита 1987 года

(Arnett et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988 Mar;31(3):315-24.)

Критерии	Определение
1	Утренняя скованность	Тугоподвижность суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, длящаяся не менее одного часа после просыпания
2	Артрит трех или большего количества суставов	Припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах, включая межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы
3	Артрит суставов кисти	Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов
4	Симметричный артрит	Билатеральное поражение суставов одной группы
5	Ревматоидные узелки	Подкожные узлы на разгибательной поверхности конечностей или в непосредственной близости от суставов
6	Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови	Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5% здоровых лиц в популяции
7	Рентгенологические изменения	Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов кисти и лучезапястных суставов в прямой проекции
Комментарии: — симптомы, перечисленные в критериях 1, 2, 3, 4 должны присутствовать более 6 недель, — симптомы, перечисленные в критериях 2, 3, 4, 5 должны выявляться при физикальном исследовании — наличие других заболеваний, протекающих с вовлечением суставов, не исключает диагноза ревматоидного артрита — диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии четырех и более критериев

Однако данные критерии в настоящий момент потеряли свою актуальность так, как в превые 6 месяцев заболевания они позволяют установить диагноз ревматоидный артрит у 20-40% населения, что по нынешнем представлениям не подходит для того, что бы своевременно и эффективно начать лечение. По этой причине в 2010 году эти критерии были пересмотрины. (Таб. 2)

Таб. 2. Классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита 2010 года Американского колледжа ревматологов /Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR)

1. Критерия предназначены для классификации (диагностики) первичных пациентов. Также пациенты с эрозивным заболеванием, типичным для ревматоидного артрита (РА) с анамнезом, который удовлетворяет критериям 2010 года, должны быть классифицированы как имеющие ревматоидный артрит. Пациенты с длительным заболеванием, включая тех пациентов, у которых заболевание неактивно (без или на фоне лечения), однако которые в прошлом удовлетворяли критериям 2010, должны быть классифицированы как ревматоидный артрит.
2. Дифференциальный диагноз можит быть затруднен у больных с нетипичной клинической картиной, но включать такие заболевания, как системная красная волчанка, псориатический артрит и подагра. Если есть сомнения при проведении дифференциальной диагностики необходимо получить консультацию у эксперта ревматолога.
3. Хотя пациенты с суммой баллов < 6/10 не классифицируются как РА, их критерии могут быть применены повторно и критерии могут быть набраны кумулятивно за ближайшее время
4. Вовлечение суставов определяется как любой отек или болезненность в суставе при обследовании, что может быть подтверждено инструментальными методами диагностики синовита. Дистальные межфаланговые суставы, первый карпо-метакарпальныйсустав и первое метатарсофалангеальное сочленение исключаются из оценки. Подкатегории распределения суставов в составе критерия классифицируются по локализации и числу пораженных суставов и вносятся в наиболее высокую категорию, основываясь на распространенности артрита
5. «Крупными суставами» называются плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностоп
6. «Мелкими суставами» называют метакарпофалангеальные, проксимальные межфаланговые, второй-пятый метатарсофалангеальные суставы, межфаланговые суставы большого пальца и суставы запястья
7. В этой подкатегории по меньшей мере 1 из пораженных суставов должен быть мелким, другие суставы могут включать любую комбинацию крупных и других мелких суставов, а также суставов, ранее не обозначенных (например височно-нижнечелюстной, акромиально-клавикулярный, стерно-клавикулярный и т. д.)
8. Под отрицательными результатами, представленными в МЕ, понимают результаты которые меньше или равны верхнему пределу нормальных значений (норме) лаборатории или теста; низко-положительными значениями называют значения которые выше нормы, но меньше, чем значение в 3 раза больше нормы; высоко-положительными называют результаты тестов которые больше значений нормы в 3 раза. Там где результат ревматоидного фактора (РФ) предоставляется местной лабораторией в виде качественных значений (положительный или отрицательный), положительный результат должен рассматриваться как низко-положительный РФ. Под сокращением АЦА понимают анти-цитруллиновые антитела.
9. Нормальный/повышенный уровень значений определяется местной лабораторией. СРБ — С-реактивный белок, СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
10. Длительность симптомов оценивается на основании анамнеза больного о длительности признаков и симптомов синовита (например боли, отека, болезненности) суставов, которые клинически вовлечены в момент осмотра, вне получаемой терапии

Новые критерии позволяют начать терапию в период ее максимальной эффективности (первые 3 месяца от начала заболевания) и добиться ремиссии заболевания.

Так же важным условием для эффективной терапии РА является раннее направления пациентов к ревматологу.

Диагностика ревматоидного артрита

Для верификации диагноза проводят:

Общий осмотр и сбор анамнеза. Оценивается подвижность, болезненность или отечность суставов, состояние кожи, прощупываются лимфатические узлы, печень и селезенка. Уточняются у пациента данные о возможных травмах, стрессах и перенесенных инфекциях.

Назначают ряд лабораторных исследований:

• Общий анализ крови (оценивают количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ).
• Общий анализ мочи.
• Анализ мочи по Ничипоренко (по показаниям).
• Биохимический анализ крови (оценивают показатели АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, общего белка, холестерина, билирубина, глюкозы, С-реактивного белка).
• Определение в сыворотке крови ревматоидного фактора.
• Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
• Коагулограмма.
• ИФА или ПЦР диагностика инфекций (гепатиты, ВИЧ, хламидии, гонорея, трихомонады, вирус Эпштейна–Барр).

Проводят инструментальные исследования:

• Рентгенография кистей и стоп, костей таза и других суставов по показаниям.
• УЗИ суставов и пункция сустава с последующей оценкой суставной жидкости.
• Артроскопия (осмотр полости сустава с помощью специального прибора) с биопсией и последующим морфологическим исследованием ткани.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• ЭХО-КГ и ЭКГ.
• УЗИ органов брюшной полости и почек.
• ФГДС.
• КТ и МРТ.

В случае необходимости проводятся консультации других узких специалистов (офтальмолога, травматолога-ортопеда).

Разновидности

Выделяют несколько видов ревматоидного артрита:

Серопозитивный ревматоидный артрит. Характеризуется присутствием в кровеносной системе ревматоидного фактора. Организмом вещество воспринимается, как антиген.

Серонегативный ревматоидный артрит. Отличается отсутствием ревматоидного фактора. Характеризуется неяркой симптоматикой. Болезнь развивается медленнее, в сравнении с серопозитивной формой, прогноз благоприятнее.

Ювенальный ревматоидный артрит. Диагностируется в возрасте до 16 лет. Характеризуется поражением сердечной, почечной, дыхательной системы. Остальные симптомы аналогичные. Болезнь отличается агрессивных характером, быстро развивается на крупные суставные ткани.

Системный ревматоидный артрит. Отличается наличием внесуставной симптоматики. Характеризуется поражением почечной и сердечной системы. Встречается реже остальных.

Преимущества лабораторий АО «СЗЦДМ»

В лабораторных терминалах Северо-западного центра доказательной медицины можно сдать анализы позволяющие диагностировать ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания. Среди преимущества АО «СЗЦДМ»:

Новое современное оборудование,

Квалифицированный и доброжелательный персонал,

Быстрая готовность результатов и удобные способы их получения.

Лаборатории находятся в Пскове, Великом Новгороде, Калининграде, Санкт-Петербурге и других городах Ленинградской области. Вы можете сдать анализы в любой из них без привязки к проживанию и регистрации.