
Ночной энурез у детей
Ребенок не может гармонично воспринимать мир, если страдает от недержания мочи. Эта патология, ее причины и особенности лечения, стоят на особом счету в современной педиатрии. Международная классификация болезней определяет энурез неорганической природы, как стойкое непроизвольное дневное и (или) ночное мочеиспускание, не соответствующее психологическому возрасту детей. Наибольшее значение эта проблема приобретает, когда ребенку исполняется 5 лет.
Характерный признак первичного энуреза – у ребенка нет и не было контроля над процессом мочеиспускания. Если малыш стабильно контролировал опорожнение мочевого пузыря не менее полугода подряд, а затем утратил эту способность, энурез считается вторичным (приобретенным или рецидивирующим). На развитие вторичного энуреза оказывают существенное влияние урологические или неврологические факторы.
В возрастной категории от 4 до 15 лет, по данным медицинской статистики, энурез эпизодически или постоянно наблюдается у 20-30% детей. Примерно в 8-10% случаев дневное недержание мочи сохраняется в подростковом и взрослом возрасте. Это обстоятельство ухудшает качество жизни, требует длительного лечения, приводит к развитию психопатологий. Энурез приобретает огромное социальное значение, так как в 60% семей родители считают это серьезной проблемой, примерно треть наказывают детей за недержание мочи. В большинстве случаев очень трудно или невозможно выявить причину появления патологии. Считается, что ночной энурез имеет полиэтиологическую природу, то есть в его развитии принимают участие несколько факторов.
Органические причины недержания мочи у детей должны быть исключены у педиатра или невролога
Энурез может иметь органическую природу, то есть может быть связан с болезнью внутренних органов.
Каждого ребенка с энурезом рекомендуется показать педиатру или неврологу. Почки должны быть здоровы, в мочевом пузыре не должно быть воспаления. Если ребенок физически здоров, тогда можно переходить к работе с психологическими причинами.
Причины
Простой энурез у детей чаще всего связан с наследственной отягощенностью. Если у детей, чьи родители не страдали недержанием мочи, риск энуреза составляет 15%, то у ребенка, чьи родители (один или оба) страдали в детстве энурезом, эта вероятность составляет 44% и 77% соответственно. Такая форма недержания развивается без сопутствующих неврологических или урологических заболеваний.
Энурез у детей может сопровождать клинику различных заболеваний нервной, эндокринной и мочевыводящей системы, нарушений психики и др.:
- Невротическая форма энуреза развивается как реакция на острые или тяжелые психотравмирующие обстоятельства.
- Эндокринопатический энурез возникает на фоне сопутствующих эндокринных заболеваний – сахарного диабета, ожирения и др.;
- Эпилептическая форма отмечается при эпилепсии у детей.
- Развитие неврозоподобного энуреза у детей связано с органическим поражением ЦНС вследствие токсикозов беременности, гемолитической болезни плода, внутриутробной гипоксии, родовых травм, инфекций (менингита, энцефалита, гриппа и др.), интоксикаций, ЧМТ.
Факторы риска
Энурез часто встречается у детей, имеющих в анамнезе:
- инфекции мочевыводящих путей (циститы);
- врожденные пороки урогенитальной области (эписпадию, гипоспадию, эктопию мочевого пузыря или устьев мочеточников);
- обструкцию мочевыводящих путей (стриктуры уретры или мочеточника, гидронефроз);
- нейрогенный мочевой пузырь;
- гельминтозы;
- аномалии развития позвоночника и спинного мозга;
- в клинике психиатрических болезней энурез может сопутствовать течению олигофрении и шизофрении.
Патогенез энуреза
Функцией сознательного контроля физиологических отправлений наделена кора больших полушарий головного мозга. В норме оттуда направляется сигнал к сфинктеру мочевого пузыря, который позволяет мышцам расслабиться и опорожнить орган.
