Билиарный панкреатит

Билиарные панкреатиты у детей

В статье представлены результаты обследования и лечения билиарного панкреатита у детей. Всем детям с повторными приступами болей в животе, сопровождающихся рвотой, необходимо определение амилазы крови и мочи. Рецидивирующий панкреатит требует исключения а

Biliary pancreatitis in children N. V. Davidenko, M. I. Dubrovskaya, V. B. Lyalikova, T. V. Zubova, A. S. Botkina, A. I. Gurevich, R. I. Dzhavatkhanova, E. A. Titova

The article presents the results of the examination and treatment of biliary pancreatitis in children. All children with repeated bouts of abdominal pain, accompanied by vomiting, need to determine the amylase of blood and urine. Recurrent pancreatitis requires the elimination of abnormal development of the ductal system of the liver and pancreas. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance cholangiopancreatography are shown. All children with abnormal development of the ductal system of the liver and pancreas, calculous cholecystitis need surgical treatment.

Согласно современным представлениям, острый панкреатит — воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, возникающий вследствие цитолиза, вызванного интрапанкреатической активацией протеолитических ферментов. Для острого панкреатита характерны боли в верхней половине живота, рвота и повышение уровня панкреатических ферментов в крови и моче с полным разрешением клинических и гистологических изменений после прекращения действия этиологического фактора [1].

Рекомендации по диагностическим критериям панкреатита у детей до 18 лет были разработаны Международной группой по изучению панкреатита у детей (International Study Group of Paediatric Pancreatitis: In search of a cuRE, INSPPIRE) в 2012 г. и модифицированы комитетом по изучению поджелудочной железы Североамериканского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN Pancreas Committee) в 2017 г. [2, 3]. Согласно этим рекомендациям, диагноз «острый панкреатит» может быть выставлен при наличии двух из трех следующих критериев: наличие клинических симптомов — абдоминалгии, тошноты, рвоты, иррадиации в спину; 3-кратное и более повышение уровня амилазы и/или липазы поджелудочной железы в сыворотке крови; изменения при ультразвуковом исследовании. Острый рецидивирующий панкреатит необходимо заподозрить при наличии не менее двух приступов, при которых длительность межприступного периода с отсутствием абдоминалгий и полной нормализацией показателей ферментов сыворотки крови составляет не менее 1 мес.

Частота встречаемости острого панкреатита у детей оценивается как 3,6–13,2 на 100 000 в год [4, 5]. Среди детей с хирургическими заболеваниями острый панкреатит встречается в 0,4–1% и представлен в основном редко встречающимися в детском возрасте деструктивными формами [1].

Острые и хронические панкреатиты встречаются у 5–25% детей с заболеваниями пищеварительного тракта [6, 7], среди которых ведущее место отводится заболеваниям желчевыводящих путей. По данным Г. В. Римарчук, панкреатит, связанный с поражением желчевыводящих путей, как правило, развивается на фоне: аномалий формы и положения желчного пузыря, кист и сужения дистального отдела холедоха и панкреатического протока, стеноза сфинктера Одди (52%), хронического холецистита (42%), реже — желчнокаменной болезни или как последствие холецистэктомии (6%) [8].

По нашему мнению, в общей педиатрической практике распространенность острого панкреатита достаточно сложно оценить объективно, поскольку детям с острыми болями в животе и рвотой редко определяют ферменты поджелудочной железы в крови и моче.

Механизм развития

Вовлечение в воспаление поджелудочной железы при болезнях печени, желчного пузыря и протоков возможно несколькими способами. Инфекция переходит на паренхиму железы по лимфатическим сосудам, панкреатит протекает по типу паренхиматозного, но захватывает протоки. Механическое препятствие в виде камня в общем желчном ходе создает повышенное давление, способствует застою секрета в главном протоке железы и ее отеку.

Нарушается работа фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, через который выходят вместе секрет поджелудочной железы и желчь. Создаются условия для заброса желчи в панкреатический проток с последующим воспалением. В данном случае имеет значение активный гепатит.

Патология печени вызывает переход в желчь значительного количества перекисных соединений и свободных радикалов. Они являются сильными поражающими факторами при попадании в ткань поджелудочной железы.

Образование билиарного сладжа (осадка) — возникает при холециститах и холангитах из-за нарушения физических и химических свойств желчи. Часть компонентов выпадает в осадок в виде солей, микрокамней. Двигаясь они травмируют слизистую, усиливают воспаление и отечность фатерова сосочка, закупоривают выход.

В результате желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку, а перебрасывается в проток поджелудочной железы, где и так повышено давление из-за застоя. Следствием является активация ферментов панкреатического сока, разрушение защитного барьера, открытие ворот для инфекционных агентов.