Однако сначала выполняется процесс наполнения мочевого пузыря с возбуждением рецепторов его стенок. Когда мочевой пузырь заполняется хотя бы на четверть, от его рецепторов посылается сигнал к головному мозгу. При этом человек станет испытывать позывы к мочеиспусканию. Но даже в случае переполненности мочевого пузыря контроль сфинктера остаётся на сознательном уровне.
Физиология
Отечественные и зарубежные исследователи соглашаются с мнением о том, что основой патогенеза недержания мочи является задержка формирования рефлекторного контроля за мочеиспусканием [1] [3] [5] [6] [8] [13] [14] . Нефролог Т. В. Отпущенникова указывает, что при нормальном развитии ребёнка такой контроль может быть сформирован к 3-4 годам, когда мочевой пузырь малыша увеличивается в объёме, а количество мочеиспусканий в сутки сокращается до 7-9 раз. Это позволяет детям осознанно начинать или сдерживать процесс мочеиспускания, придерживаться необходимых гигиенических правил, а также пробуждаться при наполнении мочевого пузыря [12] .
В случае задержки функционального созревания центральной нервной системы ребёнка к определённому возрасту не формируются необходимые функции и замедляется процесс развития осознанного контроля мочеиспускания. Это приводит к развитию энуреза. Кроме того, давно доказано, что зачастую с энурезом у детей сопряжены различные варианты задержки развития — проблемы с контролем дефекации, задержка моторного и/или речевого развития. Эти процессы взаимосвязаны, поэтому не могут развиваться отдельно друг от друга или с различной скоростью. Спонтанное исчезновение проявлений недержания мочи у детей может говорить об окончательной и успешной сформированности контроля над процессом мочеиспускания. Такое может произойти в возрасте от 5 до 8-9 лет.
Патогенез энуреза у женщин обычно связан с мышцами тазового дна. В случае их ослабления может возникнуть не только энурез, но и опущение или даже выпадение органов малого таза. Ослабление мышц может быть вызвано частыми родами, неоднократными поднятиями тяжестей, перенапряжением мышц, а также операциями на органах малого таза.
У остальных взрослых механизм развития энуреза может быть связан с приобретённой дисфункцией нервных окончаний. Такие изменения наблюдаются, например, при диабете и рассеянном склерозе.
Какие анализы нужно сдать при энурезе?
Детям необходимо сдать общий анализ мочи и БАК-посев мочи. Но, как правило, эти показатели недостаточно информативны, поэтому зачастую требуются УЗИ мочевого пузыря, оценка активности акта мочеиспускания (динамическое исследование).
Подходов к лечению энуреза большое множество. В качестве небольшого экскурса-отступления — учебник по педиатрии 1897 года, в котором было написано:
— если у ребёнка не открывается головка полового члена ребёнка, нужно сделать обрезание
— нельзя наказывать ребёнка за недержание мочи
— необходимо удалить аденоиды
Как же аденоиды связаны с энурезом? Аденоиды затрудняют дыхание во время сна, и соответственно нарушают его качество. В последнее время возникает всё больше теорий и исследований, указывающих на прямую зависимость наличия аденоидов и энуреза. Конечно, не у всех детей есть такая проблема, и необходимо сначала проконсультироваться с ЛОРом, но тот факт, что для лечения энуреза необходимо нормализовать качество сна ребёнка, очень важен.
Есть определённый алгоритм лечения детей от энуреза.
Уротерапия – совокупность методов когнитивного воздействия не только на ребёнка, но и на семью в целом. Врач рассказывает семье, что за заболевание – энурез. О возможных причинах, проявлениях и самое главное о том, что в этом никто не виноват.
В частности, врач даёт родителям рекомендации:
— как правильно приучить ребёнка к горшку, чтобы рефлекс был сформирован максимально быстро и максимально устойчиво.
— по режиму дня: все активности должны проходить в первой половине дня, после 8 ребёнок должен успокоиться, и лечь спать не в возбуждённом состоянии.
— поясняет, что родителям необходимо контролировать стул ребёнка: любое расстройство кишечника может привести к усугублению проблем с энурезом.