Основные органы, связанные с поджелудочной железой анатомически и функционально

Причины

Еще более тридцати лет назад ведущие специалисты-гастроэнтерологи указывали, что заболевания желчевыводящих путей являются причиной развития панкреатита более чем у 60% больных. Билиарный панкреатит может возникать при следующих заболеваниях: ЖКБ, аномалии строения желчных и панкреатических протоков, дискинезия желчного пузыря, ДЖВП, хронический холецистит, цирроз печени, патология фатерова соска (воспаление, спазм, стриктура, закупорка камнем). Спровоцировать обострение хронического панкреатита может прием продуктов или медикаментов, обладающим желчегонным действием, резкое похудание.

Существует несколько механизмов развития билиарного панкреатита. Первый реализуется посредством распространения инфекции с ЖВП на поджелудочную железу по лимфатическим путям. Второй возникает при наличии камней в общем желчном протоке, приводящих к развитию гипертензии в протоках панкреас с последующим отеком поджелудочной железы.

Третий механизм заключается в забрасывании желчи в панкреатические протоки при патологии фатерова сосочка (места открытия общего протока печени и панкреас в двенадцатиперстную кишку). В результате происходит повреждение самих протоков и ткани поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс. Последний будет усугубляться при воспалительных заболеваниях печени, поскольку при них в забрасываемой в панкреас желчи содержится огромное количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые значительно повреждают панкреас.

Исследования в области современной гастроэнтерологии открыли еще один механизм воспалительного процесса при билиарном панкреатите – формирование билиарного сладжа. При холецистите и последующей дисфункции желчного пузыря нарушается физико-химическое состояние желчи, некоторые ее компоненты выпадают в осадок с формированием микрокамней – это и есть билиарный сладж. При продвижении по ЖВП этот осадок травмирует слизистую, вызывая сужение протоков и фатерова сосочка. Стеноз последнего приводит к нарушению выделения желчи в 12-ти перстную кишку и ее забросу в панкреатические протоки, а также к застою секрета в протоках панкреас.

В следствие застоя, активация содержащихся в секрете панкреатических ферментов происходит не в полости кишечника, а в протоках. Повреждается защитный барьер панкреас, и инфекция легко проникает в ткань железы. Крупные камни желчного пузыря могут вызывать закупорку общего желчного протока или сфинктера Одди, что тоже приведет к рефлюксу желчи в протоки поджелудочной железы.

Обследование панкреатита

Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.

Осмотр врача

Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:

  • симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
  • чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
  • симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
  • болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
  • симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
  • гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
  • геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
  • симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
  • симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.

Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.

Внимание! Признаком хронического панкреатита может быть выраженная потеря веса. Она развивается вследствие нарушения процесса переваривания пищи на фоне снижения секреторной функции железы и дефицита ферментов. Сопровождается повышенной сухостью кожи, анемией, головокружением.

Диагностические процедуры

Лабораторные методы диагностики:

  • общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
  • биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
  • анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
  • беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
  • анализ кала на паразитов проводят по необходимости.

Инструментальный набор методик:

  • УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
  • гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
  • зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
  • КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
  • лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.

Симптомы

Основным признаком билиарного панкреатита является болевой синдром. Локализация боли может происходить в левом или правом подреберье. Приступы напоминают кратковременные спазмы или имеют регулярный характер. Провоцирующим фактором для болевого синдрома является употребление определенных категорий продуктов питания (например, соленые, острые, жирные или жареные блюда).

Другие симптомы БП могут отличаться в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пищеварительной системы.

Основные симптомы:

Фактором риска развития билиарной формы заболевания является переедание.

  • Фактором риска развития билиарной формы заболевания является переедание. желтушность кожных покровов и склер; в сочетании с приступами боли с локализацией в органах пищеварения; (стул жидкий, в каловых массах могут присутствовать частицы непереваренной пищи);
  • тяжесть в желудке (с регулярными болевыми ощущениями);
  • отсутствие аппетита (неизбежным последствием симптома является снижение массы тела);
  • регулярные приступы тошноты и неукротимой рвоты;
  • депрессивные расстройства;
  • повышение температуры тела;
  • болевые ощущения в суставах;
  • общая слабость организма и чрезмерная утомляемость.

Отличительными особенностями БП являются ощущение горечи во рту (или горькая отрыжка) и регулярные запоры. На фоне регулярных затруднений в процессе опорожнения кишечника у пациента может развиваться кишечная непроходимость. Болевые приступы при билиарнозависимом панкреатите более длительные по сравнению с другими формами данного заболевания.

Боль чаще локализуется в правом подреберье (а не в левом) и может переходить в правую руку, поясницу или правую лопатку.

У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?

Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.

Достоверно судить о панкреатите при УЗИ, строго говоря, можно только обнаружив явные осложнения заболевания — сужения и расширения протока, кальцинаты, кисты.

Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.

ГБУЗ СК «ГП № 4» г. Ставрополя
Adblock
detector