— при энурезе не следует на ночь напиваться водой, особенно газированными напитками.
Родителям важно понимать, какой психологический дискомфорт испытывает их ребёнок при энурезе, будучи в школьном возрасте. Задача родителей – не усугублять данную ситуацию, а наоборот, всячески поддерживать ребёнка в этот период.
Например, нет ничего постыдного в том, чтобы ребёнок 7 лет ложился спать в подгузнике во время лечения энуреза: израильские учёные доказали, что при этом нормализуется психоэмоциональное состояние ребёнка, он лучше спит, зная, что не проснётся мокрым. Это, несомненно, способствует выздоровлению.
Есть статистика, которая показывает, что 15% детей самоизлечились за год таким образом!
Существует также БОС-терапия (биологически обратная связь) – комплекс мероприятий с помощью специального оборудования, которое позволяет детям контролировать сокращения мочевого пузыря и не выпускать мочу. К сожалению, в Томске пока нет такого оборудования.
На сегодняшний день существует 2 направления лечения от энуреза: аларм-терапия и фармакотерапия.
Аларм-терапия – это лечение по методу «будильника», направленное на детей, у которых глубокий сон. Под простыню ребёнка или в нижнее бельё устанавливается датчик, который реагирует на первые капли мочи. Датчик начинает издавать звуковые сигналы, ребёнок просыпается и акт мочеиспускания прерывается.
Конечно, это лечебная манипуляция, в которой участвует вся семья – ведь не только ребёнок просыпается. Поэтому семья должна быть готова к данной ситуации. Но эта методика очень эффективна – 55%-87% выздоровления в 3 первых месяца лечения. Со временем у ребёнка вырабатывается рефлекс, позволяющий самостоятельно контролировать мочеиспускание.
Фармакотерапия – лечение с помощью медикаментов. Врач назначает препараты, которые успокаивают сокращение мочевого пузыря. Но так как процент детей, страдающих гиперактивностью мочевого пузыря очень мал, чаще всего фармакотерапия идёт только как дополнение к основному лечению.
Когда речь шла о причинах энуреза, упоминался гормон вазопрессин. Он имеет пик концентрации в ночное время. У детей же, больных энурезом, этого не происходит, и потому ночью мочи выделяется больше, чем днём.
Отсюда ещё один способ лечения энуреза: ввести вазопрессин (в таблетках) ребёнку перед сном и искусственно сформировать пик гормона, тем самым уменьшая количество мочи. Наряду с аларм-терапией, это самый эффективный метод лечения.
Эффективность лечения оценивается врачом за 2-3 месяца, и, если не помогает одна терапия, назначается другая. При грамотно выстроенном лечении, за полгода можно уйти от 6 мокрых ночей к одной. За год ребёнок полностью выздоравливает.
Обязательно обратитесь к врачу с проблемой энуреза, не откладывайте лечение! Ваше терпение плюс наш профессионализм сделают ребёнка и всю семью счастливой и здоровой.
Посещение детского уролога раз в год для профилактики поможет избежать развития или появления того или иного заболевания мочеполовой системы ребёнка.
Что делать, если у вашего ребёнка выявлен энурез?
- Если ночной энурез сохраняется у ребенка старше 5 лет более 1-2 раз в месяц — необходима консультация невролога, а при необходимости, проведение полисомнографии и урологического обследования.
- Не волноваться и не огорчаться. Ночной энурез не является опасным расстройством здоровья и почти у всех детей с возрастом проходит самостоятельно.
- Никакой и ничьей вины в происходящих ночных событиях нет! Постарайтесь понять это сами и убедить в этом ребенка. Внушите ребенку ощущение вашего полнейшего понимания, вашей безоговорочной помощи и содействия.
- Исключите любые действия и внешние проявления своих чувств по этому поводу (огорчение, обида, раздражение, наказание…)
- Объективно оцените психологическое положение в семье и душевное состояние окружающих ребенка людей. Подумайте, как следует: может быть, ваш ребенок испытывает недостаток внимания и душевного тепла. А может, наоборот, вы «давите» на него и «заваливаете» громадой ненужных и чрезмерных требований. Возможно, нужна помощь психолога.
- Постарайтесь доказать ребенку, что эти ночные «недоразумения» со временем обязательно пропадут без следа, но в наших силах значительно ускорить процесс такого исчезновения.
- Прежде всего помните, что ваше психологическое состояние очень быстро передается малышу. Зачастую стабилизации эмоционального состояния родителей оказывается достаточно, чтобы детские проблемы исчезли.
- Нельзя ругать, наказывать, унижать ребенка — это не только не решит проблему, а еще больше усугубит чувство тревоги и вины у малыша.
- При резко возникшем энурезе необходимо устранить травмирующую ситуацию, сохранять в семье максимальное спокойствие, оказывать максимальную поддержку и принятие ребенку.
- При разговоре с ребенком на тему энуреза нужно соблюдать особое чувство такта, быть внимательным к проблемам малыша, дать ему чувство защищенности и психологического комфорта.
- Нельзя обсуждать с посторонними болезнь ребенка в его присутствии. Это может еще больше заострить переживания ребенка из-за того, что он «не такой, как все».
- С одной стороны, нужно воспитывать у малыша чувство ответственности за свое состояние, а с другой — внушать ему веру в собственные силы, контроль и успех лечения.
- Необходимо строго и неукоснительно соблюдать четкий режим дня.
- Важно ограничить раздражающие и возбуждающие психику воздействия в течение дня и, особенно, перед сном (телевизор, компьютер, шумные игры, скандалы, гости) — ребенок не должен испытывать сильных волнений и эмоций. К ночи ребенок должен успокаиваться и готовиться ко сну.
- Нужно ограничить или исключить (это решает специалист) количество потребляемой жидкости обычно за 3-4 часа до ночного сна.
- Инициируйте собственным примером поход ребенка в туалет перед сном. Заставлять ребенка мочится не стоит!
- Постель ребенка должна быть достаточно жесткой. Хорошо иметь анатомический матрац. Постель должна быть согретой, чтобы избежать переохлаждения ребёнка.
- Малыша можно в ночи переворачивать.
- Одежду и мокрое белье, которое намочил ребенок, сразу же меняйте. Лучше, если сам малыш примет в этом активное участие.
- Уделяйте малышу больше времени: полезны прогулки на свежем воздухе, занятия спортом , совместное чтение книг, рисование (пальчиковыми красками, карандашами, гуашью и пр.). Когда у ребенка задействованы кисти и пальцы рук, у него снижается эмоциональное напряжение.
- Существуют эффективные специальные устройства, которые будят ребенка при появлении первых капелек мочи. Постепенно у ребенка формируется условный рефлекс, и он начинает пробуждаться в момент подачи тревоги (как правило, через 1-2 месяца), и в конечном итоге (примерно, через 3-4 месяца) начинает самостоятельно просыпаться, когда нужно сходить в туалет.
- С помощью психолога дают хороший эффект поведенческие методы лечения. Ведение календаря и поощрение «сухой кровати» различными вознаграждениями.
- После консультации специалиста возможно использование специальных упражнений, тренирующих сознательный контроль мочеиспускания.
- В отдельных особых случаях невролог назначает медикаментозную терапию.
- В случае неврологической природы энуреза показано лечение невроза, психотерапия и аутотренинг, родителям рекомендуется принудительно поднимать ребенка на горшок.
- В комплекс лечения включают физиотерапию — ультразвук, микротоки или тепловые процедуры на область мочевого пузыря, лечебную физкультуру, массажи.
Перспективным методом терапии энуреза на сегодня является иглорефлексотерапия и остеопатия. Они мягко и плавно восстанавливают взаимодействие между корковыми и спинальными структурами нервной системы, восстанавливая контроль за процессом мочеиспускания.